輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度可有效降低處于干體重的行維持性血液透析的終末期腎病伴高血壓患者血壓和血鈉：多中心、自身對照研究

張寅，周亦倫*，趙海丹，申玉蘭，馬云伶，郭增玉，周培一，李紅，李建軍，丁霞，龔勇，劉婧

高血壓是終末期腎病維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，而長期血壓控制不佳可加重終末期腎病維持性血液透析患者心血管系統(tǒng)負(fù)荷并引發(fā)左心室肥厚、充血性心力衰竭等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。水鈉潴留是導(dǎo)致終末期腎病維持性血液透析患者高血壓的常見原因，既往研究表明降低血液透析液鈉濃度可促進(jìn)患者體內(nèi)水、鈉清除并有利于控制血液透析間期體質(zhì)量增長、改善血壓控制效果等［1-3］，但既往研究樣本量較小、適用范圍有限。近年研究表明，血液透析前血鈉與終末期腎病維持性血液透析患者預(yù)后呈“U”型相關(guān)，即嚴(yán)重低鈉血癥可能反而增加患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險［4］，但目前通過降低血液透析液鈉濃度控制終末期腎病伴高血壓患者血壓仍存在一定爭議。本研究為多中心、自身對照研究，旨在通過擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實降低血液透析液鈉濃度對終末期腎病伴高血壓患者血壓、血鈉的影響，并驗證其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9—11月在北京市7家血液凈化中心（所在醫(yī)院分別為北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、北京市密云區(qū)醫(yī)院、北京市延慶區(qū)醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院、北京市朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)）行維持性血液透析的終末期腎病伴高血壓患者154例，其中男90例，女64例；年齡21～88歲，平均年齡（51.6±10.7）歲；透析齡16～179個月，中位透析齡53.5（26.8，98.5）個月；原發(fā)病：糖尿病腎病53例，慢性腎小球腎炎45例，高血壓腎病28例，慢性間質(zhì)性腎炎11例，多囊腎8例，原因不明9例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律血液透析時間＞1年；（2）降低血液透析液鈉濃度前血白蛋白＞35 g/L、血紅蛋白＞100 g/L；（3）降低血液透析液鈉濃度前血鈉＞138 mmol/L；（4）降低血液透析液鈉濃度前收縮壓≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（5）符合干體重的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即無顏面及下肢水腫、頸靜脈怒張、胸悶、氣促。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯營養(yǎng)不良及貧血；（2）合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)牽頭單位首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意。

1.3 血液透析液鈉濃度調(diào)整方案 2018年9月開始對7家血液凈化中心所用透析機(jī)進(jìn)行電導(dǎo)度校準(zhǔn)并將基礎(chǔ)血液透析液鈉濃度按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為138 mmol/L；2018年12月開始將本研究所納入患者血液透析液鈉濃度調(diào)整至138 mmol/L并維持1個月（干預(yù)前）；2019年1月開始下調(diào)本研究所納入患者血液透析液鈉濃度至136 mmol/L并維持4個月（干預(yù)后）。血液透析液組成：鈉138或136 mmol/L，鉀2.5 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，氯109.5 mmol/L，鎂0.5 mmol/L，碳酸氫根32 mmol/L。所有患者接受4 h/次、3次/周的規(guī)律血液透析。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 實驗室檢查指標(biāo) 分別于干預(yù)前1個月最后1周、干預(yù)后1周檢測所有患者第2次血液透析前血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素，注意患者采血前需空腹8 h以上且采血后2 h內(nèi)送所在醫(yī)院檢驗科。

1.4.2 血鈉及干體重增長數(shù) 分別于干預(yù)前1個月最后1周、干預(yù)后1周檢測所有患者第2次血液透析前后血鈉；各血液凈化中心由同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)評估患者干體重并調(diào)整血液透析液組成，記錄所有患者干預(yù)前1個月最后1周、干預(yù)后1周3次血液透析間期干體重增長數(shù)并取平均值。

1.4.3 血壓及使用降壓藥物種數(shù) 分別干預(yù)前1個月最后1周、干預(yù)后1周測量所有患者3次血液透析前收縮壓、舒張壓并取平均值，記錄患者使用降壓藥物種數(shù)。

1.4.4 不良事件發(fā)生情況 記錄所有患者血液透析過程中不良事件發(fā)生情況，主要包括低血壓和肌肉痙攣，其中低血壓指收縮壓下降＞20 mm Hg或平均動脈壓下降＞10 mm Hg，并伴有需要護(hù)理干預(yù)的臨床癥狀；肌肉痙攣指需要緊急藥物干預(yù)或輸注0.9%氯化鈉溶液的肌肉痙攣，但不伴血壓下降。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，干預(yù)前后數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，干預(yù)前后數(shù)據(jù)的比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究價值：

本研究通過擴(kuò)大樣本量、多中心研究證實，對臨床評估為干體重的行維持性血液透析的終末期腎病伴高血壓患者，輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度可有效改善其血壓控制效果且耐受性良好，同時輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度不增加醫(yī)療成本、簡便易行，宜于在基層血液透析機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

本研究局限性：

（1）本研究隨訪時間較短，尚缺乏長期、動態(tài)觀察結(jié)果；（2）本研究缺乏臨床終點事件觀察，降低血液透析液鈉濃度改善血壓之后是否能改善患者最終預(yù)后尚需進(jìn)一步觀察；（3）本研究未對降低血液透析液鈉濃度改善血壓的機(jī)制進(jìn)行深入分析，如組織鈉含量評估等，降低血液透析液鈉濃度與血壓改善的因果關(guān)系尚缺少確鑿理論依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查指標(biāo) 154例患者干預(yù)后血液透析前平均血紅蛋白、血白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 血鈉及干體重增長數(shù) 154例患者干預(yù)后血液透析前后平均血鈉及血液透析間期干體重增長數(shù)較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 血壓及使用降壓藥物種數(shù) 154例患者干預(yù)后血液透析前平均收縮壓、舒張壓及使用降壓藥物種數(shù)較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不良事件發(fā)生情況 154例患者干預(yù)前血液透析過程中低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率分別為5.2%（8/154）、1.9%（3/154），干預(yù)后分別為4.5%（7/154）、1.9%（3/154）；干預(yù)前后血液透析過程中低血壓（χ2=2.019，P=0.142）、肌肉痙攣（χ2=1.558，P=0.208）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者干預(yù)前后血液透析前實驗室檢查指標(biāo)比較（n=154）Table 1 Comparison of pre-hemodialysis laboratory examination results before and after lowering dialysate sodium concentration in 154 patients

表2 患者干預(yù)前后血液透析前后血鈉及血液透析間期干體重增長數(shù)比較（x ±s，n=154）Table 2 Comparison of pre- and post-hemodialysis plasma sodium，and interdialytic dry weight gain before and after lowering dialysate sodium concentration in 154 patients

表3 患者干預(yù)前后血液透析前血壓及使用降壓藥物種數(shù)比較（±s，n=154）Table 3 Comparison of pre-hemodialysis blood pressure and kinds of antihypertensive drugs being used before and after lowering dialysate sodium concentration in 154 patients

表3 患者干預(yù)前后血液透析前血壓及使用降壓藥物種數(shù)比較（±s，n=154）Table 3 Comparison of pre-hemodialysis blood pressure and kinds of antihypertensive drugs being used before and after lowering dialysate sodium concentration in 154 patients

舒張壓（mm Hg）時間 收縮壓（mm Hg）使用降壓藥物種數(shù)（種）干預(yù)前 164±19 88±11 2.3±1.2干預(yù)后 150±16 80±10 1.9±1.2差值 -15±10 -8±9 -0.4±0.7 t配對值 -10.418 -11.029 -4.442 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

高血壓是終末期腎病維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，也是左心室肥厚、充血性心力衰竭、心腦血管疾病及死亡的重要危險因素，因此積極控制血壓可改善終末期腎病維持性血液透析患者生活質(zhì)量并提高患者生存率。研究表明，維持性血液透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，水鈉潴留是導(dǎo)致維持性血液透析患者出現(xiàn)高血壓的重要原因，而維持性血液透析患者鈉平衡主要取決于飲食中的鈉、水?dāng)z入和透析過程中的鈉清除［5］。近期一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者對低鈉飲食的知曉率僅為40.54%，處于中下水平，大部分患者無法識別高鈉食物且對血液透析治療、飲食控制的依從性會隨著透析齡延長而逐漸變差［6］，由此可見，多數(shù)維持性血液透析患者鈉攝入控制效果并不理想。鑒于上述情況及維持性血液透析患者腎臟維持水鈉平衡的功能嚴(yán)重受損或喪失，增加血液透析鈉清除對改善終末期腎病維持性血液透析患者鈉負(fù)荷過重至關(guān)重要。

BASILE等［4］通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，不同研究關(guān)于下調(diào)血液透析液鈉溶度降低血壓的有效性和安全性尚存在分歧，筆者分析不同國家和/或地區(qū)、不同血液透析中心得出的不同研究結(jié)果可能主要受以下因素影響：首先，由于需排除容量因素、研究納入的患者需經(jīng)臨床評估已達(dá)干體重且血壓控制不佳，因此多數(shù)研究樣本量較?。黄浯?，不同研究納入的患者人種、飲食結(jié)構(gòu)不同；再次，不同血液透析中心制定的血液透析液鈉溶度降低標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，如有研究將血液透析液鈉濃度降低2～3 mmol/L，也有研究將血液透析液鈉濃度降低6～7 mmol/L［4］。此外，不同國家和/或地區(qū)處方血液透析液鈉濃度與實際血液透析液鈉濃度也可能存在差異［7］。筆者所在課題組前期進(jìn)行的針對中國人群的小樣本量研究發(fā)現(xiàn)，輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度（自138 mmol/L下調(diào)至136 mmol/L）可明顯改善已達(dá)干體重的維持性血液透析患者居家血壓（血壓降幅達(dá)14.6/9.6 mm Hg）且未增加低血壓、肌肉痙攣等不良事件發(fā)生風(fēng)險［8］，并可降低透析患者血壓變異性［9］，減輕患者左心室肥厚及大動脈僵硬度［10］。本研究在前期研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步通過多中心研究擴(kuò)大樣本量，最終納入來自7家血液凈化中心的154例患者，干預(yù)前其血液透析前平均血鈉為138.2 mmol/L，通過輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度（自138 mmol/L下調(diào)至136 mmol/L）4個月，即干預(yù)后其血液透析前平均血鈉為137.2 mmol/L，較干預(yù)前僅下降1 mmol/L，而其干預(yù)前后血液透析過程中低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率無明顯差異，證實輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度可有效降低處于干體重的行維持性血液透析的終末期腎病伴高血壓患者血鈉，且安全性較高。

人體內(nèi)的鈉除了可與水結(jié)合的滲透活性鈉之外，還有一部分為滲透惰性鈉，而滲透惰性鈉主要在骨骼、軟骨、皮膚和肌肉等組織貯存，不參與水鈉潴留過程，但占了人體內(nèi)鈉總含量的50%以上［11］。KOPP等［12］通過23Na核磁共振對滲透惰性鈉進(jìn)行定量評估發(fā)現(xiàn)，成年人高血壓患者組織鈉含量較健康者明顯增高，提示滲透惰性鈉可能在高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。有研究表明規(guī)律血液透析患者組織鈉含量明顯高于與之年齡相匹配的健康對照者，而血液透析可清除其組織中的鈉［13］，也有研究表明鈉負(fù)荷增高除增加容量負(fù)荷外，還可通過提高血管緊張素Ⅱ水平、增加交感神經(jīng)輸出、造成內(nèi)皮細(xì)胞僵硬和心肌及血管平滑肌肥厚等而引發(fā)高血壓［14］，因此降低血液透析液鈉濃度可能通過清除組織滲透惰性鈉而改善終末期腎病維持性血液透析伴高血壓患者血壓控制效果［15］。本研究結(jié)果顯示，154例患者干預(yù)后血液透析前平均收縮壓、舒張壓及血液透析間期干體重增長數(shù)均較干預(yù)前降低，與既往研究結(jié)果一致［2，3，16］，但血液透析間期干體重增長數(shù)的降低幅度尚不足以解釋血壓的明顯下降，提示降低血液透析液鈉濃度而改善處于干體重的行維持性血液透析的終末期腎病伴高血壓患者血壓可能存在非容量機(jī)制。

綜上所述，輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度可有效降低處于干體重的行維持性血液透析的終末期腎病伴高血壓患者血壓、血鈉，且安全性較高，而由于輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度不增加醫(yī)療成本、簡便易行，因此適于在基層血液透析機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，但輕度下調(diào)血液透析液鈉濃度能否改善處于干體重的行維持性血液透析的終末期腎病伴高血壓患者遠(yuǎn)期預(yù)后（如心腦血管事件）等仍需通過延長隨訪時間、進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量等進(jìn)行驗證，同時應(yīng)深入探討其作用機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：張寅、周亦倫進(jìn)行研究的構(gòu)思與設(shè)計；張寅進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)處理；張寅、周亦倫、劉婧撰寫論文；周亦倫、丁霞、龔勇進(jìn)行研究的實施與可行性分析；周亦倫進(jìn)行論文修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；趙海丹、申玉蘭、馬云伶、郭增玉、周培一、李紅、李建軍負(fù)責(zé)各分中心數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。