產(chǎn)褥感染的相關(guān)因素及細(xì)菌學(xué)結(jié)構(gòu)分析

林芳 秦?zé)? 鐘愛(ài)群 張棟武

[摘要]目的 探討產(chǎn)褥感染相關(guān)因素及其病原學(xué)結(jié)構(gòu)，為產(chǎn)褥感染防控提供循證依據(jù)。方法 回顧性分析2017年1月～2019年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山高明醫(yī)院生產(chǎn)并發(fā)生產(chǎn)褥感染的105例病歷資料，將其設(shè)為研究組，并隨機(jī)選擇同期的100例正常產(chǎn)婦作為對(duì)照組。分析產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的因素，對(duì)產(chǎn)褥感染者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)并分析病原學(xué)結(jié)構(gòu)。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，研究組的年齡、產(chǎn)前血紅蛋白、產(chǎn)前生殖道分泌物、第二產(chǎn)程時(shí)間、圍生期并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、分娩方式、輸血與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕婦產(chǎn)前中度貧血、生殖道感染、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、圍生期并發(fā)癥是產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示，產(chǎn)褥感染病原學(xué)結(jié)構(gòu)中，革蘭陰性細(xì)菌占72.5%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌分列前三位;革蘭陽(yáng)性菌占27.5%，金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌分列前三位。結(jié)論 糾正產(chǎn)前貧血、防止生殖道炎癥、控制第二產(chǎn)程等因素或能有效預(yù)防產(chǎn)褥感染，革蘭陰性細(xì)菌是產(chǎn)褥感染的重要病原菌。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)褥感染;病原體;產(chǎn)程;因素分析

[中圖分類號(hào)] R714.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（a）-0134-04

Analysis of related factors and bacteriological structure of puerperal infection

LIN Fang1? ?QIN Wei1? ?ZHONG Ai-qun1? ?ZHANG Dong-wu2

1. Department of Obstetrics， People′s Hospital of Gaoming District of Foshan City， Guangdong Province， Foshan? ?528500， China; 2. Department of Clinical Laboratory， People′s Hospital of Gaoming District of Foshan City， Guangdong Province， Foshan? ?528500， China

[Abstract] Objective To explore the related factors and etiological structure of puerperal infection， and to provide evidence-based evidence for the prevention and control of puerperal infection. Methods The clinical data of 105 cases of puerperal infection in Foshan Gaoming Hospital Affiliated to Guangdong Medical University from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed， and they were set as the study group， and 100 cases of normal pregnant women in the same period were randomly selected as the control group. The factors of puerperal infection were analyzed， bacteriological detection was carried out on puerperal infection patients and the pathogenic structure was analyzed. Results The results of univariate analysis showed that there were significant differences between the study group and the control group in the aspects of age， antenatal hemoglobin， antenatal genital tract secretion， second stage of labor， perinatal complications， postpartum hemorrhage and delivery mode， blood transfusion （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that moderate prenatal anemia， infection of reproductive tract， prolonged second stage of labor and perinatal complications were independent risk factors of puerperal infection （P<0.05）. The results of bacteriological culture showed that Gram-negative bacteria accounted for 72.5%， Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Gardnerella vaginalis ranked the top three. Gram-positive bacteria accounted for 27.5%， Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis and Staphylococcus epidermidis ranked the top three. Conclusion Correcting prenatal anemia， preventing reproductive tract inflammation， controlling the second stage of labor and other factors may be effective in preventing puerperal infection; Gram-negative bacteria are important pathogens of puerperal infection.

[Key words] Puerperal infection; Pathogen; Labor process; Factor analysis

產(chǎn)褥感染是指分娩時(shí)或產(chǎn)褥期受到自身因素或外來(lái)因素導(dǎo)致的產(chǎn)婦局部或全身病原體感染。資料顯示，其發(fā)病率為1.0%～7.5%，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的四大重要因素之一[1-6]。不同地方的產(chǎn)褥感染原因各不相同，但都與產(chǎn)婦產(chǎn)前生殖道反復(fù)炎癥、不同程度的產(chǎn)程尤其是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)關(guān)系密切，同時(shí)還與產(chǎn)婦本身身體素質(zhì)密切關(guān)聯(lián)，包括產(chǎn)前貧血、低蛋白血癥、孕期并發(fā)癥（如妊娠高血壓病、妊娠期糖尿?。┑纫蛩?。研究顯示，產(chǎn)褥感染大多是因?yàn)樽陨頂y帶病原體，各種因素導(dǎo)致病原體逆行進(jìn)而發(fā)生感染，同時(shí)也與外部因素（包括產(chǎn)時(shí)接生所用的各種物品消毒滅菌不嚴(yán)、無(wú)菌操作不規(guī)范等）有關(guān)[2-7]。一直以來(lái)，國(guó)家對(duì)于孕產(chǎn)婦的安全高度關(guān)注，并采取了各種辦法來(lái)保障產(chǎn)婦安全，降低產(chǎn)婦死亡率，取得了顯著成效。但每年均會(huì)有不同數(shù)量的產(chǎn)婦因?yàn)楦鞣N原因?qū)е滤劳觯o患者家庭帶來(lái)致命傷。為保障產(chǎn)婦安全，降低產(chǎn)婦死亡率，本研究回顧性分析了在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山高明醫(yī)院生產(chǎn)的105例產(chǎn)褥感染者病歷資料，并對(duì)其進(jìn)行分類討論，以期為產(chǎn)褥感染防控提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山高明醫(yī)院生產(chǎn)并發(fā)生產(chǎn)褥感染的105例病歷資料，將其設(shè)為研究組，并隨機(jī)選擇同期的100例正常產(chǎn)婦作為對(duì)照組。研究組中，年齡20～38歲，平均（25.5±6.8）歲;孕齡30～38周，平均（34.5±2.6）周;平均產(chǎn)次（1.5±1.6）次;其中早產(chǎn)者12例，孕齡（33.5±1.5）周，足月產(chǎn)93例，孕齡（38.5±2.5）周。對(duì)照組中，年齡20～38歲，平均（24.9±6.5）歲;孕齡33～39周，平均（36.5±2.5）周;產(chǎn)次（1.5±1.5）次;其中早產(chǎn)者10例，孕齡（33.6±1.4）周，足月產(chǎn)90例，孕齡（38.5±2.2）周。兩組待產(chǎn)婦的年齡、孕齡、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕齡30周或以上;單胎妊娠;不伴有心肝腎等疾病;無(wú)遺傳代謝性疾病。產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：分娩24 h以后的10 d內(nèi)用體溫表每日測(cè)量產(chǎn)婦體溫4次，其中體溫有2次≥38℃;白細(xì)胞總數(shù)顯著升高、中性粒細(xì)胞比例顯著增高;子宮體壓痛、宮頸分泌病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。本研究方法、路線、預(yù)期結(jié)果及潛在風(fēng)險(xiǎn)均經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論認(rèn)定符合倫理標(biāo)準(zhǔn)要求[倫理批號(hào)：高明醫(yī)（倫）字024號(hào)]，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法

由產(chǎn)科醫(yī)生將無(wú)菌拭子宮頸取材置于無(wú)菌管中送檢，將患者標(biāo)本劃線接種于對(duì)應(yīng)培養(yǎng)基中，分別置于37℃恒溫需氧環(huán)境、微需氧環(huán)境中培養(yǎng)24 h，分離致病菌，采用法國(guó)梅里埃API全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對(duì)病原菌進(jìn)行菌種鑒定及藥敏結(jié)果分析，鑒定耗材為梅里埃原機(jī)配套試劑。對(duì)于懷疑血液感染者，行血培養(yǎng)處理。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3觀察指標(biāo)

收集產(chǎn)褥感染者的年齡結(jié)構(gòu)、產(chǎn)前血紅蛋白指標(biāo)、產(chǎn)前生殖道炎癥結(jié)果、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)間（含胎膜早破時(shí)間）、圍生期并發(fā)癥、產(chǎn)后出血量、分娩方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)等）;圍生期并發(fā)癥包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病等。為了研究對(duì)象的嚴(yán)謹(jǐn)性及可比性，本研究將產(chǎn)前中度貧血定義為60 g/L<產(chǎn)前孕婦血紅蛋白指標(biāo)<90 g/L;生殖道炎癥定義為分泌物涂片Ⅲ度及以上;第二產(chǎn)程延長(zhǎng)定義為>1 h;圍生期并發(fā)癥是指圍生期內(nèi)孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病等;輔助分娩是指除陰道自然分娩之外的剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切等輔助分娩方式[2-4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，分析導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的危險(xiǎn)因素。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組的年齡、產(chǎn)前血紅蛋白、產(chǎn)前生殖道分泌物、第二產(chǎn)程時(shí)間、圍生期并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、分娩方式與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2產(chǎn)褥感染多因素Logistic回歸分析

以單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以是否發(fā)生產(chǎn)褥感染為因變量進(jìn)行賦值。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕婦產(chǎn)前中度貧血（OR=3.740，95%CI：1.506～5.418）、生殖道感染（OR=3.901，95%CI：1.682～7.421）、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（OR=4.862，95%CI：1.761～11.016）、圍生期并發(fā)癥（OR=3.643，95%CI：1.691～7.039）是產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。

2.3產(chǎn)褥感染病原學(xué)結(jié)構(gòu)分析

對(duì)產(chǎn)褥感染者細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，105例產(chǎn)褥感染者細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果中，致病菌檢出69例，檢出率為65.71%（69/105）。其中革蘭陰性細(xì)菌檢出50例，占72.5%（50/69），大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌分列前三位;革蘭陽(yáng)性細(xì)菌檢出19例，占27.5%（19/69），金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌分列前三位。革蘭陰性細(xì)菌占比顯著高于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌占比（χ2=12.805，P=0.000），提示產(chǎn)褥感染者大多由于病原菌逆行感染所致。

3討論

由于懷孕并生產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)婦抵抗力降低，進(jìn)而誘發(fā)了產(chǎn)褥感染。同時(shí)，產(chǎn)褥期由于陰道微生態(tài)的改變、產(chǎn)婦由于攝入營(yíng)養(yǎng)不均衡導(dǎo)致的各種貧血等因素使得產(chǎn)婦抵抗力下降，給產(chǎn)褥期感染的發(fā)生提供了機(jī)會(huì)。產(chǎn)褥感染不僅讓產(chǎn)婦面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，也增加了胎兒感染的機(jī)會(huì)，因此，預(yù)防產(chǎn)褥感染、降低產(chǎn)婦死亡率成為行內(nèi)學(xué)者面臨的首要問(wèn)題及研究熱點(diǎn)，且結(jié)論眾多，不同地區(qū)產(chǎn)褥感染因素相近但不盡相同[4-8]，本研究將高明區(qū)人民醫(yī)院收治的105例產(chǎn)褥感染患者的病歷資料進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在為本地區(qū)產(chǎn)褥感染者防控提供支撐依據(jù)。

國(guó)內(nèi)研究產(chǎn)褥感染者眾多，熊芳[2]通過(guò)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染相關(guān)情況分析，提示產(chǎn)褥期感染與產(chǎn)前貧血、分娩方式、胎盤殘留、產(chǎn)后出血有關(guān)，同時(shí)還與產(chǎn)程、臥床時(shí)間等因素關(guān)系密切;陳雙東等[5]通過(guò)分析剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的影響因素發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)褥感染與產(chǎn)婦年齡、接受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度、中度貧血、妊娠期生殖道反復(fù)炎癥發(fā)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及妊娠期并發(fā)癥關(guān)系密切，提示剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的重要因素;類似研究均表明產(chǎn)褥感染與產(chǎn)婦身體抵抗力、孕期基礎(chǔ)疾病等顯著相關(guān)[8-14]。本研究通過(guò)對(duì)105例產(chǎn)褥期感染產(chǎn)婦的感染因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥35歲產(chǎn)婦較年齡<35歲產(chǎn)婦更易導(dǎo)致產(chǎn)褥感染（P<0.05），可能的原因在于隨著年齡的增大，產(chǎn)婦身體免疫機(jī)能隨之降低，抵抗力下降導(dǎo)致了產(chǎn)褥感染的發(fā)生;孕期中度貧血也是導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的危險(xiǎn)因素，其實(shí)質(zhì)還是因?yàn)樨氀鴮?dǎo)致產(chǎn)婦抵抗力的下降;孕期由于孕婦體內(nèi)激素的劇烈變化、生殖道反復(fù)炎癥發(fā)作，破壞了陰道的酸性環(huán)境及正常菌群，陰道糖原代謝失衡導(dǎo)致條件致病菌增生，同時(shí)，陰道屏障功能的降低為病原菌感染提供了機(jī)會(huì)，本研究中產(chǎn)褥感染者病原菌檢出率高達(dá)65.71%即是佐證;第二產(chǎn)程延長(zhǎng)為病原菌的入侵提供了時(shí)間窗口[9-16]，本研究顯示，第二產(chǎn)程時(shí)間>1 h，其發(fā)生產(chǎn)褥感染的概率大大升高，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[10-17];圍生期并發(fā)癥的發(fā)生降低了產(chǎn)婦免疫功能，為產(chǎn)褥感染提供了生理基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的發(fā)生，這與鐘美華[8]的研究結(jié)論相近;不同生產(chǎn)方式與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，國(guó)內(nèi)蔣鳳芳等[1，6，14]的研究均證實(shí)了生產(chǎn)方式與產(chǎn)褥感染的內(nèi)在聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)褥感染者的經(jīng)陰道自然分娩率顯著低于正產(chǎn)產(chǎn)婦（P<0.05），提示經(jīng)陰道分娩有助于降低產(chǎn)褥感染，其可能原因在于輔助分娩方式增加了侵入性操作，為產(chǎn)褥感染提供了機(jī)會(huì)，這與王月麗[9]通過(guò)經(jīng)陰道分娩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠孕婦產(chǎn)后康復(fù)及產(chǎn)褥感染的影響研究結(jié)論相近。研究認(rèn)為[14-20]，經(jīng)陰道分娩可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠孕婦產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，降低產(chǎn)褥感染，與本研究結(jié)論相近。產(chǎn)后出血量>500 ml者，其發(fā)生產(chǎn)褥感染的概率增加，可能的原因在于出血導(dǎo)致了產(chǎn)婦貧血的加劇，使得產(chǎn)婦抵抗力降低，同時(shí)，出血開放性的傷口為病原菌的侵入提供了感染途徑，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[16-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸血量的增加導(dǎo)致了產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率的上升，這一現(xiàn)象值得重視，其不僅在于輸血是一種侵入性操作，同時(shí)與產(chǎn)婦失血量增加進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)增加的生理基礎(chǔ)一致。

細(xì)菌的逆行侵入是產(chǎn)褥期感染的重要途徑及方式之一。本研究中，產(chǎn)褥感染者病原體檢出率高達(dá)65.71%，提示病原體在產(chǎn)褥感染中起到了重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)[8-15]，產(chǎn)褥期細(xì)菌感染大多是由于常局條件致病菌逆行感染所致，與侵入性操作關(guān)系密切，為胎膜早破，羊水中豐富的蛋白質(zhì)為細(xì)菌的繁殖提供了很好的營(yíng)養(yǎng)基作用;研究中一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)在于病原體檢出陽(yáng)性產(chǎn)褥感染者中，大多有侵入性操作，包括剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切等，提示侵入性操作是病原菌感染的重要入侵途徑，侵入操作時(shí)間越長(zhǎng)，其檢出病原菌的概率越高[10]。本研究中，病原菌檢出結(jié)果以革蘭陰性菌為主，占72.5%，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌為主要革蘭陰性病原菌，所占比例與肖菊[7]的研究結(jié)果相近但病原體結(jié)構(gòu)不盡相同，提示產(chǎn)褥感染在不同地區(qū)細(xì)菌學(xué)結(jié)構(gòu)不盡相同，這可能與產(chǎn)婦本身常居菌群不同或不同地區(qū)臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣不同有關(guān)。因此，針對(duì)產(chǎn)褥感染者行病原體檢測(cè)并依據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)癥治療顯得非常重要且迫切;革蘭陽(yáng)性細(xì)菌在產(chǎn)褥感染中占27.5%，其中金黃色葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌分列前三位，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[1，7，18，20]，但病原體結(jié)構(gòu)依然存在不同，再次提示臨床醫(yī)生需要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果決定治療方案。

綜上所述，產(chǎn)褥感染因素眾多，各地研究結(jié)論相近但爭(zhēng)議依然存在，Logistic回歸分析顯示，孕婦產(chǎn)前中度貧血、生殖道感染、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、圍生期并發(fā)癥是產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床醫(yī)生面對(duì)產(chǎn)婦時(shí)，應(yīng)多注意該類患者，同時(shí)不同地區(qū)產(chǎn)褥感染病原體結(jié)構(gòu)不盡相同，這要求臨床醫(yī)生面對(duì)產(chǎn)褥感染患者時(shí)，需依據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果決定治療方案，而革蘭陰性菌的防控在產(chǎn)褥感染者預(yù)防中顯得尤為重要。

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（收稿日期：2020-01-07）