精神科護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略的影響因素分析

王莉 郭華 黃惠莉

[摘要]目的 了解精神科護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，分析其影響因素。方法 于2019年9～12月對廣東省31家二級以上精神病醫(yī)院的1165名精神科護士作現(xiàn)況調查。采用個人基本情況表調查護士一般情況，用中文版的攻擊及暴力管理態(tài)度量表（C-MAVAS）調查護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，用問卷法調查護士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素。結果 單因素分析結果顯示，不同文化程度、職務的護士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同年齡、文化程度、職務、職稱護士的暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多元逐步回歸分析結果顯示，文化程度、職務是護士對患者暴力態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分的影響因素（P<0.05），它們之間呈負相關。護士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素主要是醫(yī)院管理制度、護士自身技能、患者病情、家屬支持和病房環(huán)境。結論 精神科護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，與護士的年齡、教育程度、職務和職稱有關。醫(yī)院要重視護士的職業(yè)安全，做好防暴力技能培訓，提高護士處理暴力的能力，減少暴力對護士的傷害。

[關鍵詞]精神科護士;中文版的攻擊及暴力管理態(tài)度量表;患者暴力;對暴力態(tài)度;暴力管理策略

[中圖分類號] R473.74 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0168-06

[Abstract] Objective To understand psychiatric nurses′ attitudes towards patients′ violence and violence management strategies， and analyze its influencing factors. Methods A current survey was conducted of 1165 psychiatric nurses in 31 psychiatric hospitals above grade 2 in Guangdong province from September to December 2019. The personal basic situation table was used to investigate its general situation， Chinese-the management of aggression and violence attitude scale （C-MAVAS） was used to investigate nurses′ attitudes towards patients′ violence and violence management strategies， the questionnaire method was used to investigate the difficulties encountered by nurses in dealing with patient violence and the factors that influenced the decision-making in handling violence. Results The results of univariate analysis showed that there was a statistically significant difference in the C-MAVAS scores of nurses of different education levels and positions towards patient violence （P<0.05）; The differences in the C-MAVAS scores and total scores of the violence management strategies of nurses of different ages， education levels， positions and technical titles were statistically significant （P<0.05）. The results of multiple stepwise regression analysis show that education level and position were the influencing factors of nurses′ attitude to violence against patients C-MAVAS score， violence management strategy C-MAVAS score and total score （P<0.05）， and there was a negative correlation between them. The difficulties that nurses encounter when dealing with patient violence and the factors that affect their decision-making in dealing with violence were mainly the hospital management system， nurses′ own skills， patient′s condition， family support， and ward environment. Conclusion The attitude of psychiatric nurses to the violence of patients and the strategies of violence management are related to the nurses′ age， education level， position and technical title. Hospitals should pay attention to the occupational safety of nurses， do a good job of anti-violence skills training， improve the ability of nurses to deal with violence， and reduce the harm of violence to nurses.

[Key words] Psychiatric nurse; Chinese-the management of aggression and violence attitude scale; Patient′s violence; Attitude to violence; Violence management strategy

精神病患者暴力發(fā)生率較高，為一般人群的10倍，其危害性較大，具有突發(fā)性、不確定性的特點[1]，對患者自身和醫(yī)護人員的人身安全構成威脅。而受暴力的對象中，精神科護士所占的比例最高。雖然近年來防范精神病患者暴力越來越受到重視，研究與患者暴力事件相關的報道增多，但涉及內(nèi)容大多是精神病患者暴力攻擊行為的護理及預警機制[2]、醫(yī)院工作場所暴力管理實踐、暴力行為分析及防范與處理等[3-4]，探討精神科護士對患者暴力所持態(tài)度和暴力管理策略的研究較少。本研究對廣東省精神科護士進行問卷調查，了解護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，分析其影響因素，為確保醫(yī)療安全提出建議。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究采用方便抽樣法，于2019年9～12月對廣東省31家二級以上精神病醫(yī)院的1165名精神科護士作現(xiàn)況調查。納入標準：①知情同意，自愿參加;②取得護士執(zhí)業(yè)資格的在崗精神科護士;③從事精神科護理工作3個月以上;④能夠使用在線問卷調查。排除標準：①未經(jīng)過專業(yè)培訓的護理人員;②試用期護士;③實習護士;④曾從事其他專業(yè)的護士，且在精神科工作未滿三個月的護士。本研究經(jīng)江門市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，參加研究者均知情同意。

1.2方法

本研究對廣東省精神科護士采用在線、無記名方式進行調查。采用個人基本情況問卷調查護士一般情況，用中文版的攻擊及暴力管理態(tài)度量表（Chinese-the management of aggression and violence attitude scale，C-MAVAS）調查護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，用問卷法調查護士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1個人基本情況 ?采用個人基本情況問卷調查護士的性別、年齡、文化程度、職稱、職務、從事精神科護理工作時間、有否參加暴力處理培訓、過去12個月內(nèi)是否遭遇過患者暴力等內(nèi)容。

1.3.2護士對患者暴力所持態(tài)度評分和暴力管理策略評分 ?采用C-MAVAS調查護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略的評分。C-MAVAS信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.51～0.67，包括內(nèi)部、外部、環(huán)境/交互和管理4個因子，27項條目。13項條目測評護士對患者暴力所持態(tài)度，另14項條目測評對患者暴力管理策略，包括一般患者管理、藥物使用、隔離、約束和其他非物理方法。C-MAVAS使用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，得分相加得到總分，總分為135分，分數(shù)越高表示強烈同意;分數(shù)越低表示越不同意[5]。

1.3.3護士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素 ?讓護士回答兩條開放式問題：①你在處理患者暴力時，遇上什么困難？②有哪些因素會影響你對處理患者暴力的決策？根據(jù)回答內(nèi)容進行歸類匯總。

1.4統(tǒng)計學方法

使用Excel表收集原始數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)導入SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗;使用多元逐步回歸統(tǒng)計學方法分析精神科護士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分及暴力管理策略C-MAVAS評分的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1護士個人基本情況

向廣東省31家二級以上精神病專科醫(yī)院發(fā)放問卷1225份，回收有效問卷1165份，問卷有效率為95.10%，C-MAVAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.764，分半信度為0.690。護士個人基本情況中，男202例，女963例;年齡20～58歲，平均（0.52±7.67）歲;20～<30歲的占54.2%，30～<40歲的占29.8%;文化程度：大專占50.1%，本科占40.3%;初級職稱占72.1%;職務為護士的占67.2%（表1）。

2.2護士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分及暴力管理策略C-MAVAS評分影響因素的單因素分析

不同文化程度、職務的護士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同年齡、文化程度、職務、職稱護士的暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3護士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分及暴力管理策略C-MAVAS評分與影響因素的多元逐步回歸分析

以表2中差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）的年齡（賦值是20～<30歲=1;30～<40歲=2;40～<50歲=3;≥50歲=4）、文化程度（賦值是中專=1;大專=2;本科=3;研究生=4）、職稱（賦值是初級=1;中級=2;高級=3）、職務（賦值是護士=1;護理骨干=2;護士長=3;護理部主任=4）作為自變量，以護士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分和總得分作為因變量，進行多元逐步回歸分析。結果顯示，文化程度、職務是護士對患者暴力態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分的影響因素（P<0.05），它們之間呈負相關（表3）。

2.4精神科護士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素

將護士回答的兩條開放式問題所涉及的主要內(nèi)容進行匯總，從醫(yī)院的管理制度、護士自身技能、患者病情、家屬支持、病房環(huán)境、不確定及沒有等進行分類整理。護士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素主要是醫(yī)院管理制度、護士自身技能、患者病情、家屬支持和病房環(huán)境（表4）。

3討論

3.1端正護士對患者暴力所持態(tài)度及優(yōu)化暴力管理策略是減少暴力風險的基礎

近年來，我國醫(yī)院暴力事件的發(fā)生率逐年上升[6]，超過半數(shù)的護士遭受過工作場所的暴力[7]。本研究結果顯示，有60.1%的護士在過去12個月內(nèi)遭遇過患者暴力。精神病患者暴力行為發(fā)生率遠遠高于普通群體，醫(yī)護人員成為精神病患者最先攻擊的對象，其中護士遭受攻擊的概率最高[8]。任何形式的患者暴力都會損害護士的身心健康，加重護士的職業(yè)倦怠感，降低護士的工作積極性，影響護理服務質量，甚至導致離崗[9]。對精神病患者，常規(guī)護理無法改善其暴力行為，需要通過實施風險管理，采取預見性護理干預才能有效降低其暴力發(fā)生[8]。但我國關于精神科暴力行為的風險管理研究還處在起步階段，臨床上對暴力風險的識別、評估及處理等仍以經(jīng)驗為主，從國外引入的暴力風險評估工具的應用效果尚在進一步驗證，而未被廣泛使用[1]。精神科暴力事件的發(fā)生不僅與患者病情有關，還與護士工作方式及態(tài)度有關。本研究主要應用C-MAVAS，深入了解精神科護士對患者暴力行為的態(tài)度和暴力管理策略，以便對護士實施有針對性的培訓，從而達到端正護士對患者暴力所持態(tài)度，優(yōu)化暴力管理策略，減少暴力發(fā)生風險，確保醫(yī)療安全的目的，有助于精神科的可持續(xù)健康發(fā)展。

3.2 C-MAVAS適合對我國精神科護士作患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略的測評

MAVAS（the management of aggression and violence attitude scale）由Joy Duxbury博士在2003年開發(fā)，利用內(nèi)部模型、外部模型和情境/交互模型三個模型來探索患者出現(xiàn)暴力的原因和醫(yī)務人員對暴力管理的策略，在國外被廣泛應用于精神科病房。香港的張綽芝博士在2018年發(fā)布了C-MAVAS，并對其進行了效度測試。C-MAVAS的效度指標達到97.4%，條目水平為90%～100%，內(nèi)部一致性（Cronbach′s α）為0.51～0.67，復測可靠性（Peaseon′s coefficient）為0.84[5]。本研究C-MAVAS的Cronbach′s α系數(shù)為0.764，分半信度為0.690，說明量表的內(nèi)部一致性及分半信度較好。本研究結果顯示，不同文化程度、職務的護士對患者暴力所持態(tài)度C-MAVAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同年齡、文化程度、職務、職稱的護士暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這可能與上述護士基本情況分組較細和組間人數(shù)所占比例相差較大有關。本研究結果與樂俊等[10]、常瑞[11]報道的研究結果大致相似，表明C-MAVAS是有效和可靠的測量工具，適合用于我國精神科護士對患者暴力所持態(tài)度及其對患者暴力管理策略研究的測評。

3.3文化程度、職務是影響精神科護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略的危險因素

本研究結果顯示，文化程度、職務是護士對患者暴力態(tài)度C-MAVAS評分、暴力管理策略C-MAVAS評分及總得分的影響因素（P<0.05）。文化程度越高，在校學習就會越系統(tǒng)?！毒癫∽o理學》在本科才開設，這讓本科護士比其他學歷層次的護士學到了更多的精神病護理知識，參加工作后很快就顯示出她們較強的應變能力，能夠與患者積極有效的溝通，及時發(fā)現(xiàn)暴力征兆，采取針對性的措施，減少暴力的發(fā)生。文化程度低的護士，理論和實務知識欠缺，對患者暴力的預見性及應急處理能力比較薄弱，其更渴望安全的職業(yè)環(huán)境。職務級別的高低和工作年限、職稱及工作能力有密切關系。職務級別低的護士一般工作年限短，每天從事臨床一線護理時間長，與患者接觸最頻繁，但因缺乏經(jīng)驗和閱歷，專業(yè)知識和專業(yè)技能尚不熟練、安全預見性低[12]，在面對患者暴力時顯得被動或手忙腳亂，在實際工作中遭受暴力的可能性較高。因此，這些護士會更關注患者暴力及職業(yè)安全問題。職務級別高的護士工作年限長，接受防范暴力事件的培訓及再教育的次數(shù)多，安全預見性高，應變及協(xié)調、與患者溝通等綜合能力較強，能較好地預防暴力事件的發(fā)生或升級[13]。但職務高者多從事護理管理工作，更傾向于關注合理調配人力資源，科學完成工作任務，對職業(yè)安全方面的關注度相對較弱。

3.4護士在處理患者暴力時遇到的困難和影響處理暴力決策的因素是醫(yī)院管理制度、護士自身技能、患者病情、家屬支持和病房環(huán)境

護士在處理患者暴力時，患者病情的瞬變和家屬的不理解、不配合常困擾著護士?；颊咭蚴芫癜Y狀支配不能安心住院，突發(fā)暴力難以控制，當護士應急處置導致雙方均受傷時，患者家屬缺乏疾病相關知識[14]，常常怪罪護士。因此，在暴力發(fā)生后，要做好與患者及家屬的溝通。運用共情護理，站在患者的處境，正確感知其內(nèi)心變化，讓其感受到被尊重和理解，幫助其緩解激惹的情緒[15]。把共情護理用于家屬，獲取他們的信任與諒解，以減少護患糾紛[16]。醫(yī)院管理制度、病房環(huán)境和護士自身技能是醫(yī)院方面的因素。醫(yī)院要建立健全暴力管理的規(guī)章制度，規(guī)范暴力風險管理培訓，定期開展專業(yè)演練，使醫(yī)護人員掌握更多的防暴技能、熟悉相關法律，提高護士預見性、評判性思維，改善其對暴力的態(tài)度，提高處理暴力的能力[8]。衛(wèi)生行政部門要完善醫(yī)院處理暴力的法律、法規(guī)及指南，讓醫(yī)護人員有章可循，消除護士處置患者暴力的后顧之憂。醫(yī)院要完善病房環(huán)境設施，病房空間與病床張數(shù)比例適宜，避免過分擁擠。建議精神病醫(yī)院創(chuàng)造條件在病房安裝監(jiān)控攝像頭和報警系統(tǒng)，達到無死角監(jiān)控，協(xié)助護士減少患者暴力的發(fā)生[17]。

綜上所述，精神科護士對患者暴力所持態(tài)度及暴力管理策略，與護士的年齡、教育程度、職務和職稱有關。醫(yī)院要重視年輕護士的職業(yè)安全，做好防暴力技能培訓，提高護士處理暴力的能力。今后要對暴力行為發(fā)生前、發(fā)生時及發(fā)生后進行預測及干預的研究，最大限度地防止和減少暴力行為的發(fā)生和升級，降低暴力行為造成的不良后果，促進精神科護理良好發(fā)展。