腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腹股溝疝的應(yīng)用效果探討

安軍剛 楊登

【摘要】 目的 探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療腹股溝疝中的應(yīng)用效果。方法 200例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象， 運(yùn)用電腦隨機(jī)抽簽的方式分為對(duì)照組和研究組， 每組100例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)， 研究組則運(yùn)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間以及治療后并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 對(duì)照組患者的術(shù)中出血量為（12.22±1.06）ml， 手術(shù)耗時(shí)為（43.25±12.46）min，?住院時(shí)間為（6.11±2.17）d;研究組患者的術(shù)中出血量為（10.75±0.87）ml， 手術(shù)耗時(shí)為（23.11±7.21）min， 住院時(shí)間為（4.69±1.88）d;研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 手術(shù)耗時(shí)和住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率8.0%和復(fù)發(fā)率2.0%均低于對(duì)照組的20.0%、15.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.980、10.865， P=0.014、0.001<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療腹股溝疝中具有較高的安全性， 臨床治療效果好， 可縮短患者的住院時(shí)間， 并發(fā)癥少， 減少手術(shù)創(chuàng)傷， 但是治療費(fèi)用較高， 患者可以根據(jù)自己的家庭情況選擇。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù);傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù);腹股溝疝;手術(shù)時(shí)間

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.034

腹股溝疝是臨床外科常見(jiàn)急癥， 男性較為多見(jiàn)。腹股溝疝在臨床上分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝， 在臨床上常表現(xiàn)為滑動(dòng)性斜疝、嵌頓性疝、狹窄性疝和可復(fù)性疝。其中嵌頓性疝多為斜疝， 表現(xiàn)為腹腔臟器進(jìn)入疝囊后無(wú)法正常復(fù)位， 導(dǎo)致血液循環(huán)障礙和各種并發(fā)癥。發(fā)病表現(xiàn)為疝塊增大， 具有突發(fā)性， 并伴有劇烈疼痛[1]。若治療不及時(shí)會(huì)造成絞窄性腸梗阻和腸壞死等癥狀。腹股溝疝一般采用傳統(tǒng)無(wú)張力性疝修補(bǔ)術(shù)， 但存在易感染、安全性低， 痛感強(qiáng)烈等缺點(diǎn)。近些年來(lái)， 隨著微創(chuàng)手術(shù)在外科手術(shù)上的廣泛應(yīng)用， 在治療腹股溝疝方面也有呼聲。本研究以2018年8月～2019年8月本院收治的200例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象， 探討腹腔鏡和常規(guī)手術(shù)在治療腹股溝疝中的應(yīng)用效果， 為臨床腹股溝疝治療方案提供客觀數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年8月～2019年8月收治的200例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象， 采用電腦隨機(jī)抽簽的方式分為對(duì)照組和研究組， 每組100例。對(duì)照組中男53例， 女47例;年齡26～57歲， 平均年齡（31.5±1.5）歲。觀察組中男56例， 女44例;年齡24～57歲， 平均年齡（33.5±2.5）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。參與研究的患者和家屬知情同意。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究組 運(yùn)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。患者呈仰臥位行氣管插管， 在經(jīng)全身麻醉后檢查微創(chuàng)手術(shù)所需要用到的微創(chuàng)設(shè)備， 預(yù)留導(dǎo)尿管， 患者取頭低腳高位。為建立CO2氣腹在臍上緣留長(zhǎng)約1 cm的切口， 放置10 mm套管。將氣腹內(nèi)壓力設(shè)置為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?注意觀察和判斷患者雙側(cè)腹溝股溝屬于雙側(cè)疝或是單側(cè)疝， 并根據(jù)病情采取不同的治療措施。在與臍水平的腹直肌兩側(cè)需放置一個(gè)5 mm套管， 單側(cè)疝患者與雙側(cè)疝患者不同， 單側(cè)疝患者操作孔位置選擇在健側(cè)的腹直肌外側(cè)位于臍下5 cm處作操作孔， 切口則要選擇在血管較少的患側(cè)腹直肌外側(cè)， 通過(guò)切口將腹腔鏡等器械放置在操作孔內(nèi)。通過(guò)腹腔鏡較為清晰的手術(shù)視野觀察患者究竟為腹股溝斜疝還是直疝。

在手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者腹腔內(nèi)小腸、卵巢， 子宮等容易嵌頓的組織是否有嵌頓的現(xiàn)象， 運(yùn)用手術(shù)復(fù)位或無(wú)損傷鉗來(lái)進(jìn)行復(fù)位疝內(nèi)容物。若手術(shù)操作困難可適當(dāng)切開(kāi)內(nèi)環(huán)口， 檢查是否有腸壞死現(xiàn)象的發(fā)生， 從疝環(huán)邊緣腹膜缺損的上方2 cm處切開(kāi)腹膜， 充分暴露患者的手術(shù)部位， 觀察患者病癥表現(xiàn)判斷疝囊的大小。若疝囊形狀較小， 對(duì)疝囊游離可采用鈍性分離和銳性分離的手術(shù)方法并且將患者的疝囊拿起， 在拿起疝囊的過(guò)程中不要接觸患者的輸精管， 輸精管血管， 生殖血管和生殖神經(jīng)， 這些管道管壁脆弱盡可能避免接觸。若患者為斜疝且疝囊的體積較大， 對(duì)疝囊近端以及精索進(jìn)行游離， 疝囊的遠(yuǎn)端則采取止血的方法， 清除疝囊遠(yuǎn)端。若患者是直疝， 那么具體的操作方法就是將患者的疝囊與腹橫筋膜進(jìn)行分離， 仔細(xì)區(qū)分腹橫筋膜和疝囊壁不要認(rèn)錯(cuò)。和斜疝的手術(shù)措施一樣， 直疝患者也需要游離疝囊， 對(duì)于腹橫筋膜前間隙要進(jìn)行修補(bǔ)， 需要用到的用物為補(bǔ)片， 補(bǔ)片是由操作孔放入手術(shù)部位， 先將補(bǔ)片平鋪在腹膜的前間隙， 注意補(bǔ)片的位置也是有規(guī)定的， 不可隨意放置。腹腔內(nèi)壓要從12 mm Hg降為8～9 mm Hg。腹腔壓力減小對(duì)于縫合補(bǔ)片而言可以降低阻力， 提高補(bǔ)片的效率和質(zhì)量。在補(bǔ)片結(jié)束以后要對(duì)患者的腹腔進(jìn)行徹底的止血， 降低腹壓縫合腹腔手術(shù)結(jié)束。

1. 2. 2 對(duì)照組? ?行傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)?；颊呷∑脚P位， 然后進(jìn)行全身麻醉， 手術(shù)切口選擇在患者的腹股溝韌帶位置。這個(gè)切口深度需要達(dá)到皮下組織并按照外環(huán)口來(lái)到達(dá)腹外斜肌腱膜并剪開(kāi)它， 在剪開(kāi)腹外斜肌腱膜時(shí)要注意避開(kāi)人體復(fù)雜的神經(jīng)組織減少手術(shù)對(duì)人體的傷害。再然后切開(kāi)患者的提睪肌， 對(duì)其內(nèi)的精索和疝囊進(jìn)行游離處理?；颊呷麴弈殷w積較大就需要游離疝囊近端， 疝囊遠(yuǎn)端止血。最后利用補(bǔ)片來(lái)修補(bǔ)腹膜前間隙， 放置補(bǔ)片的位置和研究組的補(bǔ)片放置位置一致。再用網(wǎng)片鋪在患者的精索后方， 將網(wǎng)片的四周縫合在周?chē)恍┍容^固定不易滑脫的組織上， 腹外斜肌腱膜也需要進(jìn)行縫合， 最后在對(duì)患者的腹腔進(jìn)行徹底止血的前提下關(guān)閉腹腔， 手術(shù)結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間以及治療后并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)以及住院時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組患者的術(shù)中出血量為（12.22±1.06）ml， 手術(shù)耗時(shí)為（43.25±12.46）min， 住院時(shí)間為（6.11±2.17）d;研究組患者的術(shù)中出血量為（10.75±0.87）ml， 手術(shù)耗時(shí)為（23.11±7.21）min， 住院時(shí)間為（4.69±1.88）d;研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 手術(shù)耗時(shí)和住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況對(duì)比 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥20例（20.0%）， 復(fù)發(fā)15例（15.0%）;研究組發(fā)生并發(fā)癥8例（8.0%）， 復(fù)發(fā)2例（2.0%）;研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.980、10.865， P=0.014、0.001<0.05）。

3 討論

腹股溝區(qū)位于下腹壁和大腿的交界處， 從形狀上看就是一個(gè)三角區(qū)。腹股溝疝是由于腹腔內(nèi)臟器向外凸出造成的。當(dāng)腹股溝區(qū)出現(xiàn)間隙， 腹腔內(nèi)臟器就會(huì)利用腹股溝區(qū)的間隙向外凸出， 最后形成腹股溝疝。腹股溝斜疝和腹股溝直疝區(qū)別就在于腹股溝疝和腹壁下動(dòng)脈之間的關(guān)系， 腹股溝斜疝和直疝相比， 腹股溝斜疝的致病率比腹股溝直疝的致病率要高， 直疝常見(jiàn)的發(fā)病人群集中在老年人群， 腹股溝疝常見(jiàn)的治療方法就是通過(guò)修補(bǔ)肌恥骨孔使腹股溝區(qū)的缺損部修補(bǔ)完整。治療方式有腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)， 兩種方式均能較為有效的修補(bǔ)肌恥骨孔， 但腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的安全性更高， 感染性較小， 復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生幾率均較低。

傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因分析如下。①進(jìn)行傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)， 若沒(méi)有充分分離腹膜前間隙會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片無(wú)法充分展開(kāi)， 若過(guò)度擴(kuò)大腹膜前間隙， 易造成補(bǔ)片覆蓋面積不夠的情況， 引起患者的術(shù)后復(fù)發(fā)。所以傳統(tǒng)無(wú)張力上修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率較高。②進(jìn)行傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)， 需要用到網(wǎng)片， 網(wǎng)片縫合的不嚴(yán)密， 易造成卷片移位或卷曲的情況， 疝囊會(huì)從空隙中露出， 引起復(fù)發(fā)癥的產(chǎn)生。③傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)， 會(huì)對(duì)患者的腹外斜肌腱膜進(jìn)行切開(kāi)和縫合， 在這個(gè)過(guò)程中會(huì)對(duì)髂腹和髂腹股溝的神經(jīng)造成影響。在游離疝囊和擴(kuò)大腹膜前間隙中稍有不慎就會(huì)破壞生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)， 在固定補(bǔ)片時(shí)易損傷補(bǔ)片周?chē)纳窠?jīng)， 神經(jīng)破壞易導(dǎo)致患者在術(shù)后產(chǎn)生慢性疼痛。④在進(jìn)行傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的過(guò)程中， 若沒(méi)有對(duì)疝囊遠(yuǎn)端進(jìn)行徹底止血， 則在術(shù)后患者容易引發(fā)血腫。還有， 操作者游離腹膜前間隙放置補(bǔ)片時(shí)， 操作者無(wú)法在直視下完成這一操作， 容易對(duì)患者的血管進(jìn)行損傷， 導(dǎo)致血腫。⑤在傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)束后， 若未能及時(shí)在患者的切口部位壓上沙袋， 并將陰囊墊高， 易造成陰囊積液[2]。⑥傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)， 在手術(shù)過(guò)程中會(huì)大面積暴露患者的腹腔， 容易造成患者的腹腔感染。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)， 對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快[3]。在運(yùn)用腹膜腔微創(chuàng)手術(shù)時(shí)， 手術(shù)視野清晰， 操作者可根據(jù)自身需要調(diào)整， 使游離疝囊放置補(bǔ)片的操作更加精準(zhǔn)， 從而大大降低患者的病發(fā)率和復(fù)發(fā)率[4]。但同樣也因?yàn)楦骨荤R微創(chuàng)手術(shù)的精密度較高， 在分離恥骨后間隙和腹股溝區(qū)后間隙， 游離疝囊時(shí)都要注意， 以免對(duì)患者造成手術(shù)副作用[5， 6]。

綜上所述， 采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腹股溝疝在術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及復(fù)發(fā)率上都要優(yōu)于傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

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[收稿日期：2020-04-23]