小劑量左西孟旦治療急性充血性心力衰竭伴腎功能不全的臨床觀察

周 璇，王 瑞

（1.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046）

急性充血性心力衰竭，是臨床危急重癥，主要表現(xiàn)出突然嚴(yán)重呼吸困難，致死率高，嚴(yán)重威脅病人生命安全。目前，臨床主張給予血管擴(kuò)張劑及利尿劑等藥物，增強(qiáng)心肌收縮力，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀。但是，急性充血性心力衰竭合并腎功能不全，病情復(fù)雜，在改善心功能的同時(shí)，還需強(qiáng)調(diào)改善腎功能[1]。左西孟旦屬于新型Ca2+增敏劑，可增強(qiáng)心肌的收縮性，擴(kuò)張血管，且可提高器官血流灌注，改善腎功能。不過(guò)，關(guān)于左西孟旦的用藥劑量，學(xué)者們的觀點(diǎn)不一[2]。本文為了觀察小劑量左西孟旦治療急性充血性心力衰竭伴腎功能不全的療效，將82例患者作為對(duì)象展開(kāi)研究?，F(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年12月至2019年10月內(nèi)收治的急性充血性心力衰竭伴腎功能不全患者共82例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，設(shè)為對(duì)照組、研究組，一組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[3]中關(guān)于急性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）二期腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率（CFR）低于 60mL/（min·1.73m2），肌酐（Scr）大于 88.4umoL/L，胱抑素 C 在（1.03～1.56）mg/dl區(qū)間內(nèi)；（3）自愿參與本次研究，簽署有同意書(shū)；（4）本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物過(guò)敏者；（2）近半年內(nèi)接受過(guò)重大手術(shù)者，或者伴有外傷史者；（3）嚴(yán)重心律失常；（4）惡性腫瘤以及慢性阻塞性肺疾病、自身免疫疾病者；（5）妊娠期或哺乳期女性。對(duì)照組：25例男性，16例女性；年齡45～79歲，年齡均值（67.13±4.82）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～24（21.94±1.02）kg/m2； 美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì) （NYHA）分級(jí)，34例Ⅲ級(jí)，7例Ⅳ級(jí)。研究組：23例男性，18例女性；年齡 41～78 歲，年齡均值（66.24±4.91）歲；BMI指數(shù) 21～24（21.57±0.97）kg/m2；NYHA 分級(jí)，31 例Ⅲ級(jí)，10例Ⅳ級(jí)。比較兩組患者的基本資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

入院后，所有患者接受對(duì)癥治療，如血管擴(kuò)張劑、利尿劑以及洋地黃等。

對(duì)照組：大劑量左西孟旦治療，初始劑量設(shè)定12ug/kg，靜脈注射用藥，10min 后，按照 0.3ug/（kg·min）用藥，持續(xù)泵入24h，5d后，按照同樣的方式再次用藥。

研究組：小劑量左西孟旦治療，初始劑量12ug/kg，靜脈注射用藥，10min 后，按照 0.1ug/（kg·min）的標(biāo)準(zhǔn)用藥，持續(xù)泵注24h，5d后，按照相同方法再次用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能

治療前后，觀察兩組患者心功能變化，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），采用深圳立開(kāi)科技有限公司SSI-500彩色多普勒超聲完成監(jiān)測(cè)。

1.3.2 腎功能

比較兩組患者治療前后的腎功能，包括Scr與GFR，采用美國(guó)羅氏800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 心率、血壓及呼吸頻率

對(duì)比觀察兩組患者治療前后的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）與呼吸頻率（R）。

1.3.4 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，采用SPSS20.0軟件予以處理。例（n）、百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，予以卡方（χ2）檢查；標(biāo)準(zhǔn)差±方差（±s）表示計(jì)數(shù)資料，予以t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)值P＜0.05評(píng)定組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能

比較心功能指標(biāo)，治療前組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后各組均明顯改善，但組間仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 觀察比較兩組患者治療前后的心功能【n=41，±s】

表1 觀察比較兩組患者治療前后的心功能【n=41，±s】

組別 時(shí)間 LVEF（%） SV（mL） LVEDD（mm）研究組 治療前 31.94±5.83 54.28±5.92 65.39±5.62治療后 40.28±5.98 62.37±5.61 60.91±4.27對(duì)照組 治療前 32.84±4.97 54.12±4.57 65.68±4.91治療后 40.16±8.71 61.97±4.14 60.36±4.02

2.2 腎功能

組間數(shù)據(jù)顯示，治療前后兩組患者的Scr與GFR 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 對(duì)比觀察患者治療前后的腎功能【n=41，±s】

表2 對(duì)比觀察患者治療前后的腎功能【n=41，±s】

組別 例數(shù) Scr（umol/L） GFR[mL/（min·1.73m2）]研究組 治療前 308.47±68.12 45.69±9.14治療后 241.73±51.02 56.38±10.47對(duì)照組 治療前 307.75±63.46 44.72±8.75治療后 243.82±54.58 55.91±9.05

2.3 心率、血壓及呼吸頻率

比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后的心率、收縮壓、舒張壓及呼吸頻率均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察比較治療前后的心率、血壓及呼吸頻率【n=41，±s】

表3 觀察比較治療前后的心率、血壓及呼吸頻率【n=41，±s】

組別 例數(shù) HR（次/min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） R（次/min）研究組 治療前 83.17±8.37 121.48±4.56 65.69±5.62 25.48±3.35治療后 85.38±9.13 122.17±5.61 68.91±4.51 23.27±3.41對(duì)照組 治療前 84.72±9.47 120.45±3.47 64.57±4.27 24.98±4.56治療后 87.54±7.25 123.95±3.61 69.46±5.13 24.13±3.49

2.4 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)顯示，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，二組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況見(jiàn)表4。

表4 統(tǒng)計(jì)觀察兩組患者的不良反應(yīng)【n=41，%】

3 討論

心力衰竭（congestiveheartfailure）也稱(chēng)“充血性心力衰竭”，是指由于心排血量無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體的代謝需求，引起組織及器官血液灌注不足，造成肺循環(huán)或者是體循環(huán)淤血，是各種心臟病發(fā)展到終末階段的體現(xiàn)[4]。臨床上，大多數(shù)病人表現(xiàn)出呼吸困難、下肢水腫等癥狀。腎功能不全（renal insufficiency）是由多種原因所致的病癥，腎小球遭到嚴(yán)重破壞，促使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。一般來(lái)說(shuō)，可將腎功能不全分成急性腎功能不全與慢性腎功能不全[5]。心力衰竭常常伴有腎功能不全，而腎功能不全也是導(dǎo)致心力衰竭惡化的一個(gè)誘因，增加病人死亡率。故此，對(duì)于心力衰竭臨床治療中，還需注意糾正腎功能不全，改善生活質(zhì)量，挽救病人生命，降低死亡率。其中，左西孟旦是治療急性充血性心力衰竭伴腎功能不全的有效藥。左西孟旦（Simendan）是一種治療心力衰竭的藥物，分子式是C14H12N6O，本品直接結(jié)合肌鈣蛋白，促使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮必須的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型穩(wěn)定，增加心肌收縮力，且不會(huì)影響心率與心肌耗氧[6]。同時(shí)，左西孟旦具有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道，促使血管擴(kuò)張。左西孟旦擴(kuò)張外周靜脈，降低心臟前負(fù)荷，適用于心力衰竭[7]。

左西孟旦屬于新型Ⅱ型Ca2+增敏劑，具有開(kāi)放K+通道的作用，擴(kuò)張冠狀血管、肺血管以及腦血管等，恢復(fù)心功能。心功能受損時(shí)，相比心輸出量，LVEF更加敏感[8]。本研究中，兩組患者治療后LVEF、SV明顯升高，而VEDD下降，與治療前比較有明顯差異（P＜0.05），但組間治療前后比較都無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示不同劑量的左西孟旦都可以改善病人的心功能。CFR是指單位時(shí)間內(nèi)，兩腎生成濾液的量，在診斷慢性腎臟病中具有重要意義。GFR下降的同時(shí)，Scr濃度升高；GFR升高時(shí)，Scr濃度呈下降趨勢(shì)[9]。本研究表2顯示，兩組患者治療后Scr降低，而GFR升高，提示不同劑量左西孟旦可改善患者的腎功能。左西孟旦用藥后，可開(kāi)放血管平滑肌ATP敏感性鉀通道，促使外周血管擴(kuò)張，提升腎臟血液灌注，促使心經(jīng)脈淤血減少，提高GFR水平，進(jìn)而降低Scr水平。表3顯示，兩組患者治療前后的心率、收縮壓、舒張壓及呼吸頻率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），且各組間治療前后也沒(méi)有太大的區(qū)別（P＞0.05），提示不同劑量的左西孟旦對(duì)患者的血壓、心率、呼吸頻率并無(wú)明顯影響。表4顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率4.8%低于對(duì)照組19.5%（P＜0.05），提示相比大劑量用藥，小劑量左西孟旦可減少不良反應(yīng)，安全性更高。李靜，呂國(guó)芬，劉俊法等[10]《不同劑量左西孟旦治療急性充血性心力衰竭伴腎功能不全的臨床對(duì)照研究》研究中將120例急性充血性心力衰竭伴腎功能不全患者分成對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組大劑量左西孟旦用藥，觀察組小劑量左西孟旦用藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后心功能、腎功能、心率、呼吸頻率及血壓值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組3例（10.00%）發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組10例（33.33%）發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，本研究與李靜，呂國(guó)芬，劉俊法等研究結(jié)果基本吻合。

綜上，大、小劑量左西孟旦治療急性充血性心力衰竭伴腎功能不全，都可改善心功能及腎功能，而且對(duì)心率、呼吸頻率及血壓無(wú)明顯影響。但是，相比而言，小劑量用藥期間的不良反應(yīng)更少些，安全性更高，建議推廣。