貴陽地區(qū)兒童時期幽門螺桿菌感染后胃鏡檢查和病理組織學特點及療效研究

龍梅，朱莉，包林林，潘佩英

幽門螺桿菌（H.pylori）感染是全球性的公共衛(wèi)生問題之一，全球半數以上的人口被H.pylori感染［1］，H.pylori是成年人慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌的主要致病菌，被列為一級致癌因子［2］。由于國人用餐習慣，大部分中國家庭兒童無分餐制，導致兒童時期尤其是出生后幾年內是H.pylori感染高發(fā)階段，有研究顯示成年人H.pylori感染多在兒童期獲得［3］，H.pylori感染與兒童時期多種胃腸疾病的發(fā)生密切相關，如慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流病等。同時有研究發(fā)現，兒童時期H.pylori感染與特發(fā)性血小板減少性紫癜、缺鐵性貧血、哮喘及糖尿病等疾病也有密切聯系［4］，故兒童時期H.pylori感染目前已引起廣泛重視，為了對兒童H.pylori感染進行準確診斷及合理治療，本研究將因腹痛、嘔吐、消化道出血等癥狀入院的患兒作為研究對象，以胃鏡檢查、胃黏膜病理組織學檢查等為主要手段，分析兒童時期H.pylori感染后胃鏡檢查、胃黏膜病理組織學特點及治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫(yī)院消化科2016年6月—2018年9月收治的210例患兒為研究對象，其中男126例、女84例，發(fā)病年齡3～13歲，平均發(fā)病年齡（7.0±1.5）歲?；純壕胁煌潭鹊南腊Y狀，如腹痛、嘔吐、消化道出血等。納入標準：年齡＜14歲；為貴陽地區(qū)常住居民（出生至今在貴陽地區(qū)學習、生活）；給予胃鏡檢查及H.pylori檢測；行標準三聯療法抗H.pylori治療及隨訪。排除標準：年齡≥14歲；未按療程完成治療及隨訪。本研究通過貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫(yī)院倫理學審查，患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 胃鏡檢查 患兒均采用OlympusGIF-XQ260行胃鏡檢查，并對胃竇小彎距離胃幽門口3 cm處黏膜活檢進行快速尿素酶試驗（RUT），對竇大彎、胃體病變位置黏膜進行活檢病理組織學檢查、胃黏膜吉姆薩染色，RUT陰性患兒進一步行13C尿素呼氣試驗（13C-UBT）。

1.2.2 胃鏡診斷標準 符合《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》中小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標準［5］。

1.2.3 病理組織學診斷標準 病理組織學改變根據有無腺體萎縮診斷為慢性淺表性或萎縮性胃炎；根據炎癥程度分為輕、中、重3級，輕度為炎性細胞浸潤限于黏膜淺表的1/3，中度為1/3～2/3，重度超過2/3，并有淋巴濾泡形成。胃黏膜吉姆薩染色，鏡下觀察染色情況，若出現藍色彎曲桿狀物則判定為陽性［6］。

1.2.4 分組標準 H.pylori陽性者為陽性組，H.pylori陰性者為對照組。H.pylori陽性診斷標準：（1）RUT和病理組織學檢查染色均陽性；（2）RUT和13C-UBT均陽性；（3）病理組織學檢查染色和13C-UBT均陽性。滿足上述條件之一即診斷為H.pylori陽性［7］。

1.2.5 治療方法 患兒均采用三聯療法：奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素，共治療14 d，藥物劑量：奧美拉唑0.6～1.0 mg·kg-1·d-1，2次/d，餐前口服。阿莫西林50 mg·kg-1·d-1，最大劑量1 g，2次/d?？死顾?5～20 mg·kg-1·d-1，最大劑量0.5 g，2次/d［8］。停用阿莫西林、克拉霉素4周以及停用奧美拉唑2周后行13C-UBT復查H.pylori。

1.3 統(tǒng)計學方法 所得數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。計量資料以（x ±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感染率及發(fā)病年齡分布 陽性組104例，其中RUT及病理組織學檢查染色均陽性62例，RUT及13C-UBT均陽性42例；對照組106例。H.pylori感染率為49.5%。陽性組患兒年齡分布：嬰幼兒15例（14.4%）、學齡前兒童24例（23.1%）、學齡期兒童65例（62.5%），平均發(fā)病年齡（7.2±1.3）歲；男童69例（66.3%），女童35例（33.7%）。對照組患兒年齡分布：嬰幼兒16例（15.1%）、學齡前兒童21例（19.8%）、學齡期兒童69例（65.1%），平均發(fā)病年齡（6.9±1.6）歲；男童57例（53.8%），女童49例（46.2%）。

2.2 胃鏡檢查結果 兩組患兒胃鏡檢查結果均顯示以糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍、結節(jié)性胃炎為主要表現，部分患者存在消化性潰瘍伴出血、膽汁反流等表現（見圖1）。陽性組糜爛出血性胃炎發(fā)生率低于對照組，結節(jié)性胃炎、消化性潰瘍伴結節(jié)性胃炎發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 陽性組和對照組胃鏡檢查結果比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of gastroscopic examination results between patients in the positive group and the control group

2.3 病理組織學檢查結果 兩組患兒胃黏膜病理組織學檢查提示黏膜充血、水腫、出血，上皮層炎性細胞以漿細胞及淋巴細胞浸潤為主（見圖2A～B），均未發(fā)現不典型增生及萎縮性改變。胃黏膜病理組織吉姆薩染色H.pylori感染陽性表現為光學顯微鏡下顯示為藍色彎曲桿狀物（見圖2C）。H.pylori感染陽性組胃黏膜病理組織以慢性炎性改變?yōu)橹?，上皮層炎性細胞以漿細胞及淋巴細胞浸潤為特點。陽性組輕度炎癥發(fā)生率低于對照組，重度炎癥程度發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陽性組淋巴細胞陽性、淋巴濾泡陽性發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

圖1 陽性組胃鏡檢查結果Figure 1 The gastroscopic examination results of patients in the positive group

圖2 胃黏膜病理組織學檢查結果Figure 2 The pathological examination results of gastric mucosa

表 2 陽性組和對照組胃黏膜病理組織學檢查結果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of pathological examination results of gastric mucosa between patients in the positive group and the control group

2.4 隨訪情況 兩組患兒均進行電話隨訪及現場問詢，隨訪記錄登記在?？齐S訪登記本中，無失訪病例。隨訪截止時間為停用阿莫西林、克拉霉素4周以及停用奧美拉唑2周后。

2.5 療效及轉歸 104例陽性組患兒經三聯療法治療14 d，停用阿莫西林、克拉霉素4周以及停用奧美拉唑2周后行13C-UBT復查H.pylori：H.pylori陰性93例、H.pylori陽性11例，三聯療法H.pylori根除率為89.4%。

3 討論

H.pylori是一種傳染性極強的革蘭陰性微需氧菌，其傳染性呈現家庭內聚集現象，與社會經濟狀況、個人衛(wèi)生、飲食習慣及喂養(yǎng)方式密切相關，其主要通過糞-口途徑、口-口途徑傳播，少數患者是經飲用被污染的水源或進食污染食物感染［9-10］。兒童期是H.pylori感染的關鍵時期，兒童時期H.pylori感染與消化道疾病的關系已受到極大關注。目前針對H.pylori感染的檢測方法主要依賴細菌形態(tài)學、免疫學、基因、酶相關方法［11-13］，本研究通過對210例有不同程度消化道癥狀的患兒進行胃鏡檢查、RUT、胃黏膜病理學檢查、13C-UBT，最終陽性者104例、陰性者106例，H.pylori感染率為49.5%，接近于成年人感染率（40%～60%），與兒童時期H.pylori感染率（8%～72%）［14］接近。

近年來，H.pylori感染的致病作用逐漸被人們認識，兒童期是成長的關鍵時期，H.pylori感染嚴重影響兒童的生長發(fā)育，其感染與消化性潰瘍、結節(jié)性胃炎密切相關［15］，胃鏡檢查有利于明確診斷和指導治療。本研究顯示，陽性組患兒胃鏡檢查提示以糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍、結節(jié)性胃炎為主要表現，部分合并膽汁反流及出血，陽性組糜爛出血性胃炎發(fā)生率明顯低于對照組，結節(jié)性胃炎以及消化性潰瘍伴結節(jié)性胃炎發(fā)生率明顯高于對照組，考慮與H.pylori感染具有相關性。結節(jié)性胃炎是慢性胃炎的一種特殊類型，在胃鏡下黏膜形態(tài)成結節(jié)樣改變，數目一至數十個，以兩個以上多見，單發(fā)少見；以胃竇及胃體常見，已被列為具有高度癌變傾向的疾病之一［16-17］。本研究提示結節(jié)性胃炎主要發(fā)生于胃竇，部分患兒胃體也有波及，胃鏡檢出率為12.4%（26/210），與國內文獻報道結果一致［18］；陽性組結節(jié)性胃炎發(fā)生率明顯升高，同時部分患兒結節(jié)性胃炎伴隨消化性潰瘍存在，提示H.pylori感染在結節(jié)性胃炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，導致胃黏膜損害較重，應引起兒科工作者的重視，盡早根治H.pylori，積極行病理檢查及內鏡隨診。

H.pylori感染是引起胃炎的主要因素之一［19］，H.pylori感染損傷胃黏膜屏障，可產生多種致病因子，刺激機體釋放各種炎性遞質，進而導致胃泌素和生長抑素調節(jié)失衡，胃酸分泌異常，誘導胃黏膜的慢性炎癥［20］。本研究顯示兩組患者胃黏膜病理組織均發(fā)生黏膜充血、水腫、出血，以慢性炎性改變?yōu)橹?，上皮層炎性細胞以漿細胞及淋巴細胞浸潤為特點，部分患兒出現淋巴濾泡浸潤表現，炎癥程度以輕度為主。淋巴細胞及淋巴濾泡形成是H.pylori感染的重要線索［21］，本研究陽性組淋巴細胞陽性發(fā)生率明顯高于對照組，考慮與H.pylori感染破壞胃黏膜的保護屏障作用導致炎性細胞浸潤，引起淋巴細胞升高，導致慢性炎癥有關。本研究患兒均未發(fā)現不典型增生及萎縮性改變。

隨著人們對H.pylori感染的認識及廣泛重視，對于H.pylori感染的治療也逐漸規(guī)范，在克拉霉素非耐藥地區(qū)常規(guī)標準的三聯療法對H.pylori感染根治率達80%～90%［22］。本研究陽性組患兒經過標準三聯療法抗H.pylori治療后，停藥復查13C-UBT，93例轉陰，11例陽性，根治率達89.4%，與該地區(qū)臨床研究的根除率非常接近［23］，但隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌逐漸增多，這為根除H.pylori增加了難度。為了減少耐藥菌株的產生，需要規(guī)范抗生素使用的指征及用藥時間，防止抗生素的濫用及不合理的用藥，避免發(fā)生細菌耐藥。

綜上所述，貴陽地區(qū)兒童時期H.pylori有較高的感染率，以學齡期兒童為主，標準三聯療法抗H.pylori治療效果好，根治率較高，H.pylori感染引起結節(jié)性胃炎以及消化性潰瘍伴結節(jié)性胃炎檢出率較高，出現胃黏膜不同程度炎癥、壞死，以及不同程度的淋巴細胞浸潤等病理改變，輕度炎癥及重度炎癥改變與H.pylori感染相關，后期需要更多大樣本、多中心的研究進行驗證。

作者貢獻：龍梅、潘佩英進行文章的構思與設計；龍梅、包林林進行資料收集與整理；龍梅撰寫論文；龍梅、朱莉修訂論文；龍梅、朱莉負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。