加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理效果分析

陳尚華

（天祝縣人民醫(yī)院，甘肅 天祝 733299）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、不穩(wěn)，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，是膝關(guān)節(jié)疾病終末期有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)。由于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重、出血多，且多為老年患者，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)伴隨不同程度疼痛、腫脹，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，影響其術(shù)后恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果不僅與手術(shù)本身相關(guān)，同時(shí)與術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）即在圍術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減輕患者生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。FTS護(hù)理初始主要用于腹部外科圍術(shù)期護(hù)理[1]，近年來(lái)，逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)圍術(shù)期。有研究指出[2]，F(xiàn)TS護(hù)理可縮短膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下床時(shí)間，減少平均住院天數(shù)。本研究中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用FTS護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年2月-2019年7月天?？h人民醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者95例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為快速康復(fù)組與對(duì)照組?？焖倏祻?fù)組49例，男19例，女 30 例，年齡 55～76 歲，平均（65.48±7.64）歲；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎28例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 8 例；視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為（6.53±1.76）分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）為（75.36±14.20）°。 對(duì)照組 46 例，男 17例，女 29 例，年齡 57～75 歲，平均（66.18±7.21）歲；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎27例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7 例；VAS 評(píng)分為（6.46±1.83）分；ROM 為（76.19±14.84）°。2組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，初次行膝關(guān)節(jié)置換、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；②未合并語(yǔ)言、認(rèn)知障礙；③患者均知曉本研究詳情并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患膝存在骨缺損；②合并急性感染性關(guān)節(jié)疾??；③術(shù)前有尿路感染、尿失禁等病史；④合并脊髓損傷、肝腎功能?chē)?yán)重障礙。

1.3 方法

2組均采用全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)由同一病區(qū)高年資醫(yī)師完成。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：術(shù)前禁食8h，禁水6h，根據(jù)手術(shù)安排確定是否需禁食早餐，去枕平臥6h，返回病房后6h后指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，指導(dǎo)其進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，觀察患者疼痛情況，及時(shí)鎮(zhèn)痛處理；術(shù)后2～3d拔出引流管，3～5d拔除導(dǎo)尿管，5～7d指導(dǎo)下床活動(dòng)。

快速康復(fù)組采用FTS護(hù)理：①麻醉前6h內(nèi)禁食固體食物，可進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前1d晚8點(diǎn)-10點(diǎn)進(jìn)食10%葡萄糖水1000mL，術(shù)前3h進(jìn)食10%葡萄糖水500mL，以預(yù)防術(shù)中低血糖；②術(shù)后于關(guān)節(jié)周?chē)M織注射嗎啡（5㎎）、羅哌卡因（20mL）、復(fù)方信他米松注射液（1mL）；墊枕平臥，抬高髖關(guān)節(jié) 35°，嚴(yán)禁在膝關(guān)節(jié)下方墊枕；③返回病房后4h可進(jìn)食，麻醉清醒后可進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如屈伸膝關(guān)節(jié)、轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)等；④采用多模式鎮(zhèn)痛，如術(shù)前疼痛宣教，進(jìn)行疼痛控制，術(shù)中給予氯諾昔康口服或輸注地佐辛，術(shù)后抬高患肢，給予鎮(zhèn)痛泵，并采用冰敷療法、按摩患肢足部、大腿以促進(jìn)血液循環(huán)；加強(qiáng)疼痛評(píng)估，返回病房后、術(shù)后6h、每天下午2點(diǎn)，疼痛嚴(yán)重時(shí)及時(shí)加用弱阿片類(lèi)藥物；⑤常規(guī)留置引流管，術(shù)后第2d晨7點(diǎn)可拔除，術(shù)后第2d晨6點(diǎn)可拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第2d早8點(diǎn)-9點(diǎn)查房時(shí)，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，并逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，如直腿抬高、坐位屈伸；術(shù)后4～7d可進(jìn)行俯臥位屈伸、下蹲、上下樓梯鍛煉，下蹲練習(xí) 4～6 次/d，15～30min/次。

1.4 觀察指標(biāo)

①醫(yī)療護(hù)理處置時(shí)間：記錄2組首次進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間；②VAS評(píng)分：評(píng)估術(shù)后返回病房即刻、術(shù)后6h及術(shù)后3d內(nèi)每日最痛評(píng)分，分值范圍為0-10分，分值越高疼痛越劇烈；③膝關(guān)節(jié)功能：采用特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分法 (The Hospital for Special Surgery Knee Rating Scale，HSS)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括活動(dòng)度、肌力、功能、疼痛、屈曲畸形、穩(wěn)定性等方面，滿(mǎn)分為100分，＜60分為差，60～69分為中，70～84分為良，85分及以上為優(yōu)。評(píng)定時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周；④統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥如切口感染、肺部感染、深靜脈血栓等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以（±s）描述計(jì)量資料，兩獨(dú)立樣本或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，若呈偏態(tài)分布，以M（最小值，最大值）描述，借助Mann-Whitney U檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0處理。

2 結(jié)果

2.1 2組醫(yī)療護(hù)理處置時(shí)間比較

快速康復(fù)組首次進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間均較對(duì)照組短，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 2組醫(yī)療護(hù)理處置時(shí)間比較（±s，h）

表1 2組醫(yī)療護(hù)理處置時(shí)間比較（±s，h）

組別 首次進(jìn)食時(shí)間 引流管拔除時(shí)間 導(dǎo)尿管拔除時(shí)間 首次下床時(shí)間對(duì)照組（n=45） 7.09±1.57 42.65±15.37 76.26±20.47 81.49±15.67快速康復(fù)組（n=49） 4.63±0.42 17.24±3.85 16.12±4.03 18.51±3.62 t 10.569 11.201 19.783 27.362 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2組VAS評(píng)分比較

快速康復(fù)組術(shù)后返回病房即刻、術(shù)后6h、術(shù)后3d內(nèi)每日最痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 術(shù)后返回病房即刻 術(shù)后6 h 術(shù)后3 d內(nèi)每日最痛對(duì)照組（n=4 5） 6.0 8±1.7 9 6.9 4±2.3 2 5.7 8±1.4 2快速康復(fù)組（n=4 9） 3.0 4±0.6 5 3.3 6±1.0 5 4.3 7±0.8 6 t 1 1.1 2 1 9.7 7 0 5.8 7 7 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 2組膝關(guān)節(jié)功能比較

2組患者術(shù)前HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。快速康復(fù)組術(shù)后1周、術(shù)后2周HSS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

表3 2組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周對(duì)照組（n=4 5） 4 4.8 3±7.6 5 6 0.5 8±7.6 0 6 6.3 8±8.9 4快速康復(fù)組（n=4 9） 4 2.6 8±7.1 6 6 4.4 2±8.4 3 7 9.5 3±1 0.2 6 t 1.4 0 7 2.3 1 2 6.5 9 9 P 0.1 6 3 0.0 2 3 0.0 0 0

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

快速康復(fù)組有1例肺部感染，1例泌尿系感染，發(fā)生率為4.08%（2/49）。對(duì)照組有1例深靜脈血栓，1例肺部感染，2例泌尿系感染，發(fā)生率為8.89%（4/45）?？焖倏祻?fù)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.281，P=0.596）。

3 討論

FTS護(hù)理主要內(nèi)容包括術(shù)前宣教，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，不再行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)中注重保暖，進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，早期進(jìn)食，制定科學(xué)的功能康復(fù)計(jì)劃。本研究中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用FTS護(hù)理，結(jié)果顯示，快速康復(fù)組首次進(jìn)食時(shí)間較對(duì)照組短。提示FTS護(hù)理可縮短首次進(jìn)食。常規(guī)護(hù)理模式術(shù)后6h開(kāi)始進(jìn)食，未將停止麻醉藥使用時(shí)間到返回病房之間的“空窗期”考慮在內(nèi)，使術(shù)后進(jìn)食延遲1～2h。臨床研究表明[4]，術(shù)后及時(shí)進(jìn)食有助于為患者及時(shí)補(bǔ)充能量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究中患者返回病房后4h進(jìn)水，術(shù)后30min左右進(jìn)食半流質(zhì)食物，從而緩解饑餓感，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。本研究采用的全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉患者術(shù)后清醒后返回病房，可指導(dǎo)其做屈膝、轉(zhuǎn)踝、抬臀等運(yùn)動(dòng)，有助于預(yù)防靜脈血栓。FTS理念強(qiáng)調(diào)不常規(guī)留置導(dǎo)尿管、引流管，若留置應(yīng)盡早拔除。留置導(dǎo)尿管影響患者活動(dòng)，還可能增加尿路感染發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，留置引流管可導(dǎo)致傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究于術(shù)后第2d晨6點(diǎn)、7點(diǎn)分別拔除引流管與導(dǎo)尿管，并于8～9點(diǎn)查房時(shí)指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組引流管拔除時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間均明顯縮短。

術(shù)后良好鎮(zhèn)痛有助于患者早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，術(shù)后疼痛可使其畏懼下床活動(dòng)，從而直接影響其康復(fù)進(jìn)程。FTS護(hù)理采用多模式、超前鎮(zhèn)痛，入院時(shí)進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，術(shù)后即刻再次評(píng)估，重視患者疼痛主訴情況，加強(qiáng)疼痛評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行疼痛干預(yù)[6]。疼痛護(hù)理措施包括給予鎮(zhèn)痛藥物、冰敷、按摩。本研究中患者采用FTS護(hù)理，手術(shù)3d后VAS平均基本達(dá)到3分及以下，無(wú)疼痛并發(fā)癥。疼痛不僅影響患者術(shù)后活動(dòng)，還影響患者睡眠質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)能夠激活機(jī)體內(nèi)阿片類(lèi)物質(zhì)系統(tǒng)，引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的β內(nèi)啡肽釋放，因此術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)也有助于減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護(hù)理使膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后返回病房即刻、術(shù)后6h、術(shù)后3d內(nèi)每日最痛VAS評(píng)分均降低。提示FTS有助于減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，與臨床研究一致[7]。

圍術(shù)期FTS護(hù)理使患者盡早進(jìn)食，有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)免疫力。盡早接受功能鍛煉，有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示FTS護(hù)理在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥方面具有重要作用。

綜上所述，F(xiàn)TS護(hù)理用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期可縮短患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與引流管、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者盡早下床進(jìn)行功能鍛煉，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。