瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩安全性及可行性分析

劉春苗 孟雁欣 李霞 趙雪瑜 劉巖 張國華

瘢痕子宮指既往行剖宮產(chǎn)、穿過子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除、輸卵管間質(zhì)部及子宮角部切除、子宮破裂或穿孔修補(子宮成形)等術(shù)后子宮。受孕產(chǎn)知識普及范圍、臨床醫(yī)生主觀意識等因素影響，剖宮產(chǎn)手術(shù)成為瘢痕子宮主要形成因素。2010年世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅2008年我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%[1]。子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠最危險的并發(fā)癥，子宮破裂后產(chǎn)婦輸血、子宮切除及新生兒發(fā)病、死亡等發(fā)生率明顯增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式包括兩種：陰道試產(chǎn)，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)；選 擇 性 再 次 剖 宮 產(chǎn)(elective repeat cesarean section，ERCS)。大部分產(chǎn)婦因規(guī)避陰道分娩中子宮破裂的風險而選擇再次剖宮產(chǎn)手術(shù)。盡管目前剖宮產(chǎn)技術(shù)非常成熟，但原手術(shù)瘢痕，盆腹腔粘連等因素使得再次剖宮產(chǎn)手術(shù)周圍組織損傷更多，手術(shù)難度增大，并且存在術(shù)中出血多、手術(shù)時間長、術(shù)后感染率大等缺點。因此，瘢痕子宮再次妊娠選擇何種分娩方式，如何降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的巨大臨床問題。增加對瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩并發(fā)癥的了解，并提高預(yù)防、處置并發(fā)癥的能力，如何綜合評估，選擇再次分娩方式，對保證母嬰生命健康具有重要臨床意義。本研究擬對我院區(qū)2018年瘢痕子宮再次妊娠符合陰道分娩條件孕婦，及剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的陰道分娩率、子宮破裂率及經(jīng)陰道分娩成功者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性、安全性及注意事項。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年我院區(qū)所有瘢痕子宮再次妊娠者及足月妊娠符合陰道分娩條件的孕婦。選取瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)者210例作為觀察組，同期入院的210例非瘢痕子宮初產(chǎn)婦作為對照組。入院后均行常規(guī)血生化、心電圖、B超等檢查，產(chǎn)程中均行分娩鎮(zhèn)痛，有導(dǎo)樂分娩和家屬陪伴。2組孕婦一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準 (1)入選標準：①孕婦年齡23～39歲，產(chǎn)前體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；②本次為足月單胎頭位妊娠自然臨產(chǎn)；③觀察組有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，距前次剖宮產(chǎn)時間2～15年；④觀察組術(shù)后無產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染，傷口愈合良好，B超示子宮下段瘢痕連續(xù)，且無瘢痕憩室形成；⑤產(chǎn)婦及家屬清楚陰道分娩及剖宮產(chǎn)的利弊，要求陰道分娩并簽署知情同意書。(2)排除標準：①有≥2次子宮手術(shù)史；②有前次剖宮產(chǎn)指征，有子宮破裂史；③估計胎兒體重>4 000 g；④有不宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥(如前置胎盤、胎盤植入等)；⑤雙胎；⑥急產(chǎn)和滯產(chǎn)者。

1.3 方法

1.3.1 回顧性分析2018年我院區(qū)瘢痕子宮足月妊娠二次分娩符合陰道分娩產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)率、子宮破裂率，并做統(tǒng)計分析。

1.3.2 分析瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)者非瘢痕子宮初產(chǎn)婦陰道分娩成功率，2組經(jīng)陰道分娩成功者的產(chǎn)程時間、助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒1 min Apgar評分等數(shù)據(jù)結(jié)果，并做統(tǒng)計分析。

1.3.3 產(chǎn)程中嚴密監(jiān)測孕婦生命體征、胎心變化、宮縮及子宮下段壓痛情況，注意宮口擴張及胎頭下降情況。有先兆子宮破裂、胎兒窘迫、胎頭高直位等不能陰道分娩情況及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。宮腔內(nèi)壓力增高易引起子宮破裂，因此，觀察組宮口開全，宮縮時胎頭下降不明顯者，適時行陰道助產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2018至2019年我院區(qū)瘢痕子宮再次妊娠足月者共2 875例。2 098例孕婦符合陰道分娩條件，占總數(shù)的72.97%(2 098/2 875)，其中，2 665例二次分娩選擇剖宮產(chǎn)術(shù)(ERCS)，剖宮產(chǎn)率92.69%(2 665/2 875)，僅210例二次分娩(BVAC)，約占總數(shù)7.30%(210/2 875)。

2.2 不同分娩方式子宮破裂率比較 二次分娩選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩(VBAC)產(chǎn)婦210例，其中1例胎吸助娩后10 h因產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)極度煩躁，腹痛嚴重，臨床考慮子宮破裂轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中證實子宮破裂行修補術(shù)，子宮破裂率0.48%(1/210)，ERCS產(chǎn)婦共2 665例，其中術(shù)中證實子宮不完全破裂4例，子宮破裂率0.15%(4/2 665)，2種分娩方式子宮破裂率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組第一、二、三產(chǎn)程時間比較 觀察組第一、二產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第三產(chǎn)程時間觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 2組分娩結(jié)局比較 觀察組198例陰道分娩成功，分娩成功率94.29%(198/210)，對照組203例陰道分娩成功，分娩成功率96.67%(203/210)，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。助產(chǎn)率方面比較，觀察組[49.50%(98/198)]與對照組[11.82%(24/203)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)后出血率方面觀察組[2.02%(4/198)]與對照組[1.48%(3/203)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組新生兒Apgar 評分均為10分，無窒息。見表3。

表2 2組第一、二、三產(chǎn)程比較

表3 2組分娩結(jié)局比較 例(%)

3 討論

瘢痕子宮通常指有過子宮手術(shù)治療史經(jīng)過結(jié)締組織修復(fù)后形成的疤痕子宮。近年，我國“二胎政策”全面開放，輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，使瘢痕子宮女性二次妊娠數(shù)量逐年增加。TOLAC發(fā)生子宮破裂及新生兒等并發(fā)癥風險增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式ERCS仍占據(jù)主導(dǎo)地位[2,3]。而選擇剖宮產(chǎn)本身不僅可增加臟器損傷、血栓性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕憩室手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，更重要的是導(dǎo)致產(chǎn)婦再次妊娠時瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥的發(fā)生風險[4]。VBAC與 ERCS相比并發(fā)癥少，避免盆腔臟器手術(shù)損傷，在產(chǎn)后出血、血栓栓塞、感染、子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡率方面均明顯低于ERCS，同時減少住院天數(shù)及醫(yī)療費用[5]。選擇何種分娩方式成為目前臨床產(chǎn)科醫(yī)生及孕婦、家屬難以抉擇的問題。2017年我國專家組制定了《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識》[6,7]，規(guī)范了 TOLAC 的實施準則，是我國臨床醫(yī)師開展相關(guān)工作的重要參考。

本研究針對目前我國剖宮產(chǎn)率高，產(chǎn)科臨床實際中剖宮產(chǎn)后妊娠者逐年增多等現(xiàn)狀立題，總結(jié)分析了我院2018年TOLAC病例資料，對我院瘢痕子宮二次分娩方式進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)符合陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦占72.97%，但最終選擇經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦僅7.3%。曾楨等[8]一項多中心調(diào)查結(jié)果顯示，實施TOLAC并成功陰道分娩者僅占剖宮產(chǎn)后妊娠分娩產(chǎn)婦的4.03%(43/1 068)。而國外文獻報道陰道試產(chǎn)占剖宮產(chǎn)后妊娠分娩比例:英國為26%、美國為32%，而芬蘭、荷蘭和瑞典等歐洲國家則高達45%～55%[9]。該數(shù)據(jù)提示瘢痕子宮產(chǎn)婦二次分娩經(jīng)陰道分娩率在我國有很大的提升空間。而醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)術(shù)指征掌控相對寬松，從根本上導(dǎo)致瘢痕子宮二次分娩剖宮產(chǎn)率高，產(chǎn)婦及家屬對瘢痕子宮分娩可能出現(xiàn)的不良后果引起產(chǎn)婦的焦慮情緒、醫(yī)護人員對可能出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的擔心、基層醫(yī)療條件的相對落后及殘酷的醫(yī)療大環(huán)境可能都是出現(xiàn)上述情況的原因。加大醫(yī)護人員的培訓(xùn)管理、嚴格掌控剖宮產(chǎn)術(shù)指征，生產(chǎn)過程中嚴密監(jiān)控孕婦生命指征及通過孕婦學(xué)校等科普方式進行宣教等都是提升陰道分娩率的途徑。

本研究中瘢痕子宮二次分娩經(jīng)陰道成功率約94.29%，稍高于目前國內(nèi)外TOLAC成功率為60%～70%的數(shù)據(jù)報道[10]。充分證實醫(yī)療技術(shù)及護理技術(shù)完善，醫(yī)護工作者對瘢痕子宮再分娩研究認識的不斷更新條件下，選擇經(jīng)陰道分娩是安全可行的，也是與國際專家共識相接軌的?？偨Y(jié)成功經(jīng)驗，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛能顯著提高 VBAC 的成功率[11]，適度的鎮(zhèn)痛能夠增加產(chǎn)婦選擇 TOLAC 的意愿和信心，而且實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，有利于TOLAC中，如需要緊急剖宮產(chǎn)，可縮短決定手術(shù)至胎兒娩出時間。我院所有VBAC，均行分娩鎮(zhèn)痛，這也是提高我院成功率的重要原因之一。同時我們在產(chǎn)程中密切監(jiān)測產(chǎn)婦情況，給予刺激乳頭、人工破膜、宮頸水腫質(zhì)地韌者用間苯三酚、山莨菪堿等處理緩解水腫，軟化宮頸；第二產(chǎn)程中我們放寬陰道助產(chǎn)指征，縮短產(chǎn)程同時也可以減緩宮腔壓力，防止子宮破裂等一系列處理措施，上述處理一定程度上減少了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

眾所周知，宮腔壓力與孕婦孕周呈正相關(guān)，直至生產(chǎn)時宮腔內(nèi)壓力達到最大，子宮下段逐漸變薄。李博雅等[12]認為子宮下段肌層厚度的測量受到很多主觀因素的影響，諸如測量途徑(經(jīng)腹/經(jīng)陰道)、次數(shù)、位置、膀胱、胎兒和檢查者等，因此并不建議將其作為決定性參考依據(jù)。B超測量子宮下段瘢痕處肌層厚度(lower utetine segment thickness,LUST)來預(yù)測子宮破裂風險備受爭議[13]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損嚴重程度與再次妊娠子宮破裂的風險具有相關(guān)性[14]。2016年我國發(fā)布的專家共識建議孕36周超聲評估子宮切口處肌層連續(xù)性。分娩時強有力的宮縮導(dǎo)致宮腔壓力增大，若此時子宮肌層不連續(xù)缺損即可發(fā)生子宮破裂威脅母兒安全。因此我院所有入組病例孕36周及入院分娩前瘢痕超聲檢測中均呈連續(xù)性。外國一項多中心研究，納入了20 095例 TOLAC病例，結(jié)果顯示：與自然臨產(chǎn)相比，應(yīng)用前列腺素制劑引產(chǎn)會顯著增加子宮破裂的發(fā)生率，2組分別為0.52%和2.24%，而不使用前列腺素催引產(chǎn)的TOLAC 的子宮破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。故我院所有TOLAC孕婦均為自然臨產(chǎn)。孕婦過于擔心TOLAC時子宮破裂帶來的災(zāi)難性后果，是阻礙產(chǎn)科醫(yī)生向孕婦推薦 TOLAC 的主要原因。TOLAC后臨床確定的子宮破裂率為0.5%～0.9%[16]。我院瘢痕子宮二次經(jīng)陰道分娩子宮破裂率0.48%，低于既往國內(nèi)外數(shù)據(jù)報道，同時與再次剖宮產(chǎn)患者子宮破裂率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示子宮破裂發(fā)生于何種分娩方式無直接關(guān)系。TOLAC分娩過程中如果發(fā)生子宮破裂，70% 以上都會出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常(晚期減速、變異減速、胎兒心動過緩)甚至胎心消失。一半以上的病例表現(xiàn)為同時出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常及嚴重的腹痛[17]。所以TOLAC 產(chǎn)程中我院予以持續(xù)電子胎心監(jiān)護，監(jiān)測隨時可能發(fā)生的子宮破裂，預(yù)防災(zāi)難性母兒結(jié)局。

有研究指出雖然瘢痕子宮產(chǎn)婦首次分娩因剖宮產(chǎn)宮口未開，但是妊娠過程影響盆底組織功能缺陷導(dǎo)致產(chǎn)程特點與經(jīng)產(chǎn)婦相似[18,19]。我們同時觀察了產(chǎn)后出血發(fā)生情況，助產(chǎn)情況，第一、二、三產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分情況，結(jié)果證實除第一、二產(chǎn)程縮短且存在統(tǒng)計學(xué)意義外，其他因素均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。后續(xù)研究中我們也將針對瘢痕切縫方式及瘢痕厚度等影響因素進行研究分析，擬總結(jié)出瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩最佳評估標準指導(dǎo)臨床。

綜上所述，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量少、產(chǎn)婦損傷小、瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩可減少盆腹腔的粘連程度、且并不增加產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率等并發(fā)癥。瘢痕子宮再次妊娠足月后，能經(jīng)陰道分娩成功的評估很重要，要嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證；分娩過程中應(yīng)嚴密觀察，及時評估，盡量縮短產(chǎn)程；分娩完成后，要行宮腔探查，檢查子宮下段的完整性，產(chǎn)后常規(guī)建議復(fù)查超聲了解宮腔情況，不可忽視任何環(huán)節(jié)。TOLAC 的母兒安全一定是有完善的制度、規(guī)范的診療行為、高效的應(yīng)急預(yù)案以及充分的醫(yī)患溝通的。TOLAC分娩時做好隨時應(yīng)對危及母兒生命安全狀況的緊急剖宮產(chǎn)準備。有緊急剖宮產(chǎn)救治能力的接產(chǎn)機構(gòu)，在TOLAC分娩中保證搶救團隊和設(shè)備處于正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)，這是保障母兒安全的關(guān)鍵點。

我們認為在嚴格遵照陰道分娩指征基礎(chǔ)上，嚴密監(jiān)控生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦生命指征，預(yù)測子宮破裂風險，同時做好剖宮產(chǎn)準備基礎(chǔ)上根據(jù)產(chǎn)婦個人情況實施瘢痕子宮二次經(jīng)陰道分娩具備可實施性及安全性，值得臨床推廣。