神經(jīng)血管減壓術(shù)治療偏頭痛的臨床研究

周慶明 潘海鵬 金永健 郝亞光

【摘要】 目的 探討神經(jīng)血管減壓術(shù)治療偏頭痛的臨床效果。方法 181例偏頭痛患者， 隨機(jī)分為觀察組（89例）和對(duì)照組（92例）。兩組患者均行神經(jīng)血管減壓術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)前行頭顱磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRA）檢查， 排查有無顱內(nèi)器質(zhì)性病變及腦血管病;心臟超聲檢查及發(fā)泡觀察排查有無卵圓孔未閉;術(shù)前采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分;術(shù)后6個(gè)月隨訪并行VAS疼痛評(píng)分。觀察組在對(duì)照組相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上， 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行頭痛影響測(cè)定-6（HIT-6）測(cè)定;偏頭痛殘疾程度評(píng)估問卷（MIDAS）評(píng)估;請(qǐng)心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評(píng)估心理狀態(tài)， 排除心理疾患;出院前再次行VAS疼痛評(píng)分;術(shù)后1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪， 并行VAS疼痛評(píng)分。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組總有效率為88.76% （79/89）， 高于對(duì)照組的76.09%（70/92）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)血管減壓術(shù)能夠有效治療偏頭痛， 但手術(shù)的選擇一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 術(shù)后加強(qiáng)隨訪并關(guān)注患者的心理狀態(tài)， 進(jìn)行積極有效的溝通， 能夠明顯提升治愈率， 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)血管減壓術(shù);偏頭痛;心理因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.011

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of neurovascular decompression for migraine. Methods? ?A total of 181 cases of migraine patients were randomly divided into observation group （89 cases） and control group （92 cases）. Both groups were treated with neurovascular decompression. The control group underwent head magnetic resonance imaging （MRI） and magnetic resonance angiography （MRA） before operation to check for intracranial organic diseases and cerebrovascular diseases， echocardiography and foam observation were performed to check for patent foramen ovale， and visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain before operation and 6 months after operation. On the basis of the control group， the observation group underwent headache impact test-6 （HIT-6） before operation and migraine disability assessment scale （MIDAS） evaluation， and psychosomatic physicians were invited to evaluate their mental status and exclude psychology illness; VAS pain score was performed again before discharge; follow-up was performed 1， 3， and 6 months after operation， and VAS pain score was also performed. The therapeutic effect of the two groups was compared. Results? ?The total effective rate of the observation group was 88.76% （79/89）， which was higher than that of the control group 76.09% （70/92）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Neurovascular decompression is effective in treating migraine， but the indications must be strictly controlled. Enhancing follow-up and paying attention to the patient's psychological state after the operation along with active and effective communication can significantly increase the cure rate and improve the prognosis.

【Key words】 Neurovascular decompression; Migraine; Psychological factor

偏頭痛是一種反復(fù)出現(xiàn)輕度或重度頭痛的慢性疾病， 通常伴有各種自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。相關(guān)癥狀可能包括惡心、嘔吐、恐光（對(duì)光線更加敏感）、恐聲（對(duì)聲音更加敏感）， 且肢體活動(dòng)會(huì)加重疼痛的感覺。偏頭痛的病因被認(rèn)為是環(huán)境因素和遺傳因素的綜合作用所致， 準(zhǔn)確致病原理目前尚不得知。偏頭痛患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降， 無論是疾病本身對(duì)患者的干擾， 還是對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及家庭成員都存在不同程度的影響[1， 2]。目前， 偏頭痛的治療主要分為藥物保守治療、物理療法和手術(shù)治療。本文選取2018年1月～2019年9月本院181例偏頭痛患者作為研究對(duì)象， 探討神經(jīng)血管減壓術(shù)治療偏頭痛的臨床效果， 以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年9月收治的181例偏頭痛患者， 隨機(jī)分為觀察組（89例）和對(duì)照組（92例）。對(duì)照組男36例， 女56例;年齡19～62歲，?平均年齡（32.23±14.28）歲;病程5～36年， 平均病程（12.58±10.89）年。觀察組男30例， 女59例;年齡21～63歲， 平均年齡（31.78±13.36）歲;病程6～35年， 平均病程（13.12±9.28）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照《頭痛疾病國際分類》 （第2版） [3]：①至少有5 次發(fā)作， 且符合下列②～④項(xiàng)的條件;②頭痛發(fā)作持續(xù)4～72 h（未治療或未成功治療）;③頭痛至少具備下列特征中的2 項(xiàng)：單側(cè)定位， 搏動(dòng)性， 中重度疼痛程度， 日常體力活動(dòng)會(huì)使頭痛加劇或因頭痛而無法進(jìn)行日常體力活動(dòng)（如走路或爬樓梯）;④頭痛期間至少具備下列特征中的1項(xiàng)：惡心及（或）嘔吐， 畏光和畏聲;⑤并非因另一疾病所致。

1. 3 手術(shù)適應(yīng)證 偏頭痛發(fā)作病史>5年， 保守治療無效;每個(gè)月發(fā)生>2 次的偏頭痛;使用各種藥物治療無效或使用藥物后副反應(yīng)較大;對(duì)利多卡因局部封閉有效： 頭痛減少>50% 或消失;嚴(yán)重影響生活質(zhì)量， 積極要求手術(shù)者。

1. 4 方法

1. 4. 1 對(duì)照組 除完善常規(guī)檢查外， 術(shù)前行頭顱MRI及MRA檢查， 排查有無顱內(nèi)器質(zhì)性病變及腦血管病;心臟超聲檢查及發(fā)泡觀察排查有無卵圓孔未閉;術(shù)前采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分;術(shù)后6個(gè)月隨訪并行VAS疼痛評(píng)分。

1. 4. 2 觀察組 在對(duì)照組相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上， 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行HIT-6測(cè)定;偏頭痛殘疾程度評(píng)估問卷（The Migraine Disability Assessment questionnaire， MIDAS）評(píng)估;請(qǐng)心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評(píng)估心理狀態(tài)， 排除心理疾患;出院前再次行VAS疼痛評(píng)分;術(shù)后1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行隨訪， 并行VAS疼痛評(píng)分。

1. 4. 3 手術(shù)方法 兩組患者均行神經(jīng)血管減壓術(shù)治療。根據(jù)疼痛部位及術(shù)前封閉試驗(yàn)確定手術(shù)部位。局部麻醉， 切開皮膚， 顯微鏡下操作分離皮下， 找到相應(yīng)的周圍神經(jīng)（常見的為眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)）及伴行的動(dòng)脈和異常血管袢， 將神經(jīng)和血管充分松解、游離， 用可吸收醫(yī)用膜包裹神經(jīng)， 必要時(shí)切斷或燒灼責(zé)任血管， 松解肌肉或筋膜對(duì)血管神經(jīng)的卡壓， 發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)、瘢痕粘連等同時(shí)予以切除。若術(shù)中見神經(jīng)顏色異常， 考慮神經(jīng)變性， 可行神經(jīng)撕脫手術(shù)， 皮內(nèi)縫合。

1. 4. 4 隨訪內(nèi)容及方式 采用門診復(fù)診及電話隨訪。隨訪內(nèi)容：術(shù)后疼痛改善情況（VAS評(píng)分）;排除感冒、緊張生氣、勞累等因素誘發(fā)的頭疼;疼痛性質(zhì)、范圍、程度及頻率等;疼痛是否影響工作及生活;是否需要服用鎮(zhèn)痛藥等。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月并行VAS評(píng)分， 判定治療效果。判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：偏頭痛癥狀及伴發(fā)癥狀完全消失， 不需服用任何鎮(zhèn)痛藥;顯效：疼痛癥狀明顯緩解， 不需服用鎮(zhèn)痛藥， VAS評(píng)分較術(shù)前下降>75%， 對(duì)工作、生活無影響;好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀減輕， 偶而服藥鎮(zhèn)痛， VAS 評(píng)分下降25%～75%， 偶對(duì)工作、生活有一定影響;無效：疼痛無明顯改善或疼痛減輕不顯著， 仍需服藥治療， VAS 評(píng)分下降<25%， 對(duì)工作、生活仍有較大影響?？傆行?治愈率+顯效率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組總有效率為88.76% （79/89）， 高于對(duì)照組的76.09%（70/92）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 偏頭痛現(xiàn)狀及發(fā)病機(jī)制 我國偏頭痛的患病率為9.3%， 女性與男性之比約為3∶1[4]， 發(fā)病年齡主要集中在25～55歲[5]。世界衛(wèi)生組織（WHO）2013年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查的研究結(jié)果表明， 偏頭痛為人類第三位常見疾病[6]。根據(jù)我國偏頭痛診療現(xiàn)狀的研究， 我國目前對(duì)偏頭痛患者的治療仍然存在很大不足， 主要體現(xiàn)在預(yù)防性治療不充分， 患者就診率不高以及鎮(zhèn)痛藥物過度使用等[7]。偏頭痛還可與多種諸如焦慮、抑郁的疾病共患[8]。偏頭痛作為遺傳和環(huán)境等多因素共同作用的復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜， 涉及血管、神經(jīng)、炎癥介質(zhì)、腦結(jié)構(gòu)和功能異常及基因遺傳等。現(xiàn)有學(xué)說中皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說目前占主導(dǎo)地位， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說、基因遺傳學(xué)說是較為前沿的研究領(lǐng)域， 目前已取得一定的研究成果， 繼續(xù)深入研究有望能準(zhǔn)確預(yù)判偏頭痛發(fā)病， 并為偏頭痛患者提供更加個(gè)性化的治療方案[9]。

3. 2 神經(jīng)血管減壓術(shù)治療偏頭痛的依據(jù) 病理學(xué)研究證實(shí)：神經(jīng)源性炎癥在偏頭痛中確實(shí)存在， 正常情況下相互伴行的顳淺動(dòng)脈、耳顳神經(jīng)， 在偏頭痛患者中表現(xiàn)為相互粘連形成假鞘甚至交叉壓迫， 粘連程度與病史長短呈正比， 偏頭痛患者顳淺動(dòng)脈起始段主干管徑平均值明顯大于正常人。這種異常壓迫可以是先天性血管畸形對(duì)神經(jīng)纏繞， 可以是淋巴結(jié)的擠壓， 可以是瘢痕組織的包裹[10]， 這種壓迫不會(huì)直接造成頭痛， 當(dāng)各種原因使血管內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)濃度發(fā)生變化時(shí)， 壓迫的血管對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生一種異常的刺激， 這才會(huì)引起偏頭痛發(fā)作[11]。任炎午等[12]認(rèn)為局部的血管神經(jīng)壓迫可能是引起偏頭痛重要因素之一， 而顯微神經(jīng)減壓術(shù)則是有效的治療手段。Guyuron等[13]對(duì)76例患者行雙盲對(duì)比試驗(yàn)， 結(jié)果證明神經(jīng)血管減壓術(shù)效果滿意。由此， 微創(chuàng)頭部神經(jīng)減壓術(shù)治療偏頭痛開始進(jìn)入臨床并逐漸為廣大醫(yī)師接受[14， 15]。

3. 3 手術(shù)治療偏頭痛的效果分析 本院自2012年開始開展偏頭痛的神經(jīng)血管減壓手術(shù)治療偏頭痛， 總有效率在70%以上， 經(jīng)過5年的積累， 2017年始本院偏頭痛就診患者明顯增多， 至2018年達(dá)到高峰， 2018年的手術(shù)量達(dá)到300臺(tái)以上。隨著業(yè)務(wù)量的提升， 也存在手術(shù)適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格的狀況， 故雖然手術(shù)量提升， 但總有效率并沒有明顯的改善。因?qū)πg(shù)后療效的不滿意， 2018年末甚至發(fā)生了一次群體性醫(yī)療糾紛， 并最終通過醫(yī)調(diào)委解決。通過這次的教訓(xùn)， 醫(yī)務(wù)處會(huì)同科室多次召開偏頭痛病例討論， 并制定偏頭痛手術(shù)治療臨床路徑。因頭痛的性質(zhì)及程度是患者的主觀感受， 所以一定要考慮到患者心理因素的影響。很多偏頭痛患者具有很高的心理疾病合并機(jī)會(huì)， 如抑郁、焦慮以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[16-18]， 合并心理疾病的患者往往經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重， 治療效果更差[19]。故本文觀察組術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了HIT-6、MIDAS評(píng)估， 請(qǐng)心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評(píng)估心理狀態(tài)。如果綜合分析認(rèn)為患者本身是有心理疾病， 或者有可能是因偏頭痛已經(jīng)造成了明顯的心身障礙， 都會(huì)慎重考慮是否手術(shù)， 并與患者進(jìn)行充分的溝通和知情告知。對(duì)于偏頭痛的患者， 更要關(guān)注心理因素影響， 并要和患者保持良好的溝通及隨訪。

綜上所述， 神經(jīng)血管減壓術(shù)能夠有效治療偏頭痛， 但手術(shù)的選擇一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 術(shù)后加強(qiáng)隨訪并關(guān)注患者的心理狀態(tài)， 進(jìn)行積極有效的溝通， 能夠明顯提升治愈率， 改善預(yù)后。

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[收稿日期：2020-04-02]