肩胛骨外側(cè)緣入路治療體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折*

史會(huì)明，張堃，胡遠(yuǎn)軍，趙小龍，張利鵬，張志忠，陳建華，鄭煜，趙旭東，王飛

（1. 漢中市中心醫(yī)院 骨科，陜西 漢中 723000 ；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054）

肩胛骨骨折的手術(shù)治療中，以Judet 入路及改良入路為主[1-2]的后方入路解決大部分骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定問題，在微創(chuàng)及精準(zhǔn)治療理念的指導(dǎo)下，各種手術(shù)入路[3-5]的改進(jìn)提高手術(shù)治療效果。外側(cè)緣入路通常用于單純肩胛骨外側(cè)緣骨折，進(jìn)一步應(yīng)用外側(cè)緣入路處理肩胛骨體頸部骨折合并肩胛骨其他部位骨折的復(fù)位固定，效果滿意。本文分析總結(jié)該手術(shù)入路的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2011 年12 月—2017 年12 月漢中市中心醫(yī)院治療肩胛骨骨折患者26 例作為研究對(duì)象。篩選出滿足條件的患者26 例，按照Ada-Miller 分型：Ⅳ型并Ⅱ型12 例，其中合并ⅠC 型2 例，ⅠB 型2 例；Ⅳ型并Ⅲ型8 例，其中合并ⅠB 及ⅠA 型1 例，合并ⅠB 及ⅠC 型2 例；Ⅳ型并Ⅰ型6 例，其中合并ⅠA型3 例，ⅠB 型1 例，ⅠC 型1 例。男性18 例，女性8 例；年齡21 ～64 歲，平均47.6 歲；左側(cè)16 例，右側(cè)10 例。18 例合并胸部損傷，8 例同側(cè)鎖骨骨折，5例雙側(cè)肩胛骨骨折，11 例合并顱腦損傷，3 例多部位復(fù)合傷。按手術(shù)入路分組：外側(cè)緣入路11 例（A 組），非外側(cè)緣入路15 例（B 組）。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、受傷部位、受傷原因、合并傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照Ada-Miller 分型，Ⅳ型涉及Ⅱ型，Ⅳ型涉及Ⅲ型，Ⅳ型涉及Ⅰ型，以及Ⅳ型涉及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中2 種以上的復(fù)雜骨折形式；②后方入路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①按照Ada-Miller 分型單純Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型經(jīng)后路手術(shù)患者；②Ⅰ、Ⅲ型經(jīng)前路手術(shù)患者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

擇取手術(shù)指征[6]：①關(guān)節(jié)面塌陷或移位≥4 mm ；②外側(cè)緣骨折移位≥20 mm ；③骨折成角≥45° ；④盂極角≤22° ；⑤外側(cè)緣骨折移位≥15 mm 伴有成角≥30°。所有患者至少滿足1 條上述指征。術(shù)前拍攝肩胛骨正側(cè)位X 射線片及肩胛骨CT 及三維重建（見圖1），后期患者采用3D 打印技術(shù)輔助術(shù)前計(jì)劃（見圖2）。

圖1 術(shù)前骨折肩胛骨3D-CT

圖2 3D 打印骨折模型與鏡像模型

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉健側(cè)臥位，患肢消毒無菌單包裹。A 組外側(cè)緣入路，自肩峰后緣切口，沿肩胛骨外側(cè)緣向下指向肩胛下角，必要時(shí)沿肩峰外緣向上延伸擴(kuò)大切口以處理肩峰骨折，內(nèi)收肩關(guān)節(jié)避免腋神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。皮下深筋膜間隙分離顯露岡下肌、小圓肌間隙，沿小圓肌、岡下肌間隙分離進(jìn)入顯露旋肩胛動(dòng)脈并結(jié)扎，外緣骨折長(zhǎng)時(shí)分離大小圓肌間隙，進(jìn)一步顯露肩胛骨外緣骨折端。三角肌與岡下肌間隙鈍性分離進(jìn)入牽開，顯露肩胛頸、盂部骨折。自外緣骨膜下分離岡下肌至肩胛岡基底部，再于肩胛岡三角肌起點(diǎn)開窗2 cm 左右，形成肌肉下通道，止血橡皮管自通道內(nèi)經(jīng)過并牽開，顯露肩胛岡基底部骨折及固定區(qū)域。骨折復(fù)位克氏針臨時(shí)穩(wěn)定，植入接骨板固定，拔出克氏針，關(guān)閉切口（見圖3 ～5）。B 組Judet 改良入路以及反Judet 入路：傳統(tǒng)的Judet 肩胛骨后方入路呈倒“L”形，自肩峰后緣切開，沿肩胛岡走向肩胛骨內(nèi)緣，拐向肩胛下角，剝離岡下肌、三角肌翻向外側(cè)顯露骨折。改良Judet 入路，皮膚切口一致或肩胛岡部切口拐點(diǎn)縮短，部分患者剝離岡下肌或三角肌，或者從小圓肌與岡下肌之間進(jìn)入。反Judet 入路切口走向相反，自肩胛岡切開，沿肩峰后緣繞行向下至肩胛下角，深部顯露基本一致。顯露肩胛骨外緣骨折，顯露肩胛頸、盂部困難時(shí)，切斷部分三角肌后側(cè)纖維和/ 或部分岡下肌，進(jìn)一步骨折復(fù)位固定，處理同A 組。

1.5 術(shù)后康復(fù)及隨訪

術(shù)后肘托懸吊保護(hù)患肢2 周，以肘、腕指功能鍛煉為主，1 周后逐步肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，2 周后逐步聳肩和被動(dòng)外展運(yùn)動(dòng)，逐漸增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，3 周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)，8 周開始肩部肌肉強(qiáng)度和耐力的訓(xùn)練。分別于術(shù)后、術(shù)后1、3、6及12 個(gè)月拍片并門診復(fù)查，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

圖3 外側(cè)緣入路皮膚切口

圖4 通過肌間隙復(fù)位固定

圖5 閉合切口時(shí)大體形態(tài)

1.6 觀察指標(biāo)療效評(píng)價(jià)

觀察兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、皮膚切口長(zhǎng)度、三角肌損與岡下肌損傷與否、術(shù)后疼痛緩解時(shí)間（無鎮(zhèn)痛干預(yù)靜止?fàn)顟B(tài)下疼痛緩解至視覺模擬評(píng)分（VAS）≤3 分時(shí)所需時(shí)間）、傷口愈合情況、并發(fā)癥、術(shù)后6 個(gè)月Constant 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分布采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26 例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后復(fù)查骨折位置滿意，切口甲級(jí)愈合，無切口感染，無腋神經(jīng)損傷。隨訪發(fā)現(xiàn)除B 組6 例肩胛肌、三角肌略萎縮外，其余病例和A 組無肌萎縮表現(xiàn)，骨折順利愈合，功能狀態(tài)恢復(fù)滿意（見圖6、7）。

A 組與B 組在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組術(shù)中失血量少，手術(shù)時(shí)間短，切口長(zhǎng)度短。兩組的肩關(guān)節(jié)功能Constant 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組優(yōu)于B 組。見表1。

圖6 術(shù)后骨折肩胛骨3D-CT

圖7 術(shù)后6 個(gè)月大體外觀及功能狀態(tài)

26 例患者三角肌、岡下肌損傷的疼痛緩解時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），損傷三角肌和岡下肌對(duì)術(shù)后疼痛和功能影響最大，其次為單純損傷岡下肌、三角肌，間隙分離未切斷影響最小。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及Constant 評(píng)分的比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及Constant 評(píng)分的比較 （±s）

組別 n 術(shù)中失血量/ml手術(shù)時(shí)間/min切口長(zhǎng)度/cm Constant評(píng)分A 組 11 120.00±67.82 110.18±32.85 13.18±1.94 94.18±5.02 B 組 15 199.33±90.43 143.67±31.19 17.73±2.52 89.60±5.19 t 值 -2.444 -2.645 -4.993 -4.366 P 值 0.022 0.014 0.000 0.000

表2 損傷部位疼痛緩解時(shí)間及Constant 評(píng)分的比較（±s）

表2 損傷部位疼痛緩解時(shí)間及Constant 評(píng)分的比較（±s）

注：①與無肌損傷比較，P ＜0.05；②與岡下肌+ 三角肌比較，P ＜0.05。

損傷部位 n 疼痛緩解時(shí)間/d Constant 評(píng)分岡下肌 4 3.50±0.58① 89.50±1.92①②三角肌 8 3.50±0.54① 92.25±3.77①②岡下肌+ 三角肌 5 3.80±0.84① 83.60±3.85①無肌損傷 9 2.44±0.53 96.22±2.73 F 值 7.328 17.056 P 值 0.001 0.000

3 討論

對(duì)肩胛骨體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折，采用肩胛骨外側(cè)緣入路完成主要骨折塊的復(fù)位和固定。肩胛體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折指Ada-Miller 分型Ⅳ型合并Ⅱ型或Ⅲ型或部分ⅠB 型，或合并2 種以上類型的骨折。復(fù)雜肩胛骨骨折的復(fù)位固定以主要骨折塊的復(fù)位固定為主，復(fù)位固定肩胛體外側(cè)緣、肩胛頸（含關(guān)節(jié)盂）及肩胛岡，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)較薄，通常認(rèn)為無獨(dú)立固定意義，主要骨折區(qū)域固定穩(wěn)定后，內(nèi)側(cè)區(qū)域也獲得較好的復(fù)位與穩(wěn)定。顯露的主要區(qū)域?yàn)榧珉喂峭鈧?cè)緣、肩胛頸及肩胛岡基底部，內(nèi)側(cè)緣、肩胛岡近段通常不必顯露。顯露經(jīng)過的區(qū)域主要有三角肌、岡下肌、大小圓肌，以及旋肩胛動(dòng)脈、岡上血管與神經(jīng)，最大限度減少經(jīng)過這些組織的干擾并達(dá)到滿足骨折復(fù)位固定需要為理想手術(shù)入路。經(jīng)典Judet 入路[1] 顯露完整，剝離組織范圍大，應(yīng)用較少，即使應(yīng)用也盡可能避免肌組織的剝離。各種改良Judet 入路和反Judet 入路[3，5，7-8]組織損傷減小，為目前主要的手術(shù)入路，JONES[3]認(rèn)為改良Judet 入路允許肩胛骨和關(guān)節(jié)盂骨折很好的直視顯露和復(fù)位，同時(shí)保留肩袖功能，MANOHARA 等[5]認(rèn)為反Judet 入路給了肩胛骨體岡下部分、肩胛頸及關(guān)節(jié)盂面的廣泛顯露，同時(shí)遠(yuǎn)離重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。外側(cè)緣入路能夠完成主要骨折塊的復(fù)位和固定，最大限度減少經(jīng)過組織的干擾，為理想的手術(shù)入路。

外側(cè)緣入路通過間隙顯露主要骨折塊的復(fù)位固定區(qū)域。王勇等[9]在處理肩胛體頸部骨折中認(rèn)為分離岡下肌與小圓肌間隙即可顯露肩胛骨體部及部外側(cè)，緊貼肩胛骨剝離骨膜，肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露。需顯露肩胛盂及頸周圍時(shí)，切斷三角肌外后緣部分肌纖維即可，術(shù)畢需縫合該肌肉。根據(jù)臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為通過間隙方式顯露，僅顯露主要骨折塊及固定位點(diǎn)，肩胛骨外側(cè)緣入路可以顯露足夠的骨折復(fù)位固定區(qū)域。通過岡下肌、三角肌間隙，可以滿足肩胛頸的顯露而不用切斷三角肌或?qū)录?；通過岡下肌、小圓肌以及大小圓肌間隙可以顯露肩胛體外側(cè)緣骨折；肩胛岡外側(cè)三角肌開窗與肩胛骨外緣間骨膜下通道，顯露肩胛岡基底與支撐固定通道，通過上述間隙完成骨折的復(fù)位與固定。間隙入路方式，避免肩胛背肌組織的剝離，避免術(shù)中修復(fù)醫(yī)源創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。當(dāng)然，早期的手術(shù)中也采用過部分切斷三角肌或?qū)录〉姆绞?。羅令等[10]研究表明，在不切斷三角肌、岡下肌與小圓肌的情況下，后路微創(chuàng)手術(shù)可以完整顯露肩胛頸及大部分肩胛盂后方（68.67% ～52.31%），平均60.34%，具有創(chuàng)傷小、顯露范圍廣的優(yōu)點(diǎn)。HARMER 等[11]研究認(rèn)為改良Judet入路同樣可以顯露重要的骨折復(fù)位固定區(qū)域，但僅需顯露經(jīng)典Judet 入路骨表面積的20%。SALASSA 等[12]認(rèn)為盡管剝離三角肌能夠提高顯露，后方Judet 入路保留三后方角肌能安全顯露達(dá)剝離三角肌顯露的91%區(qū)域，滿足后方重要的骨質(zhì)固定點(diǎn)位的固定。

肩胛體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折通常采用Judet 經(jīng)典入路、改良Judet 入路、反Judet 入路等非外側(cè)緣入路手術(shù)，顯露肩胛骨外側(cè)緣、肩胛頸及肩胛岡基底部，甚至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，損傷范圍較大。本研究采用外側(cè)緣入路，間隙顯露，完成骨折的復(fù)位固定，對(duì)比數(shù)據(jù)分析，A 組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B 組。A 組手術(shù)時(shí)間縮短相關(guān)因素分析：僅顯露主要骨折塊區(qū)域，無醫(yī)源性損傷修復(fù)步驟，以及局部解剖的熟悉和手術(shù)熟練相關(guān)；出血量少與手術(shù)暴露時(shí)間短、間隙顯露組織損傷小有關(guān)，而這些觀察指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能A 組優(yōu)于B 組的結(jié)果，當(dāng)然，術(shù)后患者的依存性也不容忽視。本文對(duì)比岡下肌、三角肌、岡下肌并三角肌、無肌損傷處理與疼痛、術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)系，表明術(shù)后疼痛緩解時(shí)間與損傷部位有關(guān)。術(shù)后應(yīng)盡可能保護(hù)三角肌、岡下肌，避免醫(yī)源性損傷。PORCELLINI 等[13]認(rèn)為，肩胛骨骨折的岡下肌保留的術(shù)式避免岡下肌營(yíng)養(yǎng)不良和外旋強(qiáng)度無力，推薦使用改良的Judet 術(shù)式，并嚴(yán)格經(jīng)典的Judet 術(shù)式的使用，只有當(dāng)外科醫(yī)生認(rèn)為骨折顯露狹小不易復(fù)位時(shí)才可以使用。本研究表明，外側(cè)緣入路具有減少創(chuàng)傷、出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的優(yōu)勢(shì)。

外側(cè)緣入路在處理肩胛體頸部骨折應(yīng)用較多。楊海青等[14]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)外側(cè)切口治療肩胛骨頸部及體部骨折與傳統(tǒng)入路比較創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后早期對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小，值得臨床優(yōu)先采用。王勇等[9]認(rèn)為直切口入路治療肩胛骨頸部、體部骨折，較傳統(tǒng)Judet 入路手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)損傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后功能恢復(fù)好，是手術(shù)治療肩胛骨頸部、體部骨折的較好入路，并認(rèn)為適用于治療肩胛骨頸、體部骨折，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷小，術(shù)后疼痛輕及術(shù)后功能恢復(fù)好，是手術(shù)治療肩胛骨骨折的較好入路。外側(cè)緣入路治療肩胛體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折與外側(cè)緣入路治療體頸部骨折比較，增加了岡下肌、三角肌骨膜下通道間隙，肩胛岡遠(yuǎn)段三角肌附著點(diǎn)2 cm開窗顯露肩胛岡基底區(qū)域，達(dá)到主要骨折塊的復(fù)位固定。肩胛骨外側(cè)緣入路通過間隙方式顯露，僅顯露主要骨折塊及固定位點(diǎn)，與非外側(cè)緣入路比較，避免肩胛背肌組織的剝離或切斷，不用修復(fù)醫(yī)源性損傷，方便手術(shù)。

外側(cè)緣入路治療肩胛體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折，通過組織間隙顯露骨折斷端及固定位點(diǎn)，復(fù)位固定主要骨折塊。基于此理念的Y 型板的應(yīng)用，以及新型的實(shí)用性成人解剖型鎖定接骨板的植入更方便且穩(wěn)定[15-16]。術(shù)中注意主動(dòng)處理旋肩胛動(dòng)脈，內(nèi)收肩關(guān)節(jié)保護(hù)腋神經(jīng)、旋肱后動(dòng)脈和其下的肱深動(dòng)脈、橈神經(jīng)，預(yù)防并發(fā)癥。

對(duì)肩胛體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折，外側(cè)緣入路是在處理肩胛骨體頸部骨折的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他后方入路處理肩胛體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折的經(jīng)驗(yàn)，探索到外側(cè)緣入路也能解決這類復(fù)雜肩胛骨骨折，具有減少組織創(chuàng)傷，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，縮短術(shù)后疼痛時(shí)間，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的優(yōu)勢(shì)。能夠解決大部分肩胛體頸部為主的復(fù)雜肩胛骨骨折。當(dāng)然，陳舊性復(fù)雜肩胛骨骨折，因內(nèi)側(cè)肉芽組織粘連緊密，內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位困難，導(dǎo)致外側(cè)肩胛骨主要骨折塊復(fù)位困難，需輔助內(nèi)側(cè)小切口顯露處理。本研究患者例數(shù)較少，研究的代表性有一定局限，需要后期增加樣本量，或多中心聯(lián)合研究以說明結(jié)論的可重復(fù)性。