經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血高危因素的調(diào)查分析與防范策略

莫巧屏 戴哲凡 吳春翠

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,是指經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦于胎兒娩出后24 h陰道流血量≥500 ml,超過(guò)80%的產(chǎn)后出血出現(xiàn)在產(chǎn)后2 h內(nèi)[1]。數(shù)據(jù)顯示[2-3],我國(guó)陰道分娩產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血發(fā)病率為2%～3%,產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死亡原因中約占21.1%,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。產(chǎn)后出血容易誘發(fā)產(chǎn)褥期感染、彌漫性血管內(nèi)凝血等不良反應(yīng),產(chǎn)后出血的病理機(jī)制復(fù)雜,為強(qiáng)化臨床防控效果,本研究探討了陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年3月至2019年9月收治的經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦120例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合陰道分娩指征的初產(chǎn)婦；孕周≥36周,且單胎；無(wú)凝血功能障礙；能實(shí)現(xiàn)正常溝通、交流；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心、肝、腎等臟器功能異常；早產(chǎn)或死胎分娩；分娩前2周未遵醫(yī)囑行超聲檢查；胎位異常。120例產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血產(chǎn)婦11例,年齡:<30歲1例,≥30歲10例；孕周:<37周5例,≥37周6例；孕前BMI:<24 kg/m23例,≥24 kg/m28例；流產(chǎn)史:是9例,否2例；妊娠期糖尿病:是6例,否5例；妊娠期高血壓:是10例,否1例；貧血:是9例,否2例；巨大兒:是9例,否2例；分娩鎮(zhèn)痛:是5例,否6例；軟產(chǎn)道損傷:有10例,無(wú)1例；胎盤(pán)粘連:有8例,無(wú)3例；低置胎盤(pán):是8例,否3例；宮縮乏力:是10例,否1例；催產(chǎn)素使用:有8例,無(wú)3例；第三產(chǎn)程:<15 min 2例,≥15 min 9例。非產(chǎn)后出血產(chǎn)婦109例,年齡:<30歲69例,≥30歲40例；孕周:<37周63例,≥37周46例；孕前BMI:<24 kg/m268例,≥24 kg/m241例；流產(chǎn)史:是44例,否65例；妊娠期糖尿病:是55例,否54例；妊娠期高血壓:是69例,否40例；貧血:是72例,否37例；巨大兒:是70例,否39例；分娩鎮(zhèn)痛:是54例,否55例；軟產(chǎn)道損傷:有32例,無(wú)77例；胎盤(pán)粘連:有40例,無(wú)69例；低置胎盤(pán):是34例,否75例；宮縮乏力:是39例,否70例；催產(chǎn)素使用:有32例,無(wú)77例；第三產(chǎn)程:<15 min 78例,≥15 min 31例。

1.2 方法 采取回顧分析法,收集產(chǎn)婦年齡、孕周、孕前BMI、流產(chǎn)史、妊娠期合并癥(包括糖尿病、高血壓、貧血)、胎兒體重、分娩鎮(zhèn)痛、軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素(包括胎盤(pán)粘連、低置胎盤(pán))、宮縮狀況、第三產(chǎn)程等資料。產(chǎn)后出血量測(cè)定:產(chǎn)后出血量測(cè)定方法包括容積法、稱量法,待胎兒娩出且羊水流盡后,取聚血盆或合適大小量杯置于產(chǎn)婦會(huì)陰部收集丟失血液；收集分娩結(jié)束后的染血敷料,稱量染血敷料重量,再減去其自重,可得到軟產(chǎn)道損傷等原因引起的失血量；產(chǎn)程結(jié)束后至產(chǎn)后24 h,稱量衛(wèi)生墊巾,再減去其自重,按比重1.05換算可得到失血量毫升數(shù),累加上述失血量所得數(shù)值,即可得到陰道分娩產(chǎn)后24 h的出血量,如≥500 ml,則歸入產(chǎn)后出血[4-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn),確定產(chǎn)后出血影響因素采用多因素logistic回歸分析法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值說(shuō)明

2.2 影響陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素logistic回歸分析 通過(guò)多因素logistic回歸分析顯示,有流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、第三產(chǎn)程≥15 min、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、貧血、低置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、巨大兒、催產(chǎn)素使用(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素 多因素logistic回歸分析顯示,初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素有流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、第三產(chǎn)程≥15 min、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、貧血、低置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、巨大兒、催產(chǎn)素使用。臨床研究發(fā)現(xiàn),子宮肌纖維的解剖分布為內(nèi)環(huán)、外縱及中交織,陰道分娩時(shí),各方向走行的子宮肌纖維均會(huì)產(chǎn)生收縮作用,能對(duì)肌束間血管進(jìn)行有效壓迫,而宮縮乏力患者的子宮肌纖維收縮無(wú)力,未能對(duì)血管產(chǎn)生有效壓迫,故易發(fā)生產(chǎn)后出血[6-7]；如胎兒體重過(guò)大、產(chǎn)程漫長(zhǎng),導(dǎo)致子宮肌纖維過(guò)度伸展,產(chǎn)后收縮能力降低,易引起宮縮乏力,導(dǎo)致產(chǎn)后出血。研究發(fā)現(xiàn),低置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)大[8]；因胎盤(pán)附著于子宮體下段,加之肌纖維組織偏薄,故收縮力受到影響,經(jīng)胎盤(pán)剝離后易發(fā)生產(chǎn)后出血；此外,胎盤(pán)粘連對(duì)子宮收縮功能具有一定影響,加之已完成剝離面血竇開(kāi)放,易誘發(fā)嚴(yán)重性產(chǎn)后出血[9]。第三產(chǎn)程≥15 min時(shí)產(chǎn)婦體力消耗,加之胎盤(pán)因素、宮腔感染等影響,子宮多伴有水腫、滲血,宮縮能力下降,出現(xiàn)產(chǎn)后出血。既往有流產(chǎn)史的產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜、子宮肌層均伴有不同程度的損傷,且流產(chǎn)距分娩時(shí)間越近,則損傷影響越明顯,易誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎等疾病,產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[10-11]。軟產(chǎn)道損傷有會(huì)陰、引導(dǎo)及子宮下段裂傷等,是因產(chǎn)婦外陰組織彈性差及陰道炎癥,子宮正常收縮、縮復(fù)受到影響。研究顯示,妊娠期高血壓是引起產(chǎn)婦宮縮乏力的主要因素之一,會(huì)加快產(chǎn)后出血速度,而貧血產(chǎn)婦的紅細(xì)胞攜氧能力偏低,機(jī)體的失血耐受力較差,易誘發(fā)子宮肌水腫、滲血,出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血。催產(chǎn)素使用下,陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)易出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力,宮縮節(jié)律性、協(xié)調(diào)性受到影響,進(jìn)而引起產(chǎn)后出血。

3.2 陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的防控護(hù)理策略

3.2.1 陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估 本研究根據(jù)產(chǎn)后出血高危因素,參照王艷華、顧蓉靜[12-13]研究編制的“陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估”量表,量表Cronbach’s α系數(shù)為0.853,量表共6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,分別為:(1)流產(chǎn)史。如“無(wú)”,則0分；“有”,則根據(jù)流產(chǎn)次數(shù)計(jì)分,每次1分。(2)妊娠期高血壓。如“無(wú)”,則0分；“輕度”,則1分；“中度”,則2分；“重度”,則3分。(3)子宮高度。如<32 cm,則0分；32～35 cm,則1分；35～40 cm,則2分；≥40 cm,則3分。(4)胎兒預(yù)測(cè)體質(zhì)量。如<3000 g,則0分；3000 g～4000 g,則1分；>4000 g,則2分。(5)第三產(chǎn)程。如<10 min,則0分；10～14 min,則1分；15～20 min,則2分；>20 min,則3分。(6)血小板水平(10×109/L)。如>80,則0分；50～80,則1分；20～50,則2分；<20,則3分。如量表評(píng)分為0分,則“正常”,綠色標(biāo)識(shí)；1～3分,則“低風(fēng)險(xiǎn)”,黃色標(biāo)識(shí)；4～6分,則“中度風(fēng)險(xiǎn)”,橘黃色標(biāo)識(shí)；>6分,則“高風(fēng)險(xiǎn)”,紅色標(biāo)識(shí)。中低風(fēng)險(xiǎn)組:提前干預(yù),如產(chǎn)后2 h監(jiān)測(cè)生命體征、出血狀況,配合情緒疏導(dǎo)、腹部按摩；高風(fēng)險(xiǎn)組:注射卡前列素氨丁三醇,配合醫(yī)師開(kāi)展治療,術(shù)后24 h監(jiān)測(cè)生命體征及出血狀況。

3.2.2 目標(biāo)性教育聯(lián)合產(chǎn)后子宮穴位按摩 (1)產(chǎn)前目標(biāo)性教育。產(chǎn)前2～3 d,護(hù)理人員面向患者開(kāi)展目標(biāo)性教育,確立護(hù)理目標(biāo)為產(chǎn)后24 h出血量<500 ml,以此為核心展開(kāi)討論,明確產(chǎn)后出血高危因素,包括流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、第三產(chǎn)程≥15 min、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、貧血、低置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、巨大兒、催產(chǎn)素使用,明確高危因素間聯(lián)系,如第三產(chǎn)程≥15 min、軟產(chǎn)道損傷、巨大兒3因素與宮縮乏力的關(guān)聯(lián)性,并發(fā)放、學(xué)習(xí)“陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估”量表,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí),據(jù)此說(shuō)明、演示護(hù)理干預(yù)措施,包括子宮腹部按摩、穴位按摩等,增大護(hù)理配合度,增強(qiáng)患者分娩效能感,時(shí)長(zhǎng)30 min。(2)產(chǎn)后子宮穴位按摩。子宮按摩:分娩完成后,護(hù)理人員引導(dǎo)產(chǎn)婦放松腹部肌肉,取平臥位并屈曲膝關(guān)節(jié),輕撫產(chǎn)婦子宮底部,拇指置于子宮前壁,其余手指置于子宮后壁,基于體外腹部按摩法對(duì)子宮實(shí)施節(jié)奏性按摩,每次1 min,間隔30 s按摩1次,至子宮輪廓清晰且變硬。穴位按摩:分娩完成后,取產(chǎn)婦足三里、上巨虛、合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴位,以拇指、示指指腹對(duì)穴位處實(shí)施點(diǎn)按、旋轉(zhuǎn)按摩,每穴位1 min,每6 h按摩1次,以產(chǎn)生酸脹刺激為宜[14-15]。

陰道分娩初產(chǎn)婦伴有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),其高危因素有流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、第三產(chǎn)程≥15 min、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、貧血、低置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、巨大兒、催產(chǎn)素使用,護(hù)理人員針對(duì)性提高防控意識(shí),采取風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控,實(shí)現(xiàn)安全、高質(zhì)量分娩。