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    婦科腹腔鏡手術并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷原因及防治探討

    2013-08-15 00:48:55張一萍
    武警醫(yī)學 2013年6期
    關鍵詞:亞甲藍導尿管盆腔

    張一萍

    婦產科手術是醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷的常見原因[1]。現(xiàn)將我院2005-01至2012-12 因婦科良性疾病行腹腔鏡手術致泌尿系統(tǒng)損傷6例的確切原因進行分析探討。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我院1120例腹腔鏡手術中發(fā)生膀胱損傷4例,輸尿管損傷1例,輸尿管合并膀胱損傷1例,總發(fā)生率0.53%。

    1.2 腹腔鏡手術方法 采用德國WOLF 電視腹腔鏡及器械,所有手術均在全麻下進行,術前常規(guī)檢查及準備,排除手術禁忌。先建立氣腹后穿刺第一套管針,腹內壓力設為15 mmHg,直視下穿刺第2~4個套管針,鏡下操作包括鈍、銳性分離,雙極、單極、超聲刀止血、離斷,縫合、打結等。

    1.3 腹腔鏡手術并發(fā)泌尿系損傷及處理

    1.3.1 輸尿管損傷合并膀胱損傷 本組1例發(fā)生在開展腹腔鏡下全子宮切除術早期,術后5 d 患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹,B 超提示大量腹腔積液,穿刺抽出淡黃色清亮液體,靜脈腎盂造影提示右側輸尿管瘺,膀胱注入稀釋造影劑后未見外溢。轉泌尿外科開腹手術,術中見右側輸尿管下段損傷,膀胱后壁有縫線貫穿,行膀胱修補、輸尿管膀胱再植加輸尿管支架置入,術后1個月取出。

    1.3.2 膀胱損傷 本組共4例,1例雙側卵巢畸胎瘤患者,既往有一側卵巢畸胎瘤剝除、對側卵巢剖探術史,術中見雙側卵巢致密粘連于前腹膜,分離過程中發(fā)現(xiàn)膀胱破裂,見Folly 管球囊,即中轉開腹行膀胱修補術,術后留置導尿2周。1例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術,剖宮產史,分離子宮膀胱間隙時見清亮液體,檢查發(fā)現(xiàn)膀胱破裂,行修補術,術后留置導尿管2周。1例子宮肌瘤剔除術,術畢撤出舉宮器發(fā)現(xiàn)尿袋內肉眼血尿,宮頸前唇上方2 cm 處滲血,考慮助手舉宮時宮頸鉗鉗夾位置過高損傷膀胱,膀胱內注入亞甲藍液體,未發(fā)現(xiàn)內、外瘺,留置導尿10 d。1例發(fā)生于宮外孕手術,自臍孔處Trocar 置入取物袋時粗暴用力,腹腔鏡彎鉗將子宮下段前方腹膜捅傷,導尿管內見血尿及氣體,膀胱注入稀釋亞甲藍液體后自損傷處外滲,鏡下可吸收線縫合,留置導尿7 d。

    1.3.3 輸尿管損傷 發(fā)生于1例粘連嚴重的子宮內膜異位癥患者,術中發(fā)現(xiàn)電凝致部分管壁熱固化,未見液體流出,靜脈亞甲藍實驗亦為陰性,術中行膀胱鏡下輸尿管支架置入,術后1個月取出。

    2 結果與討論

    所有病例術后第2 天行雙腎、輸尿管B 超檢查,均無梗阻性損傷。停留置導尿后尿常規(guī)、腎功能化驗均無異常,殘余尿正常。所有病例隨訪6個月以上,復查項目同上,預后均良好。

    2.1 損傷原因 婦科腹腔鏡術中并發(fā)輸尿管、膀胱損傷,首先與手術醫(yī)生的手術經(jīng)驗有關[2],包括對解剖、組織辨認及腹腔鏡器械操作的熟悉程度。腹腔鏡術中更多使用電手術器械或其他有能量的器械,產生的熱傳導可致周圍組織缺血壞死,如輸尿管的熱損傷在術中很難預測,往往形成遲發(fā)型尿瘺[3]。其次與手術方式及手術難度相關,協(xié)和醫(yī)院報道婦科腹腔鏡手術總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.92%,其中附件手術及子宮肌瘤剔除的并發(fā)癥分別為0.9%及1.9%,腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術并發(fā)癥為6.67%[4]。當存在以下因素時更增加了損傷的風險:(1)子宮增大、子宮下段大肌瘤、闊韌帶肌瘤或巨大盆腔腫物,使輸尿管受壓、移位,影響術野暴露及操作;(2)子宮內膜異位癥、盆腔炎、盆腔手術史等導致致密的盆腔粘連、解剖變異、組織間層次不清,如剖宮產手術史增加膀胱損傷的概率[5];(3)術中發(fā)生大出血等意外時盲目鉗夾、電凝或縫扎;(4)術前未排空膀胱或術中引流不暢。本組6例亦與上述因素相關,其中有2例在舉宮和置取物袋過程中發(fā)生膀胱損傷,是腹腔鏡術中特有的,需引起術者的注意。

    2.2 診斷 術中發(fā)現(xiàn)術野內持續(xù)清亮或淡血性液體或尿袋內出現(xiàn)肉眼血尿、氣體時,應仔細檢查膀胱和雙側輸尿管。若見到異常光滑黏膜或導尿管球囊,考慮膀胱損傷,可經(jīng)導尿管向膀胱注入亞甲藍生理鹽水200~300 ml,或膀胱鏡檢查以明確損傷部位。檢查術中處理過的與輸尿管關系密切的部位,是否有非血管腔斷面暴露、有持續(xù)不斷清亮液體流出,或上段輸尿管增粗、無蠕動,可沿輸尿管走行尋找損傷處,若有困難可行靜脈亞甲藍實驗、膀胱鏡下檢查或置入輸尿管導管以證實[6]。但多數(shù)輸尿管損傷是在術后發(fā)現(xiàn),其中約1/4 導致嚴重的腎功能損傷[7]。術后發(fā)現(xiàn)的泌尿系損傷,由于損傷部位、程度不同及是否漏尿,癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重程度也不同。當尿液漏入腹腔,患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜炎癥狀,或引流液明顯增多;陰道排液提示尿液漏入陰道;若出現(xiàn)輸尿管梗阻時,可有腰背酸痛、腎區(qū)叩擊痛甚至少尿、無尿。根據(jù)不同癥狀選擇B 超、CT、化驗腹腔引流液或腹腔穿刺液內肌酐水平、經(jīng)導尿管向膀胱內注入亞甲藍液體、靜脈亞甲藍實驗、靜脈腎盂造影、膀胱鏡下檢查及造影等,明確損傷部位[8]。本組1例輸尿管損傷患者術后持續(xù)腹脹不適伴低熱,未引起重視,直至形成大量腹腔內漏尿才確診。因此對于早期不典型癥狀,如原因不明的腰部脹痛不適,無法解釋的持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹等,要警惕輸尿管損傷的可能。及時確診梗阻性輸尿管損傷,早期治療,可防止繼發(fā)腎臟損傷。

    2.3 處理 術中發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷可在腹腔鏡下或開腹修補,4-0 可吸收線間斷全層縫合,3-0 可吸收線間斷包埋漿肌層,術后留置腹腔引流管,留置導尿管1~2周拔出,小的挫裂傷、穿孔也可不縫合,留置導尿待其自愈[1]。本組4例膀胱損傷病例經(jīng)過上述處理,預后良好。術中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷,應與泌尿外科合作修補,手術方式根據(jù)具體損傷情況可采用留置輸尿管支架,輸尿管松解、縫合、端端吻合或輸尿管膀胱再植術后加留置支架,輸尿管支架于術后1~2個月取出[1]。術后發(fā)現(xiàn)的膀胱瘺、輸尿管瘺,在引流通暢、保護腎功能的前提下,部分可非手術治療。膀胱瘺經(jīng)留置導尿、抗感染治療,若4~6周仍未愈合者可待術后3個月后行膀胱修補術。輕度輸尿管瘺在膀胱鏡下置入輸尿管支架,一般可自愈,否則應盡早二次手術修補,手術路徑可采取開腹、腹腔鏡或經(jīng)皮經(jīng)輸尿管鏡輸尿管會師術[7]。

    2.4 預防 首先要明確泌尿器官損傷的好發(fā)部位:膀胱損傷好發(fā)于分離膀胱子宮間隙及縫合陰道時;輸尿管損傷的好發(fā)部位為輸尿管進入盆腔(越過髂血管)處、子宮動脈下方、進入宮骶韌帶外側及主韌帶處以及膀胱入口處。因此,在下推膀胱、縫合陰道、處理盆漏斗韌帶、子宮血管、主骶韌帶,尤其是分離卵巢與盆腔側壁的粘連時[9],要解剖清晰,精確分離組織間隙,提供良好的術野,避免陰道斷端與膀胱間距離過短或在陰道穹窿兩側區(qū)域盲目電凝、縫扎。尤其是使用電器械時,應游離出要處理的組織,盡量遠離輸尿管、膀胱,采用短促間斷電凝阻止熱量連續(xù)傳導。其次,對于困難手術要進行充分的術前評估。在處理盆腔粘連嚴重的病例時,手術操作應耐心細致,充分暴露組織間界限,用剪刀銳性分離,避免盲目鈍性分離或電刀切割。

    [1]饒大龐,虞海峰,李新德,等.醫(yī)源性輸尿管膀胱損傷診治分析[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(2):96-98.

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    [3]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:428.

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