院內(nèi)預(yù)防HIV母嬰傳播方案的建立與效果分析

肖藜 陳姍 陳莉農(nóng) 李春榮

近年來(lái)，女性HIV感染率有逐漸上升趨勢(shì)，HIV感染女性中生育子女的要求也逐漸提高，新生兒HIV的發(fā)病率也越來(lái)越高[1]。研究表明，在沒(méi)有干預(yù)措施時(shí)，孕前及孕期感染HIV的孕婦HIV母嬰傳播率為34.8%[2]。盡早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕婦，越早控制病毒，越有利于提高母嬰阻斷率[3-6]。截至2017年底，四川省現(xiàn)存活HIV/AIDS病例11.04萬(wàn)例，報(bào)告感染率由2012年的0.06%升至2017年的0.13%，呈上升趨勢(shì)[7]。四川省、成都市各級(jí)政府高度重視，為有效降低艾滋病母嬰傳播率，從政府層面，協(xié)調(diào)多部門(mén)制定防控措施，對(duì)孕期HIV檢測(cè)、孕早期HIV檢測(cè)提出專項(xiàng)指標(biāo)要求。我國(guó)采取的是艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度[8,9]，艾滋病治療機(jī)構(gòu)多數(shù)為傳染病醫(yī)院；成都市婦女兒童中心醫(yī)院為成都市艾滋病非定點(diǎn)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2017至2019年年平均分娩量約20 000，在成都市各級(jí)各類(lèi)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分娩量位居第一。2019年起，醫(yī)院積極探索管理工作方案，采用PDCA循環(huán)法，梳理工作流程，完善預(yù)防院內(nèi)HIV母嬰傳播全流程管理，以下為醫(yī)院管理模式及效果分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 抽取2020年1月、2019年1月、2018年1月早孕患者。研究經(jīng)成都市婦女兒童中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)育齡女性，年齡14～49歲；(2)初次絨毛膜促性腺激素檢查結(jié)果>2 000 U/L，作為妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(3)從末次月經(jīng)的第1天開(kāi)始計(jì)算，妊娠<98 d(14周)稱為早期妊娠[10]。

1.2 方法 采用PDCA循環(huán)法[11]建立院內(nèi)預(yù)防HIV母嬰傳播管理方案。

1.2.1 計(jì)劃階段:①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題:2019年6月醫(yī)院正式實(shí)施管理前，院內(nèi)未要求“逢孕必檢”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有科室對(duì)初次就診孕婦提供艾滋病檢測(cè)咨詢服務(wù)[12]，但對(duì)孕早期HIV檢測(cè)情況未進(jìn)行管理。②分析問(wèn)題產(chǎn)生原因并提出解決辦法：醫(yī)務(wù)部作為院內(nèi)預(yù)防艾滋病母嬰傳播的牽頭部門(mén)，根據(jù)省、市各項(xiàng)文件要求，召集多部門(mén)、多科室，深度調(diào)研醫(yī)院工作流程難點(diǎn)，采用頭腦風(fēng)暴法，找尋解決方案。

1.2.2 實(shí)施階段:2019年6月，醫(yī)院出臺(tái)《預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作方案(2019版)》，明確院長(zhǎng)為工作小組組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)方案制定和落實(shí)，涉及院感部、護(hù)理部、保健部、信息部、檢驗(yàn)科、臨床各科等多部門(mén)、多科室。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)HIV的初篩檢測(cè)并將陽(yáng)性結(jié)果向首診醫(yī)師反饋；臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)HIV檢測(cè)動(dòng)員及檢測(cè)前的告知、咨詢，患者管理；將HIV初篩陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果納入“臨床危急值管理”。①院內(nèi)實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理：A孕婦初次孕期建卡，需在其個(gè)人手機(jī)端填報(bào)“健康宣教”調(diào)查表，主管醫(yī)師可獲知該孕婦HIV高風(fēng)險(xiǎn)因素；B孕期在初次確診臨床妊娠、孕中期(24周)，孕晚期(37周)或入院分娩前，需進(jìn)行至少3次HIV檢測(cè)，有效防范HIV窗口期風(fēng)險(xiǎn)；CHIV檢測(cè)情況實(shí)施“臨床危急值管理”，建立《HIV抗體待確定報(bào)告通知流程(孕婦人群)》，《HIV補(bǔ)充試驗(yàn)處置流程(孕婦人群)》；D臨產(chǎn)無(wú)法轉(zhuǎn)介HIV(疑似)感染孕婦，建立《產(chǎn)時(shí)艾滋病檢測(cè)及服務(wù)流程》。②加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作，及時(shí)轉(zhuǎn)介患者：對(duì)非臨產(chǎn)HIV(疑似)感染孕婦，患者知情并做出選擇后，暢通院內(nèi)與成都市艾滋病定點(diǎn)治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介綠色通道。③多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，對(duì)失訪HIV(疑似)感染孕婦，建立信息報(bào)送機(jī)制，協(xié)調(diào)追蹤管理。

1.2.3 檢查階段:通過(guò)院內(nèi)信息系統(tǒng)，每季度收集相關(guān)指標(biāo)，內(nèi)容主要包括患者基本情況、人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)情況、HIV抗體篩查試驗(yàn)檢測(cè)情況。本研究定義：①HIV檢測(cè)率(%)=(早孕HIV抗體篩查試驗(yàn)人次數(shù)/早孕患者)×100%；②孕早期HIV檢測(cè)率(%)=(孕早期HIV抗體篩查試驗(yàn)人次數(shù)/早孕患者)×100%。

1.2.4 處理階段：對(duì)不達(dá)標(biāo)科室及時(shí)反饋，要求整改。收集個(gè)案信息，對(duì)未開(kāi)展HIV檢測(cè)孕婦進(jìn)行專項(xiàng)隨訪，并將結(jié)果反饋上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，協(xié)助追蹤管理。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 (1)2020年、2019年、2018年患者平均年齡分別為(29.2±5.5)歲、(28.3±4.8)歲、(29.5±4.5)歲；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)2020年、2019年、2018年患者停經(jīng)時(shí)間分別為(49.98±6.00)d、(49.46±5.81)d、(51.02±6.22)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 血絨毛膜促性腺激素檢測(cè)情況

2.2.1 檢測(cè)結(jié)果：2020年、2019年、2018年所選取患者人絨毛膜促性腺激素平均水平分別為(30 037.44±44 138.30)U/L、(18 092.38± 3 131 808.70)U/L、(19 508.78±38 185.05)U/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 送檢科室以婦科最多，其次產(chǎn)科、婦女保健科。其他科室，主要涉及宮頸門(mén)診，成人內(nèi)科門(mén)診。見(jiàn)表1。

2.3 孕期HIV檢測(cè)率 2020年2 279例，開(kāi)展早孕HIV抗體篩查試驗(yàn)人數(shù)2 230例(97.84%)；2019年2 910例，開(kāi)展檢測(cè)2 832例(97.32%)；2018年2 376例，開(kāi)展檢測(cè)2 317例(97.52%)。HIV抗體檢測(cè)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 絨毛膜促性腺激素送檢科室 例(%)

表2 孕期HIV檢測(cè)率

2.4 初次開(kāi)展HIV檢查時(shí)間 2020年2 279例，初次開(kāi)展HIV抗體檢測(cè)時(shí)間為末次月經(jīng)后(51.15±6.00)d；2019年2 910例，檢查時(shí)間(60.29±16.61)d；2018年2 376例，檢查時(shí)間(62.35±20.24)d。初次開(kāi)展HIV檢測(cè)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年檢測(cè)時(shí)間早于2019年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2020年檢測(cè)時(shí)間早于2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2019年與2018年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 初次開(kāi)展HIV檢測(cè)時(shí)間

2.5 孕早期HIV檢測(cè)率 2020年早孕2 279例，開(kāi)展HIV抗體檢測(cè)時(shí)間為妊娠早期[即98 d(14周)之前]2 089例(91.66%)；2019年早孕2 910例，檢測(cè)2 513例(86.36%)；2018年早孕2 376例,檢測(cè)2 017例(84.89%)。孕早期HIV檢測(cè)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年高于2018年，2020年高于2019年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 孕早期HIV檢測(cè)率

表5 孕早期HIV檢測(cè)率兩兩比較

2.6 孕早期未開(kāi)展HIV檢測(cè)原因 2020年2 279例，孕早期未開(kāi)展HIV抗體篩查試驗(yàn)人數(shù)190例(8.34%)：其中患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)展過(guò)HIV檢測(cè)89例(46.84%)，患者通過(guò)簽署“拒絕檢測(cè)同意書(shū)”明確拒絕HIV檢測(cè)63例(33.16%)，醫(yī)師未告知38例(20%)；2019年2 910例，未開(kāi)展檢測(cè)397例(13.64%)：其中在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)展過(guò)檢測(cè)135例(34.00%)，醫(yī)師未告知262例(66.00%)；2018年2 376例，未開(kāi)展檢測(cè)359例(15.11%)，其中在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)展過(guò)檢測(cè)163例(39.55%)，醫(yī)師未告知217例(60.45 %)。見(jiàn)表6。

表6 孕早期未開(kāi)展HIV檢測(cè)原因 例(%)

3 討論

HIV感染正在世界范圍內(nèi)的育齡女性中快速傳播，目前我國(guó)艾滋病流行已從高危人群向普通人群蔓延,女性感染者和母嬰傳播比例逐年增加，數(shù)據(jù)顯示，嬰兒和兒童HIV感染約90%是通過(guò)母嬰傳播而獲得，艾滋病嚴(yán)重危害女性兒童的健康[13]。有研究表明，盡早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕婦，越早控制病毒，越有利于提高母嬰阻斷率[3-6]。院內(nèi)預(yù)防HIV母嬰傳播方案于2019年6月正式開(kāi)始實(shí)施，本文抽取2020年1月、2019年1月、2018年1月這3個(gè)時(shí)間段早孕患者HIV檢測(cè)情況進(jìn)行對(duì)比，是合理的，可以通過(guò)對(duì)比方案實(shí)施前后數(shù)據(jù)變化評(píng)價(jià)方案有效性。根據(jù)國(guó)家《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案(2015年版)》要求孕期檢測(cè)率須達(dá)>90%，提高孕早期檢測(cè)比例[14]，院內(nèi)近3年孕期HIV檢測(cè)率>95%，孕早期HIV檢測(cè)率已達(dá)到>80%；方案實(shí)施前后，孕早期檢測(cè)時(shí)間和孕早期檢測(cè)率3年數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用PDCA循環(huán)法，對(duì)提高孕早期HIV檢測(cè)成效顯著。

從血絨毛膜促性腺激素檢測(cè)情況分析，院內(nèi)孕情發(fā)現(xiàn)科室以婦科、產(chǎn)科、婦保門(mén)診為主，但其他科室也存在早期妊娠患者，因此在全院各科都要強(qiáng)調(diào)“逢孕必檢”。

方案實(shí)施前，醫(yī)院未要求各臨床科室“逢孕必檢”。有繼續(xù)妊娠需求孕婦，建卡時(shí)才開(kāi)展初次HIV抗體檢測(cè)，即末次月經(jīng)后77～91 d(11～13周)；無(wú)繼續(xù)妊娠意愿患者，在實(shí)施妊娠相關(guān)診療操作前才開(kāi)展初次HIV抗體檢測(cè)，均導(dǎo)致2019年、2018年開(kāi)展初次HIV檢測(cè)時(shí)間延遲。方案實(shí)施后，醫(yī)院明確要求對(duì)患者采取“知情不拒絕原則”，開(kāi)展 “逢孕必檢”，明顯縮短初次開(kāi)展HIV檢測(cè)時(shí)間，提高孕早期HIV檢測(cè)率。通過(guò)“孕早期未開(kāi)展HIV檢測(cè)原因”分析，既往醫(yī)患溝通不夠，醫(yī)師未明確告知需要盡早開(kāi)展檢測(cè)是導(dǎo)致檢測(cè)延遲的主要原因。

艾滋病非定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)最重要職責(zé)是對(duì)HIV感染孕婦早期篩查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)轉(zhuǎn)介。故重點(diǎn)關(guān)注孕早期HIV檢測(cè)情況，將其作為院內(nèi)預(yù)防艾滋病母嬰傳播方案有效性評(píng)估的指標(biāo)是合理的。

方案實(shí)施前，對(duì)初篩陽(yáng)性的病例標(biāo)本需要送至成都市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確診檢測(cè)，報(bào)告時(shí)間需10個(gè)工作日；方案實(shí)施后，對(duì)初篩陽(yáng)性妊娠女性的標(biāo)本直接送至成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心進(jìn)行確診檢測(cè)，報(bào)告時(shí)間3～5個(gè)工作日，時(shí)間明顯縮短。盡早獲得HIV確診試驗(yàn)檢查結(jié)果，對(duì)患者及時(shí)轉(zhuǎn)介，盡早干預(yù)都具有重要意義。

通過(guò)不同形式的院內(nèi)、院外宣教，印制《預(yù)防艾滋病母嬰傳播應(yīng)知應(yīng)會(huì)》，開(kāi)展全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)；在各個(gè)候診區(qū)張貼預(yù)防艾滋病母嬰傳播宣傳，做到知情同意；開(kāi)展多種形式院外義診；在醫(yī)患之間充分宣傳，達(dá)到共知、共識(shí)、共同關(guān)注，減少患者拒絕檢查情況。

由于文章僅選取當(dāng)年某月數(shù)據(jù)，獲得信息量有限，評(píng)價(jià)指標(biāo)也較單一，不能全面分析院內(nèi)預(yù)防艾滋病母嬰傳播管理水平。下一步研究，還需擴(kuò)大抽樣樣本，獲得感染陽(yáng)性孕婦轉(zhuǎn)介情況、阻斷情況、干預(yù)情況等全面評(píng)估院內(nèi)預(yù)防艾滋病母嬰傳播各項(xiàng)環(huán)節(jié)。

在此次方案制定中，采用PDCA循環(huán)法，通過(guò)專項(xiàng)調(diào)研、討論收集各種重要數(shù)據(jù)，計(jì)算人財(cái)物消耗，確保方案具有可操作性；方案實(shí)施中，對(duì)各環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理；方案實(shí)施后，通過(guò)指標(biāo)定量分析，開(kāi)展效果評(píng)價(jià)，不斷提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，為盡早發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性孕婦，早期給予阻斷艾滋病母嬰傳播措施，保障母嬰安全起到重要作用。