2018—2019年江蘇省沭陽縣二級以上綜合醫(yī)院肺結(jié)核報告及轉(zhuǎn)診質(zhì)量分析

仲崇霞 王華山

肺結(jié)核是我國乙類法定傳染病，各醫(yī)療單位一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須報告。目前，全球結(jié)核病發(fā)病呈下降趨勢，但負擔仍然沉重，普遍存在肺結(jié)核漏報現(xiàn)象，一直是世界衛(wèi)生組織(WHO)和各國廣泛關注的問題[1]。江蘇省沭陽縣共轄3個街道和37個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的45家醫(yī)療機構(gòu)，自2003年本縣醫(yī)療機構(gòu)改制，綜合醫(yī)院全部轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院，在經(jīng)濟效益和發(fā)展要求的競爭壓力下，全縣醫(yī)療單位的醫(yī)療重點明顯偏移，肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診工作常被忽視，盡管縣疾病預防控制中心(簡稱“縣CDC”)每季度進行1次結(jié)核病督查，但各醫(yī)療機構(gòu)仍存在一定程度的漏報、漏轉(zhuǎn)、瞞報現(xiàn)象，其漏報率和轉(zhuǎn)診率分別在30%～40%和50%～60%以下(來自于縣衛(wèi)生工作會議報告)。2015年，本縣根據(jù)國家要求實行“三位一體”結(jié)核病綜合防治服務模式，但由于本縣特殊的醫(yī)療環(huán)境，該模式自實施以來一直難以規(guī)范實施，漏報、漏轉(zhuǎn)現(xiàn)象仍未明顯改善。為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法(2013年修正)》及結(jié)核病報告、轉(zhuǎn)診制度，本縣于2017年開始加大對綜合醫(yī)院的督查力度，制定獎罰措施，對按時報告的單位及個人給予獎勵，對漏報、漏轉(zhuǎn)單位予以通報及處罰，并增加培訓頻率，使結(jié)核病控制工作明顯好轉(zhuǎn)，如當年綜合醫(yī)院肺結(jié)核的漏報率為8.21%、轉(zhuǎn)診率為81.6%(來自于縣衛(wèi)生工作會議報告)。為進一步了解督查措施的效果，縣CDC分別于2018年和2019年年末對本縣綜合醫(yī)院結(jié)核病報告及轉(zhuǎn)診情況進行督查與考核，為完善本縣結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)工作措施提供具體依據(jù)。

資料和方法

1.人員組成：為確保數(shù)據(jù)準確、標準一致，由沭陽縣衛(wèi)生健康局統(tǒng)一抽調(diào)縣CDC結(jié)防科、結(jié)核病定點醫(yī)院放射科、感染性疾病科、衛(wèi)生監(jiān)督所等單位骨干人員組成專家督查組。

2.縣資料來源：收集2018和2019年本縣45家醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病相關科室(包括結(jié)核病門診、感染科、放射科、檢驗科、病案室等)的登記資料，發(fā)現(xiàn)37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位登記的疑似肺結(jié)核患者僅占全縣登記總例數(shù)的5%左右；為方便統(tǒng)計，本研究僅分析研究占總例數(shù)95%的城區(qū)8家二級以上綜合醫(yī)院[即沭陽縣人民醫(yī)院(為沭陽縣衛(wèi)生健康局指定的本縣唯一的結(jié)核病定點醫(yī)院，其轉(zhuǎn)診為內(nèi)部轉(zhuǎn)診)、沭陽縣中醫(yī)院、沭陽縣仁慈醫(yī)院、沭陽縣中心醫(yī)院、沭陽縣協(xié)和醫(yī)院、沭陽縣南關醫(yī)院、沭陽縣中山醫(yī)院、沭陽縣同濟醫(yī)院]的結(jié)核病報告、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位情況。登記資料包括：(1)感染科或內(nèi)科門診的肺結(jié)核/疑似患者登記報告及轉(zhuǎn)診登記本。(2)放射科的肺結(jié)核/疑似患者登記本；胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查結(jié)果采取抽查方式，每家單位抽取20例，少于20例的全部檢查。(3)檢驗科的實驗室檢查登記本。(4)備查各醫(yī)院住院病案系統(tǒng)。(5)各醫(yī)院留存的轉(zhuǎn)診單存根。

3.研究方法：建立現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)庫。通過《中國疾病預防控制中心傳染病報告信息管理系統(tǒng)》、該綜合醫(yī)院“肺結(jié)核/疑似患者追蹤情況登記本”和報告的傳染病報告卡，核實患者是否登記，是否報告；將該單位留存的“結(jié)核病/疑似患者轉(zhuǎn)診/推薦單(簡稱“轉(zhuǎn)診單”)”底單與結(jié)核病定點醫(yī)院收到的轉(zhuǎn)診單進行核對，核實其轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位情況。2018、2019年沭陽縣治療管理的肺結(jié)核患者例數(shù)來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中沭陽縣子系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2018年共登記管理肺結(jié)核患者為497例，2019年為467例。

4.執(zhí)行指標及標準：結(jié)核病報告率、漏報率、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率等均參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2](簡稱《指南》)判定，其中，報告率=(報告例數(shù)/登記例數(shù))×100%；漏報率=(登記例數(shù)-報告例數(shù))/登記例數(shù)×100%=(1-報告率)×100%；轉(zhuǎn)診率=(醫(yī)院轉(zhuǎn)診單存根數(shù)/登記例數(shù))×100%；轉(zhuǎn)診到位率=(定點醫(yī)院收到的轉(zhuǎn)診單數(shù)/登記例數(shù))×100%。病原學陽性肺結(jié)核患者以實驗室檢測報告為準(包括痰涂片陽性、分子生物學檢測陽性及痰培養(yǎng)陽性)；病原學陰性肺結(jié)核患者依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3]標準執(zhí)行。確診率：指剔除重卡后的活動性肺結(jié)核患者占剔除重卡后患者例數(shù)的比例。肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻率[4]：指醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡報告的肺結(jié)核患者中，最終到達結(jié)核病防治機構(gòu)并被確診的肺結(jié)核患者占醫(yī)療機構(gòu)登記的全部肺結(jié)核患者的比例。

5.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.報告情況：2019年沭陽縣8家綜合醫(yī)院共登記疑似肺結(jié)核患者報告例數(shù)較2018年有所降低，但報告率高于2018年，漏報率低于2018年(χ2=15.156，P<0.001)。見表1。

2.轉(zhuǎn)診率及轉(zhuǎn)診到位率：2019年的轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率均高于2018年，見表2。

3.肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻率：2018年和2019年沭陽縣綜合醫(yī)院登記報告的788例和753例疑似肺結(jié)核患者剔除重卡后分別為484例和420例，最終診斷為活動性肺結(jié)核患者為289例和265例，確診率分別為59.71%和63.10%，差異無統(tǒng)計學意義；貢獻率分別為58.15%(289/497)和56.75%(265/467)，見表3。

討 論

結(jié)核病是我國重要的公共衛(wèi)生和社會問題。積極發(fā)現(xiàn)及有效管理患者是結(jié)核病防控工作的首要環(huán)節(jié)[5]。有研究表明，綜合醫(yī)院已成為最早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的主要醫(yī)療機構(gòu)[6]；《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[7]也顯示，在有可疑癥狀的結(jié)核病患者中，89.88%的首診單位為非結(jié)核病防治機構(gòu)，故認為加強對綜合醫(yī)院疑似肺結(jié)核報告及轉(zhuǎn)診情況的管理，充分利用網(wǎng)絡直報信息平臺，加強結(jié)防機構(gòu)與其他各醫(yī)療機構(gòu)的交流與合作，已成為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的關鍵，是提高患者發(fā)現(xiàn)率的有效方法。

表1 沭陽縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年報告疑似肺結(jié)核的情況

表2 沭陽縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年對疑似肺結(jié)核的轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診到位情況

表3 沭陽縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年報告肺結(jié)核患者到位后的確診率比較

自2015年國家將結(jié)防工作納入基本公共衛(wèi)生服務均等化項目以來，本縣加大了肺結(jié)核防治相關工作的督查力度，每季度由縣CDC督查1次，每6個月由縣衛(wèi)生健康局統(tǒng)一考核1次。對督查中發(fā)現(xiàn)的問題及時通報并限期整改，嚴格落實考核及獎懲制度，定期對相關專業(yè)人員進行業(yè)務培訓，使得結(jié)防工作流程逐步規(guī)范，取得了明顯的工作成效。2018年和2019年，本縣通過加強培訓、增加督查頻率及加大處罰力度，及時獎勵按時報告的單位及個人等措施，使得總體報告率由92.38%提高到96.79%，達到了2017年《國務院關于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》[8]中提出的“實現(xiàn)法定傳染病報告率達95%以上”的目標。

督查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本縣8家綜合醫(yī)院報告率差異較大，由于沭陽縣人民醫(yī)院是最大的綜合醫(yī)院，其感染科也是定點的結(jié)核病防治機構(gòu)，患者集中就診于該院，其疑似肺結(jié)核患者就診例數(shù)占總數(shù)的71.86%(613/853)，沭陽縣中醫(yī)院的報告率也較高，二者報告例數(shù)達本縣的87.06%；提示縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院對提高本縣肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)尤其重要，是本縣結(jié)防工作的重點關注單位；而其他6家綜合醫(yī)院報告率都不高，以沭陽縣南關醫(yī)院、沭陽縣中山醫(yī)院、沭陽縣同濟醫(yī)院為著，登記及報告例數(shù)均在10例以下，這對于人口近200萬的大縣是極不正常的現(xiàn)象，應關注其報告的真實性。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沭陽縣中心醫(yī)院、沭陽縣南關醫(yī)院等門診沒有按《指南》要求進行結(jié)核病疑似患者登記，提示多家醫(yī)院可能采取“不登記不報告”的方式逃避“漏報、漏轉(zhuǎn)”核查。這些漏登、漏報的患者沒有進行規(guī)范化的治療管理，且流動性較大，很容易造成不規(guī)范治療和管理、中斷治療，繼而產(chǎn)生耐藥或治療失敗[9]，這一后果比漏報本身更為嚴重；方勇和肖和平[10]指出，缺乏管理的治療不足以保障結(jié)核病患者規(guī)范用藥和全程用藥，是導致治療失敗和產(chǎn)生耐藥的主要原因之一。提示應該建立結(jié)核病患者歸口管理制度，規(guī)范綜合醫(yī)院或私人診所對結(jié)核病患者的診斷、報告和轉(zhuǎn)診能力。

2018年本縣的漏報率為7.62%，雖然低于本縣2017年之前的漏報率(30%～40%)和2017年的8.21%，也低于張文等[1]報告民營醫(yī)院的漏報率(35.76%)，但考慮到本縣轄區(qū)較小，易于開展及實施防控管理工作，故針對歷年來的漏報原因(醫(yī)生工作忙，無暇顧及；個別醫(yī)生工作責任心不強；結(jié)核病管理醫(yī)務人員流動性大，變動頻繁，新接手人員業(yè)務不熟而漏報、漏轉(zhuǎn)，或因經(jīng)濟利益而忽視報告)[11]，沭陽縣衛(wèi)生健康局、沭陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一規(guī)定，自2019年起，除加大督查及考核力度外，非結(jié)核病定點醫(yī)院感染科收治肺結(jié)核患者(包括所有傳染病)的費用將不予報銷，使得2019年的漏報率明顯降低(3.21%)，說明醫(yī)療報銷政策的干預對結(jié)防管理工作能夠起到立竿見影的效果。

2019年本縣肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率(90.23%)已明顯高于2017年前(50%～60%)、2017年(81.6%)和2018年(82.88%)，但除了縣人民醫(yī)院外，其他綜合醫(yī)院均較低，這與其他地區(qū)結(jié)核病?？崎T診收治的患者占比基本一致[12]。轉(zhuǎn)診率較低的原因除與前述漏報原因相似外，另有不開具轉(zhuǎn)診單、存在口頭轉(zhuǎn)診現(xiàn)象[13]；如常有出院后的肺結(jié)核患者以出院小結(jié)或胸片檢查等資料來領取免費抗結(jié)核藥品，而無轉(zhuǎn)診單。再者，轉(zhuǎn)診到位率較低則可能與綜合醫(yī)院不轉(zhuǎn)診患者、首診醫(yī)生不告知國家免費政策、登記患者地址或電話號碼不詳?shù)纫蛩赜嘘P。

本調(diào)查結(jié)果還顯示，登記患者的重報現(xiàn)象較明顯，不僅造成醫(yī)療資源浪費，也增加了疾病的傳播概率?？赡芘c患者對結(jié)核病定點醫(yī)院的診治能力不信任[14]而重復到其他醫(yī)院就診有關；也可能與沭陽縣人民醫(yī)院為三級醫(yī)院，其自費項目檢查費用高、診療過程繁瑣，且地處偏僻、就診耗時耗力，導致患者初步診斷后選擇在其他醫(yī)院進行診治有關。同時也間接說明醫(yī)務人員可能對傳染病上報系統(tǒng)操作不熟悉，不能識別該患者是否已報告而重復上報，或?qū)Y(jié)核病的專業(yè)性、傳染性、免費政策、歸口管理等方面的健康教育工作不到位，導致患者重復就診。

王衛(wèi)華[15]曾指出，“醫(yī)防合作”是否有效的源頭主要在于當?shù)匦l(wèi)生行政部門的態(tài)度和推行措施。針對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，筆者認為可通過以下措施進行糾正：首先，加大各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督協(xié)調(diào)力度；制定合理的方案并嚴格執(zhí)行，將會收到事半功倍的效果，尤其是經(jīng)費的支持；定期對督查結(jié)果進行通報并及時兌現(xiàn)獎懲目標；規(guī)范非結(jié)防機構(gòu)醫(yī)務人員的轉(zhuǎn)診程序并建立考核監(jiān)督制度，實行首診負責制。其次，在結(jié)核病診療過程中，采取程序化強制報卡、預警提醒或電子報卡(如果不報將無法進行下一步操作)以明顯降低漏報率，如沭陽縣人民醫(yī)院在實行電子報卡后漏報率明顯降低。再者，可以采取限制處方權，規(guī)定僅結(jié)核病定點醫(yī)院相關醫(yī)生具有結(jié)核病相關藥品的處方權，可能也會極大地提高轉(zhuǎn)診率。另外，結(jié)防機構(gòu)要提高醫(yī)務人員自身的專業(yè)知識水平，增強綜合醫(yī)院醫(yī)師對結(jié)核病的認知水平及診斷能力，加大患者關注內(nèi)容健康促進工作廣泛宣傳的力度，如免費政策、治療效果及規(guī)范治療的重要性。

綜上，加大對綜合醫(yī)院的管理力度，提高疑似肺結(jié)核患者的報告質(zhì)量及轉(zhuǎn)診率，對肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)早治療將起到重要作用。地方政府應加大配套經(jīng)費的投入，對定點醫(yī)院肺結(jié)核患者實行單病種報銷政策，也會對結(jié)核病的控制起到極大的推動作用。