心源性休克患者體外膜肺氧合致下肢缺血性損傷的危險(xiǎn)因素調(diào)查及防控護(hù)理

李芝蘭

心源性休克作為心臟外科手術(shù)常見并發(fā)癥,病死率較高,且傳統(tǒng)藥物治療及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)對(duì)該癥狀治療效果均較差[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前以體外膜肺氧合(ECMO)治療作為首選方案[2]。雖然該技術(shù)能夠有效改善患者癥狀,但由于其操作相對(duì)復(fù)雜且輔助時(shí)間較長,多數(shù)患者在治療后出現(xiàn)出血、腎功能不全及下肢缺血性損傷等并發(fā)癥,進(jìn)而嚴(yán)重影響其治療效果及預(yù)后[3]。本研究探討心源性休克患者ECMO致下肢缺血性損傷的危險(xiǎn)因素,進(jìn)而為采取有效干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月在我院進(jìn)行ECMO治療的90例心源性休克患者為研究對(duì)象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及檢查結(jié)果均符合心源性休克相關(guān)指征[4]；年齡≥18歲；患者經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療及IABP治療后未見明顯效果；符合ECMO相關(guān)治療指征；患者及家屬對(duì)本次研究知情,并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重大出血；伴有惡性腫瘤；伴有重癥顱腦損傷或多臟器功能衰竭等危重疾??；治療前即伴有凝血功能異常。男51例,女39例；年齡35～68歲,平均(45.91±8.43)歲；體質(zhì)量42.3～86.9 kg,平均(57.49±11.35)kg。

1.2 ECMO治療方法 常規(guī)麻醉,患者保持仰臥位,將肝素涂抹在ECMO套裝管路上,以經(jīng)皮切開股動(dòng)靜脈插管置管法留置導(dǎo)管,具體方法：于患者股骨溝韌帶處做一縱行切口,逐層將患者股動(dòng)脈及股靜脈游離,采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈及股靜脈插管,根據(jù)患者具體情況,對(duì)其采取股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端插管等預(yù)防性治療措施。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)患者治療后是否出現(xiàn)下肢缺血性損傷將其分為損傷組及未損傷組,比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、是否放置旁路、ECMO治療前心臟驟停情況、平均動(dòng)脈壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、血乳酸水平、ECMO插管時(shí)間、ECMO輔助治療時(shí)間及ECMO插管深度等。

2 結(jié) 果

2.1 ECMO患者并發(fā)下肢缺血性損傷情況 90例患者中有14例出現(xiàn)下肢缺血性損傷,發(fā)生率15.56%,其中12例ECMO發(fā)生在輔助治療期間,2例患者在拔管后,即患者下肢缺血性損傷發(fā)生于ECMO輔助治療的2～8 d,平均(5.13±1.26)d。癥狀包括下肢疼痛3例,皮膚缺血壞死2例,皮膚出現(xiàn)瘀紫癥狀7例,并發(fā)膿毒性休克2例。

2.2 心源性休克患者ECMO治療后發(fā)生下肢缺血性損傷的單因素分析 單因素分析顯示,年齡、放置旁路、心臟驟停、左心室射血分?jǐn)?shù)、血乳酸水平、ECMO插管時(shí)間、ECMO輔助治療時(shí)間是心源性休克患者ECMO治療后發(fā)生下肢缺血性損傷的相關(guān)因素(P<0.05),見表1。

表1 心源性休克患者ECMO治療后發(fā)生下肢缺血性損傷的單因素分析

2.3 心源性休克患者ECMO治療后發(fā)生下肢缺血性損傷的多因素logistic回歸分析 以患者ECMO治療后發(fā)生下肢缺血性損傷為因變量,以患者年齡、放置旁路、心臟驟停、左心室射血分?jǐn)?shù)、血乳酸水平、ECMO插管時(shí)間、ECMO輔助治療時(shí)間為自變量,多因素logistic回歸分析顯示,年齡、發(fā)生心臟驟停、ECMO插管時(shí)間及ECMO輔助治療時(shí)間對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有促進(jìn)作用(P<0.05),放置旁路、左心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有抑制作用(P<0.05),見表2。

表2 心源性休克患者ECMO治療后下肢缺血性損傷多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 危險(xiǎn)因素分析 心源性休克作為臨床常見危重癥,患者預(yù)后普遍較差。馬麗等[5]學(xué)者指出,患者經(jīng)IABP治療后,病死率仍>80%,ECMO作為體外循環(huán)支持治療的一種,能夠在一定程度上維持患者心功能,進(jìn)而為治療贏得時(shí)間,但由于該輔助治療時(shí)間較長,且操作較為復(fù)雜,加之患者心功能降低,極易導(dǎo)致其出現(xiàn)下肢缺血性損傷等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示,患者出現(xiàn)下肢缺血性損傷概率為15.56%,發(fā)生該癥狀時(shí)間為ECMO輔助治療的(5.13±1.26)d,且患者年齡、發(fā)生心臟驟停、ECMO插管時(shí)間及ECMO輔助治療時(shí)間對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有促進(jìn)作用(P<0.05),放置旁路及左心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)治療后下肢缺血性損傷的發(fā)生具有抑制作用(P<0.05)。表明目前心源性休克患者經(jīng)ECMO治療后發(fā)生下肢缺血性損傷頻率較高,主要受心臟射血能力及插管干預(yù)等因素影響,具體原因包括：(1)隨著患者年齡的增加,心臟射血功能出現(xiàn)退行性改變,且老年患者多伴有血管壁增厚,遠(yuǎn)端循環(huán)功能降低,引起下肢缺血性損傷[6]。(2)治療期間,患者處于平臥狀態(tài),極易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生,嚴(yán)重影響下肢血運(yùn),造成下肢缺血性損傷[7]。(3)放置旁路。建立旁路能夠滿足遠(yuǎn)端肢體對(duì)血液及養(yǎng)分的需求,進(jìn)而降低缺血癥狀的發(fā)生。朱瑞秋等[8]指出,采取動(dòng)脈遠(yuǎn)端置管、肝素抗凝治療,能夠改善下肢血運(yùn),與本次研究結(jié)果相符。(4)心臟驟停及左心室射血分?jǐn)?shù),即證實(shí)了患者下肢缺血性損傷與患者心臟射血功能存在密切關(guān)聯(lián)。

3.2 防控措施

3.2.1 鎮(zhèn)靜干預(yù) 王躍堂等[9]指出,患者ECMO治療的配合程度對(duì)治療效果存在決定性的影響,因此,于患者進(jìn)行ECMO輔助治療前給予鎮(zhèn)靜。對(duì)配合度低者,在取得家屬同意后,對(duì)其肢體進(jìn)行適當(dāng)約束,以免其在治療期間因躁動(dòng)等原因影響流量,甚至導(dǎo)致管道脫落、出血等嚴(yán)重癥狀。患者情緒穩(wěn)定后,及時(shí)撤除約束帶,以免加重下肢缺血癥狀[10]。

3.2.2 流量管理 治療初期將流量調(diào)至最大限度,以利于癥狀改善,縮短輔助治療時(shí)間,避免患者下肢因長期處于靜止?fàn)顟B(tài)而造成下肢深靜脈栓塞等不良情況[11]。

3.2.3 抗凝干預(yù) 患者無明顯出血時(shí),可通過靜脈持續(xù)泵入肝素,使患者全血激活凝固時(shí)間保持在180～220 s,但同時(shí)有黃雷等[12]指出,由于ECMO治療后患者常發(fā)生出血等并發(fā)癥，期間需密切監(jiān)測(cè)凝血功能。

3.2.4 改善心功能 當(dāng)患者周圍循環(huán)功能穩(wěn)定后,遵醫(yī)囑適當(dāng)降低正性肌力藥物的使用劑量,通過降低心臟后負(fù)荷,促進(jìn)心肌功能的恢復(fù),避免心臟驟停等不良情況的發(fā)生[13]。密切監(jiān)護(hù)左心室射血功能,對(duì)左心室功能較差的患者,可根據(jù)其具體情況采取IABP治療,使左心室后負(fù)荷降低至穩(wěn)定水平,改善冠狀動(dòng)脈供血情況,以保證遠(yuǎn)端循環(huán)功能正常,避免下肢缺血等不良情況的發(fā)生。

3.2.5 遠(yuǎn)端插管干預(yù) 對(duì)伴有遠(yuǎn)端插管指征的患者及時(shí)建立遠(yuǎn)端插管,以保證下肢血運(yùn)能夠滿足肢體需求。已建立遠(yuǎn)端插管的患者,肝素鹽水沖洗旁路管道,每日4次,以保證管道通暢。對(duì)已出現(xiàn)堵塞的導(dǎo)管及時(shí)更換。

3.2.6 下肢強(qiáng)化護(hù)理 (1)插管后密切觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)情況及趾尖血液充盈情況,以判定下肢缺血程度。密切觀察患者下肢皮溫、皮色及是否出現(xiàn)腫脹等情況。(2)保溫干預(yù)。畢春娟等[14]指出,即使患者在治療過程中建立遠(yuǎn)端插管,下肢血運(yùn)仍可受到嚴(yán)重影響,保溫措施能夠改善缺血,可使用一次性保溫毯蓋在下肢,并使用暖風(fēng)機(jī)避免下肢溫度過低,暖風(fēng)機(jī)溫度根據(jù)病房環(huán)境溫度及患者具體情況設(shè)定為35～46 ℃,應(yīng)避免使用熱水袋,以免患者下肢缺血癥狀進(jìn)一步發(fā)展。(3)壓力性損傷。于穿刺側(cè)肢體下方放置軟枕,將腳跟懸空,每隔8 h按摩1次。(4)氣壓干預(yù)。對(duì)患者置管對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行氣壓干預(yù),初期以低氣壓為主,之后逐漸將氣壓調(diào)高。

綜上所述,心源性休克患者體外膜肺氧合治療后發(fā)生下肢缺血性損傷概率較高,年齡、發(fā)生心臟驟停、ECMO插管時(shí)間、ECMO輔助治療時(shí)間、放置旁路及左心室射血分?jǐn)?shù)均為該癥狀危險(xiǎn)因素,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者具體情況,通過在輔助治療期間開展鎮(zhèn)靜、控制流量、開展抗凝干預(yù)、實(shí)施遠(yuǎn)端插管、加強(qiáng)下肢皮溫、皮色觀察,能夠有效降低下肢缺血性損傷發(fā)生率。