美國高等教育對我國醫(yī)學教育的啟示

劉巧鳳 陳瑋 樊萌

[摘要] 以問題為基礎(chǔ)的教學法（PBL）自引入到我國高等醫(yī)學教育中，在提高教學質(zhì)量和學生的綜合素養(yǎng)方面具有顯著作用。本文對美國高等教育開展現(xiàn)狀、我國開展PBL教學的必要性和實施過程中存在的問題及解決方法等方面予以介紹。通過美國高等教育對我國醫(yī)學教育的啟示，以期解決該教學法在具體實踐過程中，不容易被教師、學生適應(yīng)和接受問題，并為國內(nèi)同行開展教育教學提供借鑒和參考。相信隨著經(jīng)驗積累和問題的解決，最終提高教師對高等教育教學方法和規(guī)律的理解，達到培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才的目的。

[關(guān)鍵詞] 美國高等教育;以問題為基礎(chǔ)的教學方法;教育教學改革;醫(yī)學教育

[中圖分類號] R18? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0054-04

[Abstract] Ever since problem-based learning （PBL） has been introduced into medical higher education in China， it has had a significant role in improving the quality of teaching and comprehensive literacy of students. This article reviews current conditions in higher education in the United States， investigates the necessity of and issues with PBL teaching in China， and explores solutions in the implementation process. Through the enlightenment of American higher education methods on medical education in China， in order to solve the problem that the teaching method is not easy to be adapted and accepted by teachers and students in the specific practice process， and provide reference for domestic counterparts to carry out education and teaching. Arguably， the accumulation of experience， as well as the solution of important issues， will eventually improve teachers′ understanding of higher education teaching methods and principles， and support the education of talented， innovative medical students.

[Key words] American higher education; Problem-based learning; Education and teaching reform; Medical education

為貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020）》精神，提高高等院校一線教師的教學能力，國家留學基金管理委員會選派地方高等院校從事醫(yī)學專業(yè)課程教師及管理人員赴國外開展為期3～6個月的高等教育教學法學習[1]。學習目的主要包括開闊教師眼界，建立和改善教師的教育教學思想，提高教學技能，學會反思性、創(chuàng)新性和學生友好性教學。筆者于2018年下半年至2019年初赴美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）進行了為期6個月的高等教育教學法學習，將所受啟示以饗讀者。

1 美國醫(yī)學教育現(xiàn)狀

1.1 UCLA醫(yī)學教育模式為精英化教育

UCLA學生是來自于綜合性大學文、理、工科，藝術(shù)類的本科畢業(yè)生。對畢業(yè)生的專業(yè)雖無特定要求，但必須有計算機、數(shù)學、英語、生物、物理、化學、統(tǒng)計學、人文和社會科學課程的學分[2]。通過嚴格的美國醫(yī)學院入學考試（MCAT）后申請到醫(yī)學院校讀書，每年從10 000名面試申請者中僅招收約170名學生。這些學生在成為住院醫(yī)生前，還要經(jīng)過全美職業(yè)醫(yī)生資格考試，可見UCLA醫(yī)學教育品控十分嚴格[3]。UCLA醫(yī)學教育資源豐富，醫(yī)學院在職員工2000多名，有些實驗課程師生比甚至達到1∶3，圖書館、網(wǎng)絡(luò)資源豐富，使用便利。本科畢業(yè)學生相對成熟，學習目標及職業(yè)規(guī)劃也比較明確，具有極強的學習動力[4-5]。此外，學生具有很強的自學能力。在美國從中小學開始就培養(yǎng)學生的自學能力，初中和高中的學習階段沒有任何督促學生學習的班主任。學習要憑學生的自覺，不能自覺學習的學生便不能進入大學。完成大學課程后，才可以申請進入醫(yī)學院成為臨床醫(yī)學的學生。被選拔的學生本身即經(jīng)過遴選的學習尖子，再經(jīng)歷4～5年學習后可以獲得臨床專業(yè)博士學位。然而，以上都是UCLA醫(yī)學精英教育的基礎(chǔ)。

1.2 課程設(shè)置

醫(yī)學院學制4年，課程設(shè)置分為3個階段：第1階段（第1～2年），以理論課程為主，主要學習人類生物學和疾?。ū?）[6];第2階段（第3年），進入臨床實習階段，學習臨床基礎(chǔ)課程和進行臨床技能培訓（表2）[7];第3階段（第4年），進入?？蒲芯侩A段[8]，職業(yè)生涯規(guī)劃（包含高級臨床技能培訓、疾病診斷、進入學院學習），根據(jù)臨床推理和診斷方法分為5個學院（表3）。醫(yī)學生根據(jù)職業(yè)興趣、特點，在第3年下半年選擇5所學院之一進行深造。理論課程是整合了基礎(chǔ)、臨床和社會科學的綜合學習，注重激發(fā)學生自主學習和提前了解臨床工作，建立臨床思維和激發(fā)創(chuàng)新[9-10]。理論課程分為9個模塊，包括基礎(chǔ)醫(yī)學、心血管系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫學及生殖系統(tǒng)、醫(yī)學神經(jīng)科學、肌肉骨骼醫(yī)學。多數(shù)模塊的教學時間為6～9周。理論課主要學習形式包括：①問題式學習（PBL）教學方法，PBL即以問題為基礎(chǔ)的教學，以小組討論方式進行，2次/周，2 h/次，是最主要的教學形式[11-12];②課堂講授，≤10 h/周;③實驗課程包括形態(tài)學課程實驗、機能學實驗和臨床課程實驗。臨床課程實驗通過大量運用人體模型和模擬患者進行問診得以完成[16-17]。大學活動還包括以臨床技能和臨床決策為重點的入門課程、晚間研討會和學術(shù)活動。

2 我國實施PBL教學需要注意的問題

2.1 模塊教學和以器官系統(tǒng)為中心的課程設(shè)置不激進，做好慢功夫

UCLA在2003年將基礎(chǔ)醫(yī)學與部分臨床醫(yī)學整合，提出以“器官系統(tǒng)為中心”的課程指導。實際上UCLA對這一做法是有很大保留的，各專業(yè)還是按傳統(tǒng)教學方式進行教學。表現(xiàn)在各學科的課程還是按部就班地開課，沒有任何一部新編的教材，沒有以模塊為單元的教材[7]，但在上課時分工更細、更專業(yè)。如乳腺疾病課，6名老師同講1節(jié)課，包括病理、組胚、婦科、乳腺腫瘤和乳腺疾病、乳房重建。每個模塊課程有1～2名課程負責人，由教授或高年資的副教授擔任，負責該模塊課程的組織實施。負責人全程跟班聽課，完成對本模塊的復(fù)習和指導，可以隨時了解學生的學習情況和教師的授課情況，并進行必要的調(diào)整。

2.2 端正學生學習態(tài)度，逼迫學生把“讓我學”改為“我要學”

美國高校教師不會簡單直接地向?qū)W生灌輸知識與科學結(jié)論，不會替學生來回答某個學術(shù)問題，而是通過精細的課程設(shè)計，讓學生通過海量閱讀、文獻查證、小組討論、個人演講、課堂答辯等一系列艱辛的努力使學生不斷深入思辨，讓學生自己尋找問題的答案[13]。

2.3 開展PBL教學一定是精品教學

國內(nèi)PBL教學班學生數(shù)量從幾十至一百人不等，要求10～20名師資力量。再多的學生數(shù)量就必然走形，成為形式化[14]。

2.4 PBL教學課程的設(shè)計要少而精，循序漸進

我國醫(yī)學院新生是高中畢業(yè)起點，在中學、高中接受的是填鴨式教學，讓學生進行自發(fā)性學習和創(chuàng)新性學習，將造成大部分學生不能適應(yīng)。因此，建議大學新生逐漸進行PBL課程，讓學生適應(yīng)和接受教學新方法。PBL課程不要安排得太多，1周1次或2周1次，甚至1個月1次。過多PBL課程只會使學生疲于奔命，產(chǎn)生厭學情緒、消極情緒或心理對抗。一旦發(fā)生這種情況要立即停止，調(diào)整。PBL課程適用在三、四年級學生的臨床課程中使用。一、二年級的新生須有，但忌多，1個月1次較好。PBL課程應(yīng)與傳統(tǒng)的課堂教學緊密結(jié)合、相輔相成而不是相互對立，引導學生運用本星期學到的理論知識解決PBL的實際問題，才能達到提高學生獨立思考能力的目的。

2.5 實驗課應(yīng)與理論課緊密配合，切勿獨立成課

UCLA的學生上午理論課，下午就是實驗課實習，馬上從理論到實際，從抽象到實際，不會上完理論后1個月或1個學期再上實驗課。

2.6 開展PBL教學的學校應(yīng)該盡可能到國內(nèi)外頂尖院?？疾鞂W習后再開展

PBL的組織實施并不是很難，但在國內(nèi)PBL課堂尚處于摸索階段，例如醫(yī)學課程的整合是如何進行組織實施的[15]，各模塊的教學策略是怎樣的，各模塊間是如何相互連接和相互支持的，PBL是如何組織安排的，如何編寫PBL案例和問題，PBL的組織開展方式及PBL小組討論過程。通過考察學習國內(nèi)外高校的現(xiàn)代化教學方法、學生能力培養(yǎng)方法，最終提高教師對醫(yī)學高等教育教學方法和規(guī)律的理解，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才。

3 PBL教學對我國醫(yī)學教育的啟示

3.1 PBL教學模式有必要在我國醫(yī)學院校開展

與美國學生比較，中國學生對基礎(chǔ)理論的掌握和手術(shù)的技能較強，但論對世界的批判性思維能力、對新技術(shù)和未知領(lǐng)域的探究能力，中國學生則有差距。創(chuàng)新性大國，更加需要創(chuàng)新型人才[16]。PBL教學開展同伴學習和團隊學習[17-18]。變被動學習為主動學習和探究式學習，使學生從項目中學習，從做中學習，從實踐中學習，可以有效地培養(yǎng)學生的獨立思考能力、創(chuàng)新能力、自學能力、溝通交流能力和發(fā)展能力[19-20]。

3.2 PBL教學對授課師資要求嚴格

PBL教學要求進行小組討論式的學習，在UCLA大學，每個討論組5～7名學生，每組配備1名指導老師。PBL授課教師要經(jīng)過長期實踐培訓才可以勝任。由于教師來自科研、醫(yī)療、教學，教師各有專長，導致每組學生的學習體會不同?？傮w來說，來自醫(yī)療一線的教師教學效果更優(yōu)。因此，在PBL課程開課前要專門對指導老師進行課前的集體備課，且不止1次集體備課，而是每節(jié)都要備課，以保證教師的教學水平一致達標。

3.4 PBL教學案例的選擇

PBL教學的案例一定要采用真實的臨床病例，可以進一步的融合改造成更適用于教學的內(nèi)容。但是絕對不能生編硬造，更不能進行網(wǎng)絡(luò)下載。學生對知識的獲取也會熟練地使用網(wǎng)絡(luò)檢索。謎底一旦揭曉，學生馬上喪失學習動力，達不到培養(yǎng)學生各方面能力的目的。在開課前一定要有高水平的臨床背景的師資儲備，來撰寫PBL教案和充當授課教師。

3.5 PBL教學不能解決現(xiàn)有醫(yī)學教學體系中全部問題

PBL教學過程只能提高學生的思辨能力、自學能力、交流能力、團隊協(xié)作能力、創(chuàng)新能力。對于學生的其他能力的提高不一定能發(fā)揮作用。筆者在與國外教師的交流中，國外教師也無法解決。將其歸因于PBL教學外的學習問題，不能用PBL進行解決。

3.6提倡友好性教學理念

友好性教學是指教師與學生在教學活動中形成的像朋友一樣的友好關(guān)系，教學相長，促進教與學都提高。UCLA的整個教學過程中都貫穿著與學生友好性教學的思想理念，很少提及以學生為中心的教學。教師熱愛、尊重學生，主動與學生交朋友，使學生愿意溝通交流內(nèi)心想法、學習難題，變被動學習為主動學習。同時，教師也是認真的傾聽者，傾聽理解學生在學習中的難題，給學生指導意見，幫助學生排疑解惑，形成良好的師生關(guān)系。

總之，我國的醫(yī)學院校和理工、商院校中非常有必要開展PBL教學。相信隨著經(jīng)驗積累將解決課程整合、師資儲備和教學案例等難題做到精品化教學，將建立一套符合我國國情、師生都滿意的教學體系，為培養(yǎng)出高素質(zhì)的應(yīng)用型和創(chuàng)新型醫(yī)藥人才奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-12-31）