布地奈德霧化吸入治療嬰幼兒吸入性肺炎的效果及對(duì)IL-6、IL-8、TNF-α的影響

劉新鋒 劉曉娟 趙志妙 張中平 石艷璽

吸入性肺炎(aspiration pnrumonia,AP)是嬰幼兒特別是患有慢性疾病的嬰幼兒死亡的重要原因[1]，但目前國內(nèi)外對(duì)嬰幼兒吸入性肺炎的報(bào)道較少。吸入性肺炎是指食物、口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或刺激性液體、咽部寄殖菌等吸入至喉部和下呼吸道，或溺水及其他外源性異物等吸入引起的多種肺部綜合征[2,3]。但是由于嬰幼兒的咳嗽反射能力比較差，而且氣管、支氣管的彈力組織發(fā)育不完善，管腔比較狹窄，氣道黏液分泌尚有不足，纖毛的運(yùn)動(dòng)能力比較弱，清除能力較差，很容易被黏液阻塞，引起嬰幼兒咳嗽、喘息、氣促等癥狀。而且吸入的異物會(huì)持續(xù)刺激氣道，導(dǎo)致氣道黏膜充血、水腫，影響氣體交換，血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥；而一些炎性因子如血清白介素-6(IL-6)、IL-8和腫瘤壞死因子α(TNF-α)可以對(duì)呼吸道黏膜造成間接損傷，這些直接或間接的因素會(huì)導(dǎo)致患兒呼吸困難、發(fā)紺、甚至呼吸衰竭。合適的治療方法會(huì)盡快緩解患兒臨床癥狀，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究對(duì)吸入性肺炎患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予布地奈德混懸液霧化吸入治療，以觀察布地奈德混懸液霧化吸入治療對(duì)嬰幼兒吸入性肺炎的臨床療效，同時(shí)觀察其治療前后對(duì)患兒血清IL-6、IL-8、TNF-α的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院呼吸科于2017年6月至2019年6月收治的80例吸入性肺炎嬰幼兒作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方案不同將80例患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。2組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒基本資料比較 n=40

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)有吸入的危險(xiǎn)因素存在；(2)影像學(xué)提示肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)改變；(3)消化道造影或B超或24 h食道pH值監(jiān)測或電子支氣管鏡等提示胃食管反流(GER)或經(jīng)咽喉部直接吸入至呼吸道；(4)除外單純其他因素引起的肺部病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、肝等先天畸形或者存在功能障礙者；(2)對(duì)布地奈德過敏者。

1.3 治療方法 2組患兒入院后均給予清理氣道保持呼吸道通暢、吸氧、抗感染及對(duì)癥治療，在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組患兒給予霧化吸入布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限公司)1 mg，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要臨床癥狀消失時(shí)間：記錄發(fā)紺、呼吸困難、濕啰音消失時(shí)間。

1.4.2 血?dú)庵笜?biāo)：分別于入院時(shí)和治療1周后采用德國羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的cobas b 123POC system全自動(dòng)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和生化分析儀檢測患兒二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)等血?dú)庵笜?biāo)。

1.4.3 炎性指標(biāo)：入院時(shí)和治療1周后采集患兒靜脈血2 ml，3 000 r/min冷凍離心10 min后分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-6(IL-6)、IL-8和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑購自美國R&D公司，儀器為美國ThermoFisher公司MK3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒主要臨床癥狀消失時(shí)間比較 觀察組患者發(fā)紺、呼吸困難和濕啰音消失時(shí)間顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.2 2組患兒治療前后PaO2和PaCO2水平比較 2組患兒入院時(shí)PaO2和PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后PaO2和PaCO2變化幅度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 2組患兒治療前后血清IL-6、IL-8和TNF-α水平比較 經(jīng)治療2組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組各指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒治療前后血清IL-6、IL-8和TNF-α水平比較

3 討論

吸入性肺炎是指口咽分泌物、胃內(nèi)容物等吸入下呼吸道導(dǎo)致的肺部炎癥。相比社區(qū)獲得性肺炎，吸入性肺炎患兒病情更加復(fù)雜，易遷延反復(fù)，病死率更高，給患兒的家庭帶來非常大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

微量吸入或慢性吸入可發(fā)生于正常兒童，更容易發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的嬰幼兒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，吸入性肺炎好發(fā)于伴有吞咽功能障礙的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病以及胃腸道疾病患者[6]，原因在于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病可以引起患兒咳嗽反射減弱，導(dǎo)致吞咽功能障礙、胃食道反流，增加了吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究未對(duì)發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，有待于進(jìn)一步研究。

吸入性肺炎目前常用的生物學(xué)標(biāo)記物有：(1)胃蛋白酶測定；(2)可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1；(3)淀粉酶[8-10]。本研究未對(duì)吸入性肺炎的生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，值得進(jìn)一步研究。本研究采用的診斷依據(jù)為：(1)有吸入的危險(xiǎn)因素存在；(2)影像學(xué)提示肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)改變；(3)消化道造影或B超或24 h食道pH值監(jiān)測或電子支氣管鏡等提示胃食管反流(GER)或經(jīng)咽喉部直接吸入至呼吸道；(4)除外單純其他因素引起的肺部病變[11,12]。

機(jī)體發(fā)生吸入性肺炎后，吸入物可直接引起氣道黏膜上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺水腫，同時(shí)可以激活炎癥效應(yīng)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致急性肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征。吸入物還可以造成肺泡表面活性物質(zhì)失活、化學(xué)性肺炎等問題，引起低氧血癥或高二氧化碳血癥，嚴(yán)重危害心肺功能。因此，吸入性肺炎一定要及時(shí)有效的治療，否則容易出現(xiàn)呼吸衰竭。吸入性肺炎治療時(shí)首先保證患兒呼吸道通暢，然后給予針對(duì)性治療。

對(duì)吸入性肺炎的治療，常規(guī)包括：(1)減少引起誤吸的危險(xiǎn)因素；(2)進(jìn)行鼻腔沖洗、口腔護(hù)理等，有利于保持鼻腔、口腔等局部環(huán)境的清潔，減少上呼吸道病原菌的吸入；(3)對(duì)已發(fā)生誤吸者，清除氣道內(nèi)誤吸物及分泌物，保持呼吸道通暢；(4)吸氧糾正機(jī)體缺氧，嚴(yán)重者給予NCPAP輔助通氣改善肺泡通氣等；(5)抗生素控制肺部炎癥，抗生素的選擇主要依靠病原菌的檢測，是否存在多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；(6)對(duì)于有并發(fā)癥的患兒可考慮長期的激素以及阿奇霉素的抗炎治療[13]。本研究未對(duì)嬰幼兒吸入性肺炎的病原菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，未對(duì)其出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素以及治療進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)，有待于以后的進(jìn)一步研究。

本研究對(duì)嬰幼兒吸入性肺炎治療過程中是否加用布地奈德混懸液霧化吸入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察其治療前后的重要臨床癥狀消失時(shí)間。結(jié)果提示霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒吸入性肺炎效果好，能夠快速改善缺氧及臨床癥狀。這是由于通過霧化吸入將布地奈德分散為懸浮的顆粒，藥物能夠快速、均勻的直接作用于呼吸道，并且藥物有效吸收面積增加，提高了作用速度[14]。

既往常采用糖皮質(zhì)激素的靜脈應(yīng)用，但長期應(yīng)用臨床不良反應(yīng)較大，國外有研究認(rèn)為該類藥物不但無效，反而有害[15]。霧化吸入用藥，為局部用藥，不良反應(yīng)更小。布地奈德霧化吸入后，在氣道內(nèi)的濃度較高，它在氣道黏膜的脂質(zhì)層溶解，與特異性受體結(jié)合后，使糖皮質(zhì)激素受體激活，活化的激素-受體復(fù)合物快速溶解進(jìn)細(xì)胞中，對(duì)基因的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生影響，從而有效抑制炎性反應(yīng)的進(jìn)程，起到抗炎和減輕臨床癥狀的作用[16]。布地奈德還可以通過抑制炎性因子如前列腺素和白三烯的合成和分泌，下調(diào)呼吸道的高反應(yīng)性，同時(shí)降低抗原-抗體反應(yīng)過程，進(jìn)一步抑制支氣管收縮因子的合成，降低氣道平滑肌的收縮反應(yīng)，促進(jìn)受損上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生，使纖毛擺動(dòng)回復(fù)正常，提高粘液排出能力，還能促進(jìn)呼吸道平滑肌功能的恢復(fù)，從而減輕氣道黏膜水腫，促使呼吸道更加通暢[17]。

發(fā)生吸入性肺炎后，吸入的異物會(huì)持續(xù)刺激氣道，產(chǎn)生一些炎性因子如血清IL-6、IL-8和TNF-α，可以對(duì)呼吸道黏膜造成間接損傷。這些炎性因子直接或間接損傷肺泡的上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，不但使氣道黏膜的通透性增高，引起滲透性水腫，造成氣體彌散障礙，還會(huì)導(dǎo)致肺部微循環(huán)障礙，從而形成死腔樣通氣，最終引起急性肺損傷及呼吸窘迫綜合征。本研究觀察了霧化吸入布地奈德對(duì)患兒血?dú)庵笜?biāo)和炎性因子的影響，結(jié)果表明2組患兒PaO2和PaCO2水平和血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著改善，但觀察組患兒改善程度更好，提示霧化吸入布地奈德能夠顯著改善肺功能及減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，在嬰幼兒吸入性肺炎的治療過程中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用霧化吸入布地奈德可以快速改善臨床癥狀，緩解炎癥狀態(tài)，促進(jìn)患兒恢復(fù)，減少患兒住院時(shí)間。本研究的不足之處在于納入患兒病例較少，可能造成一定的結(jié)果偏倚，需要進(jìn)一步納入樣本進(jìn)行觀察和統(tǒng)計(jì)分析。