水膠體敷料襯墊在老年四肢骨折手術(shù)患者氣壓止血帶中的應(yīng)用效果

張杰 張富康 戴光耀 呂朋 王文靜

氣壓止血帶是骨科四肢手術(shù)患者常用工具，可有效地控制術(shù)中出血，以使術(shù)野清晰、解剖清楚，極大方便了手術(shù)操作，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間，保障了手術(shù)效果[1,2]。近年來，隨著對氣壓止血帶研究逐步深入發(fā)現(xiàn)，氣壓止血帶可引起醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生[3,4]。臨床相關(guān)研究指出，氣壓止血帶最為常見的并發(fā)癥為皮膚局部壓痕、瘀血及水泡，部分患者也會出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象[5]。這是由于氣壓止血帶袖帶材質(zhì)相對比較硬，如果止血帶直接壓迫患者皮膚，壓力點(diǎn)接觸不平衡會造成組織缺血進(jìn)而出現(xiàn)水皰或者瘀血等。有文獻(xiàn)對氣壓止血帶并發(fā)癥作了報(bào)道，皮膚損傷往往患者年齡以及氣壓止血帶使用時(shí)間、壓力、消毒液積聚、有無襯墊等因素有關(guān)，尤其是老年患者，肌肉出現(xiàn)萎縮且皮下脂肪少，因而容易初選皮膚損傷[6,7]。目前，臨床中多采取石膏棉紙、彈性繃帶等作為氣壓止血帶襯墊，但效果并不滿意，其中石膏棉紙雖然比較柔軟，但是不夠致密，且吸濕性較高，無法保持局部皮膚干燥。近年來，水膠體敷料在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，其主要是由水膠體混合物組成，黏性好且表面光滑，不僅可吸收少量的滲液，還可使局部皮膚保持一定濕度[8]。研究顯示，水膠體敷料可以顯著減少壓瘡、靜脈炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[9]。本研究分析了水膠體敷料襯墊在老年四肢骨折手術(shù)患者氣壓止血帶中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月醫(yī)院收治的200例老年四肢骨折手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者分為研究組和對照組，每組100例。2組患者性別比、年齡、骨折部位、受教育程度、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=100

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)手術(shù)時(shí)間>2 h；(3)出血量>500 ml；(4)全麻手術(shù)者；(5)認(rèn)知功能正常且意識清楚者；(6)患者及家屬均對本次研究知情并簽署了相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神或者智力功能障礙者；(2)伴有休克或者惡性腫瘤者；(3)凝血功能異常者；(4)嚴(yán)重?cái)D壓傷或者開放性骨折者；(5)術(shù)前靜脈曲張伴血栓形成者。

1.3 方法

1.3.1 患者入院后均接受血常規(guī)、影像學(xué)檢查以及凝血功能檢查；麻醉方式均為全身麻醉。采用廣州今健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的JS-827A型電動氣壓止血器進(jìn)行術(shù)中止血，氣囊寬度為5.5 cm，下肢氣囊長度為60 cm，上肢氣囊長度為52 cm。2組患者均按照常規(guī)要求，將上肢止血帶置于上臂上約1/3處，下肢止血帶置于股骨上股骨上1/3處；排盡止血帶氣囊中空氣后，充氣管接口朝上，緊貼襯墊平整地固定好，止血帶的松緊程度要適宜，壓力調(diào)節(jié)好之后充氣；上肢壓力設(shè)定為40 kPa，下肢壓力為70 kPa。

1.3.2 對照組患者在上述基礎(chǔ)上給予石膏棉紙作為襯墊，研究組患者在上述基礎(chǔ)上給予丹麥康樂保公司生產(chǎn)的水膠體敷料作為襯墊，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行合理的剪裁，襯墊長度需均勻環(huán)繞患者肢體粘貼1圈后超出袖帶覆蓋皮膚約5 cm。術(shù)后收好氣壓止血帶，石膏棉紙及水膠體敷料，按照垃圾分類處理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)中舒適度、術(shù)后皮膚損傷情況、生活質(zhì)量評分及術(shù)后消毒液殘留率，并比較醫(yī)生對于兩種不同材料襯墊的滿意度。(1)皮膚損傷：術(shù)后解除氣壓止血帶后即對患者皮膚進(jìn)行評價(jià)，止血帶處皮膚保持完整，無壓紅、缺損等異常表現(xiàn)即為正常；出現(xiàn)壓之不褪色的壓紅，但皮膚完整即為皮膚壓紅；有瘀血點(diǎn)、散在瘀斑出現(xiàn)，但皮膚完整即為皮下出血點(diǎn)；受壓皮膚處出現(xiàn)破損或者完整的小水皰即為水皰發(fā)生。(2)舒適度參照文獻(xiàn)[10]中的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)中舒適度進(jìn)行評價(jià)，分為舒適和不舒適，其中術(shù)中配合順利，患者無煩燥不安、疼痛等異常表現(xiàn)出現(xiàn)即為舒適；患者煩燥不安，無法配合手術(shù)順利進(jìn)行為不舒適。(3)術(shù)后消毒液殘留情況：氣壓止血帶袖帶布套潮濕面積>1 cm2即為消毒液殘留。消毒液殘留在老年患者皮膚表面會對患者造成化學(xué)性灼傷，不利于患者的病情恢復(fù)，消毒液殘留率越低，代表墊料應(yīng)用效果越好。(4)生活質(zhì)量評分項(xiàng)目：包含社會功能、認(rèn)知功能、軀體功能、用藥依從性四項(xiàng)，根據(jù)患者疼痛程度、自理能力、精神狀態(tài)、醫(yī)囑執(zhí)行度進(jìn)行沒有、偶爾、經(jīng)常、非常4個(gè)等級的評分。評分完成后為了使各領(lǐng)域得分能夠相互比較，采用極差化方法進(jìn)行線性變換，將各項(xiàng)評分轉(zhuǎn)化為滿分為100分的標(biāo)準(zhǔn)化得分，生活質(zhì)量量表評分越高，代表老年四肢骨折手術(shù)患者行氣壓止血帶治療效果越好。(5)通過自制問卷評價(jià)醫(yī)生對襯墊滿意度，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意，總滿意率=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間及氣壓止血帶使用時(shí)間比較 2組患者手術(shù)時(shí)間及氣壓止血帶使用時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對于本次研究不產(chǎn)生影響。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間以及氣壓止血帶使用時(shí)間比較

2.2 2組患者皮膚損傷率比較 研究組患者皮膚損傷率為3.00%，顯著低于對照組(17.00%)的皮膚損傷率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者舒適度比較 研究組患者術(shù)中舒適度為95.00%，對照組患者術(shù)中舒適度為71.00%，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者皮膚損傷率比較 n=100,例(%)

表4 2組患者舒適度比較 n=100,例(%)

2.4 2組患者生活質(zhì)量評分比較 研究組患者生活質(zhì)量評分顯著優(yōu)于對照組患者生活質(zhì)量評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者生活質(zhì)量評分比較 n=100,分,

2.5 2組患者消毒液殘留率比較 研究組患者術(shù)后消毒液殘留發(fā)生率為2.00%，明顯少于對照組患者術(shù)后消毒液殘留發(fā)生率(90%)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者術(shù)后消毒液殘留發(fā)生率比較 n=100,例(%)

2.6 醫(yī)生對2組襯墊滿意度比較 研究組醫(yī)生對水膠體敷料襯墊的滿意率為100%，顯著高于對石膏棉紙襯墊的滿意率(41.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 醫(yī)生對2組襯墊滿意度比較 n=100,例(%)

3 討論

止血帶綁扎過緊襯墊過厚或者過薄，止血帶未緊密壓迫血管，襯墊太薄造成止血帶直接壓迫皮膚，止血帶綁扎壓力點(diǎn)接觸不平衡，均是造成止血帶相關(guān)并發(fā)癥的重要原因[11,12]。研究指出，年齡>65歲、手術(shù)時(shí)間>2 h、術(shù)中出血量>500 ml、麻醉方式為全身麻醉、營養(yǎng)不良、伴有糖尿病、術(shù)中需要大量的沖洗液的患者，屬于止血帶相關(guān)并發(fā)癥的高危人群[13]。氣壓止血帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生會對患者的術(shù)后康復(fù)造成一定影響，在不利于患者康復(fù)的同時(shí)，增加了醫(yī)患糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床相關(guān)研究指出，在氣壓止血帶下放置襯墊，能夠有效減少氣壓止血帶所致皮膚損傷的發(fā)生。目前研究大部分都是針對襯墊柔軟性、平整性而進(jìn)行的一系列改進(jìn)，如石膏棉紙作為襯墊材料，綿紙比較柔軟，且表面光滑，能夠有效減輕止血帶對患者皮膚的摩擦力，形成了一種保護(hù)[14]。不過有學(xué)者指出，石膏棉紙不夠致密，無法與患者皮膚之間形成一個(gè)密閉空間，導(dǎo)致消毒液侵入，消毒液聚集一方面從而增加了化學(xué)性灼傷；另一方面棉紙吸濕性比較高，不能使患者皮膚保持干燥，尤其是對于老年患者而言，皮膚比較脆弱，無法有效減輕止血帶壓力，進(jìn)而增加了皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。在四肢手術(shù)術(shù)前，對患者皮膚消毒時(shí)要抬高患肢，造成消毒液倒流滲入到止血帶內(nèi)層中，由于無法脫碘且加上局部皮膚組織受壓，因而導(dǎo)致皮膚灼傷。近年來，水膠體敷料在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，包括壓瘡、靜脈炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管病原菌定植以及壓力性損傷等的預(yù)防，均取得了滿意效果。楊國勇等[16]的研究結(jié)果顯示，使用水膠體敷料貼固定經(jīng)鼻氣管插管有利于保護(hù)正頜外科手術(shù)患者的鼻翼皮膚，降低鼻翼壓力性損傷的發(fā)生率。李艷杰等[17]的研究指出，水膠體敷料預(yù)防危重經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測所致醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的效果顯著，可顯著降低壓瘡發(fā)生率。Meta分析發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)管病原菌定植中，水膠體敷料具有顯著效果[18]。

水膠體敷料放置于受壓皮膚處，其密閉的半透膜能夠保局部的低氧張力，不僅減輕受壓皮膚處的破擦，而且可以加快毛細(xì)血管生成，有利于改善局部組織微循環(huán)[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組皮膚損傷發(fā)生率為3.00%，顯著低于對照組的17.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果提示，相較于傳統(tǒng)石膏棉紙，水膠體敷料可顯著降低老年四肢骨折手術(shù)患者氣壓止血帶皮膚損傷發(fā)生率。并且研究組患者生活質(zhì)量評分顯著優(yōu)于對照組患者生活質(zhì)量評分，患者肢體疼痛程度、軀體功能、自理能力、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)及醫(yī)囑執(zhí)行度均優(yōu)于對照組患者，由此可見，采用水膠體敷料可明顯改善患者生活質(zhì)量，提升老年四肢骨折手術(shù)患者行氣壓止血帶治療效果。同時(shí)，研究組患者僅有2%患者出現(xiàn)術(shù)后消毒液殘留，而對照組則有90%的患者出現(xiàn)術(shù)后消毒液殘留，研究組術(shù)后消毒液殘留發(fā)生率顯著低于對照組。研究結(jié)果提示，相較于傳統(tǒng)石膏棉紙，水膠體敷料可顯著降低老年四肢骨折手術(shù)患者氣壓止血帶消毒液殘留。石膏棉紙雖然柔軟，但吸濕性較高，使消毒液容易浸濕棉紙，造成局部皮膚不干燥，在手術(shù)過程中對局部皮膚形成持續(xù)性的刺激。

水膠體敷料不僅質(zhì)地柔軟，而且可有效減少消毒液侵入，從而避免了患者出現(xiàn)化學(xué)性灼傷。氣壓止血帶所造成皮膚損傷是壓力作用效果明顯超出正常范圍所造成的，尤其是高齡、營養(yǎng)不良等高危人群患者，皮膚組織相對更加脆弱，抗壓作用降低，在外界壓力作用下極易造成皮膚損傷。水膠體敷料細(xì)膩柔韌，質(zhì)地光滑，在患者皮膚和止血帶之間形成了一個(gè)有效的保護(hù)屏障，減少了單位面積內(nèi)所承受的壓力，對患者皮膚起到了保護(hù)緩沖作用；水膠體敷料粘貼力良好，與患者皮膚實(shí)現(xiàn)了全接觸，不僅不易滑動，而且平整無皺褶，降低了摩擦力[20]。水膠體敷料使肢體消毒時(shí)消毒液不宜浸濕，有效避免了潮濕環(huán)境下壓力持續(xù)作用導(dǎo)致的皮膚破損。另外，石膏棉紙較易被撕裂，需要纏繞3～5圈，以避免斷裂，也造成了平整性相對比較差，在受壓后容易出現(xiàn)褶皺，導(dǎo)致壓強(qiáng)分布不均，從而增加了皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，研究組患者舒適度顯著優(yōu)于對照組，且研究組醫(yī)生對襯墊滿意度顯著高于對照組，水膠體敷料增加了患者舒適度，并提升了醫(yī)生滿意度。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)石膏棉紙襯墊，水膠體敷料襯墊在老年四肢骨折手術(shù)患者氣壓止血帶中應(yīng)用效果更加顯著，明顯降低患者皮膚損傷發(fā)生率，提高患者舒適度和醫(yī)生滿意度，值得臨床重視。