超聲引導(dǎo)針刀治療成人屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的效果研究

徐聰 王忠偉 張斌 張娜 顧岳山

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，又稱為“彈響指”，“扳機(jī)指”，是一種臨床常見的疾患。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，每年發(fā)病率約為28/100 000，普通人一生中約有2.6%的患病率[1]。針刀療法是微創(chuàng)治療方法之一，不僅能有效治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛開展。然而，隨著治療數(shù)量的增加，研究發(fā)現(xiàn)針刀療法雖然創(chuàng)傷小，但是存在損傷神經(jīng)血管等風(fēng)險(xiǎn)，影響患者恢復(fù)[2]。近年來，超聲影像技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，不僅增加了臨床檢查的效率，也使得部分臨床治療操作變得可視化，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。對于手指這類手術(shù)精確度較高的手術(shù)而言，超聲可視化技術(shù)下的治療顯得尤為重要。為此，在術(shù)后加速康復(fù)外科學(xué)理念的指導(dǎo)下，筆者聯(lián)合超聲技術(shù)及閉合針刀治療技術(shù)，將其應(yīng)用于屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，望探究超聲引導(dǎo)下針刀技術(shù)對患者療效的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月我院連續(xù)收治的112例(126指)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者，在充分告知的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自己的意愿，選擇采取超聲引導(dǎo)針刀手術(shù)或者常規(guī)切開探查指屈肌腱腱鞘松解術(shù)。采用連續(xù)性納入對照研究的方法，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組68例和對照組44例。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并同意本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷[4]；年齡18～65歲；Quinnell 分級Ⅱ～Ⅲ級；未合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；未合并屈指肌腱鈣化；未合并患側(cè)皮膚破損及感染。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并凝血功能障礙；繼發(fā)性扳機(jī)指;先天性扳機(jī)指; 腱鞘結(jié)核、腱鞘囊腫、腱鞘巨細(xì)胞瘤;合并患側(cè)上肢神經(jīng)損傷。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用切開探查指屈肌腱腱鞘松解術(shù)：患肢行臂叢麻醉，上止血帶，術(shù)野常規(guī)碘酒、乙醇消毒，鋪無菌單，遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋做長約2 cm左右的橫切口。切開皮膚后將皮下組織及掌腱膜縱行切開，嚴(yán)密注意勿損傷肌腱兩側(cè)的指神經(jīng)及指動脈，拇指的指神經(jīng)、指動脈位于掌側(cè)皮下，位置較淺。切開皮膚后鈍性分離皮下組織、直達(dá)腱鞘，向兩側(cè)輕柔牽開皮膚及神經(jīng)血管，即可見到腱鞘，直視下切開指屈肌腱腱鞘A1滑車,完全解除腱鞘狹窄部分。檢查手指屈伸活動情況，患指屈伸自如，無彈響和絞索即可。松放止血帶，止血沖洗傷口，分層縫合，敷料包扎。術(shù)后次日開始練習(xí)自主活動。手術(shù)后每3天換藥，10～12 d拆線。

1.3.2 觀察組給予超聲引導(dǎo)下針刀閉合指屈肌腱腱鞘松解術(shù)：術(shù)野常規(guī)碘酒、乙醇，鋪無菌巾。將涂有耦合劑的高頻探頭包裹在無菌手套內(nèi)，利用無菌0.9%氯化鈉溶液作為耦合劑。局部浸潤麻醉前再次彩超仔細(xì)檢查病變部位腱鞘、肌腱及周圍組織等情況，定位增厚狹窄的腱鞘。為方便操作，彩超探頭置于近端，在A1滑車遠(yuǎn)端邊緣遠(yuǎn)側(cè)約0.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。用一次性5 ml注射器(7號針頭)抽吸2%鹽酸利多卡因注射液2 ml，在進(jìn)針點(diǎn)皮下注皮丘麻醉后，向下刺入皮膚皮下組織，在彩超引導(dǎo)下進(jìn)入腱鞘內(nèi)，將部分局部麻醉藥直接注入腱鞘內(nèi)，局部麻醉滿意后取4號漢章針刀刺入皮膚、皮下組織，將針刀頭在A1滑車近端邊緣處刺入腱鞘，超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°至肌腱橫軸上，彩超顯示手指兩側(cè)血流束，確認(rèn)針刀位于肌腱上方并遠(yuǎn)離手指兩側(cè)血流束，確認(rèn)針刀頭位于肌腱與腱鞘之間位置安全后，在彩超動態(tài)監(jiān)視下由近端向遠(yuǎn)端作縱向切割松解腱鞘A1滑車，并在彩超下觀察肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動情況，肌腱滑動順暢自如，無卡壓、活動受限、嵌頓、絞鎖等情況，患指屈伸自如，無彈響和絞索即為松解到位。術(shù)后穿刺局部加壓3～5 min后無菌敷料包扎。

1.3.3 手術(shù)后返回病房，注意觀察患肢末梢血運(yùn)，抬高患肢。待麻醉消退后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指主動屈伸活動，并協(xié)助患者被動屈伸掌指、指間關(guān)節(jié)。所有患者給予口服洛芬待因鎮(zhèn)痛等相同的疼痛管理方案。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者一般資料(年齡、性別、體重、病程、手術(shù)時(shí)間、Trigger Finger Quinnell分級[5]、出血量等)，手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1月VAS評分[6]及扳機(jī)指評分[7]，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)情況，不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]治愈：患指掌側(cè)無疼痛，局部無壓痛，收治自主屈伸活動正常，無彈響及絞索現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：局部腫脹減輕，活動時(shí)仍有輕微疼痛，或有輕度彈響，但無絞索現(xiàn)象；未愈：臨床癥狀無改善。有效率=(痊愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 觀察組采用超聲引導(dǎo)針刀手術(shù)，對照組采用常規(guī)切開探查指屈肌腱腱鞘松解術(shù)。2組患者年齡、性別比、體重、病程、手術(shù)時(shí)間、Trigger Finger Quinnell分級、出血量、患指分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者患指分布比較 指

2.2 2組患者術(shù)后疼痛評分比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者手術(shù)前后VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后2組患者VAS評分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月觀察組患者扳機(jī)指評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評分比較 分,

2.3 2組患者手術(shù)前后扳機(jī)指評分比較 經(jīng)重復(fù)方差分析，2組患者手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前2組患者扳機(jī)指評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者扳機(jī)指評分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月觀察組患者扳機(jī)指評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后扳機(jī)指評分比較 指，

2.4 2組患者預(yù)后比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組患者預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療有效率和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者預(yù)后比較 例(%)

2.5 不良反應(yīng) 2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱1例，皮疹1例，對照組出現(xiàn)術(shù)后皮膚感染1例，神經(jīng)損傷1例。對癥處理后均顯著緩解。

3 討論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎主要癥狀表現(xiàn)為手指掌側(cè)疼痛、彈響及絞鎖于固定位置。治療方法包括制動、非甾體類抗炎藥、局部封閉、經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)等[9]。保守治療雖然能有效緩解不適，增加患者近期生活質(zhì)量，但是部分較嚴(yán)重患者可能其遠(yuǎn)期療效不甚理想，癥狀常在數(shù)月后復(fù)發(fā)。因此，對于Trigger Finger Quinnell分級Ⅱ級以上的患者，常推薦手術(shù)治療[10]。目前，針刀閉合治療以及開放性屈指肌腱松解術(shù)是臨床常用的治療方式，對于屈指肌腱狹窄性腱鞘炎具有較為理想的治療效果。其中開放性肌腱松解術(shù)治療效果更加確切，然而創(chuàng)傷較針刀治療更大[11]。針刀治療雖然能有效對屈指肌腱進(jìn)行松解，但是存在治療盲點(diǎn)，可能需要多次治療。近年來，超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，大大增加了閉合針刀治療的適用性以及治療效果，同時(shí)也顯著減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更符合加速康復(fù)外科學(xué)的理念。

本研究中，2組患者手術(shù)前后VAS評分差異明顯(P<0.05)，術(shù)后2組患者VAS評分顯著下降(P<0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月觀察組患者VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下針刀治療相對于開放性切開探查指屈肌腱腱鞘松解術(shù)更能有效降低患者術(shù)后VAS評分，Kazmers等[12,13]也在研究中得出相似結(jié)論，可能與針刀閉合治療本色具有較小的創(chuàng)傷，同時(shí)超聲可視化技術(shù)更加有效對病灶進(jìn)行定位以及輔助松解治療有關(guān)，這對于患者術(shù)后活動時(shí)疼痛具有較顯著地緩解。2組患者手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前2組患者扳機(jī)指評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組患者扳機(jī)指評分顯著下降(P<0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月觀察組患者扳機(jī)指評分顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下針刀治療相對于開放性切開探查在手術(shù)治療后的早期能夠更有效的改善狹窄性腱鞘炎患者手指功能，有利于患者手及上肢功能的快速康復(fù)。

Junko等[14]也在研究中發(fā)現(xiàn)，超聲能清晰顯示增厚病變的滑車，有助于準(zhǔn)確定位，在超聲引導(dǎo)下，局部麻醉藥物更能準(zhǔn)確地注射至腱鞘下，使肌腱與腱鞘之間形成一定的液性間隙，有利于小針刀的扎入，并且減少對肌腱的干擾及損傷。超聲動態(tài)監(jiān)視下，能精準(zhǔn)的定位小針刀的進(jìn)針深度及方向，避開血管神經(jīng)，小針刀由遠(yuǎn)端向近端作縱向斜行扎切挑割徹底松解病變增厚的滑車，同時(shí)還能動態(tài)觀察肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動情況。雖然開放性切開探查松解也能有效松解病灶，達(dá)到恢復(fù)手指功能的目的，但是開放性松解本身對病灶周圍組織創(chuàng)傷較大，可能會產(chǎn)生術(shù)后組織纖維化，影響術(shù)后恢復(fù)。以往的針刀閉合治療采用穴位定位法進(jìn)行治療，安全性并未得到保證，有學(xué)者在尸體標(biāo)本上進(jìn)行的模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)體表定位條件下，所謂“避 開肌腱刺達(dá)骨面”實(shí)際上并不能避免損傷肌腱，反而造成了指屈肌腱的貫通傷[15]。而超聲的應(yīng)用增加了操作的可視化，大大增加了操作的安全性。本研究中，2組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且并發(fā)癥比較無顯著差異。提示超聲引導(dǎo)下閉合針刀松解術(shù)具有較高的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)針刀治療較切開探查指屈肌腱腱鞘松解術(shù)更能有效降低患者術(shù)后VAS評分及扳機(jī)指評分，并有效改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。