基于柯氏模型的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系的構(gòu)建研究

張偉，孫瑞玲

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設施薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量不足且質(zhì)量有待提升。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最主要的醫(yī)療衛(wèi)生人才，是居民健康的“守門人”，以全科醫(yī)生規(guī)范化培訓形式為主，建立一支以全科醫(yī)生為主體的全科醫(yī)療隊伍，是目前有效緩解我國基層衛(wèi)生人才短缺、提升基層衛(wèi)生服務水平的重要舉措。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓以“5+3”為主體，即5年的全科醫(yī)學本科教育，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，通過3年的理論培訓、臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實踐培訓，取得培訓合格證書作為其從事全科醫(yī)療工作的準入條件之一?！?+3”模式是將全科醫(yī)學臨床專業(yè)學位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有機結(jié)合，5年的院校教育加上3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，成為全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的主流模式，學員通過培訓并考試合格后，持有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的合格證書，才能注冊為全科醫(yī)生[1]。目前，發(fā)達國家在全科醫(yī)生培訓方面已經(jīng)形成了比較成熟的體系，國內(nèi)學者也從全科醫(yī)生培訓現(xiàn)狀、模式、激勵機制、效果評估等角度進行了大量研究，但是研究內(nèi)容比較局限，對南京市全科醫(yī)生規(guī)范化培訓不具有針對性?？率夏Ｐ褪怯擅绹鳮irkpatrick提出，是世界上應用廣泛、操作性強的培訓評估模型，原理是依據(jù)培訓效果的深度和難度將培訓效果分為4個層級，由淺及深、由易到難分別是反應層、學習層、行為層與結(jié)果層。本研究以南京市參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的醫(yī)生為研究對象，對南京市全科醫(yī)生配置與工作情況進行調(diào)查，并結(jié)合柯氏模型，采用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建了全科醫(yī)生規(guī)范化培訓評估指標體系，為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估提供了一套評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 咨詢專家遴選標準：從事臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生及衛(wèi)生管理領域的專家；具有副高級及以上職稱；本科及以上學歷；具有全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生等臨床工作經(jīng)驗10年及以上；具有全科醫(yī)生規(guī)范化培訓教學及培訓經(jīng)驗且有時間保障完成兩輪專家咨詢。咨詢專家人數(shù)的多少關系到咨詢結(jié)果的準確性和權威性，咨詢專家的人數(shù)要在較少工作量的基礎上保證咨詢結(jié)果具有較高的準確性和權威性，通過查閱相關評價指標研究的文獻，一般選取的專家在15～50人[2-5]。本研究選取了廣東、廣西、四川、湖南、上海、南京、山東、北京等?。ㄊ校氖屡R床醫(yī)學、全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生及衛(wèi)生管理的專家25名作為本研究咨詢對象。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法 本研究開展于2017年7月—2018年7月，通過搜索“全科醫(yī)生規(guī)范化培訓”“指標體系”“柯式模型”關鍵詞在中國知網(wǎng)檢索2001—2018年的相關文獻，通過搜索“standardized training for general practitioners”“evaluation index system”“Kirkpatrick model”關鍵詞在PubMed外文數(shù)據(jù)庫檢索2001—2018年的相關文獻，閱讀國內(nèi)外相關文獻書籍收集有關全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估的資料，通過仔細分析研究，確定了本研究的思路和寫作框架，通過文獻檢索形成了初步評估指標體系，包括4個一級指標、10個二級指標、21個三級指標及37個四級指標。

1.2.2 德爾菲法 本研究通過電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢。第一輪專家咨詢邀請專家按照五級重要性等級對指標的“重要性”進行打分，分為很不重要1分、不重要3分、一般5分、重要7分和很重要9分，并根據(jù)指標重要程度提出修改意見。同時，請專家填寫指標熟悉程度評級表和影響程度量化表[6]。第二輪專家咨詢是在分析第一輪專家咨詢結(jié)果及專家提出的意見基礎上進行的，第二輪專家咨詢表附有第一輪專家咨詢的結(jié)果及詳細的填表說明，邀請專家根據(jù)第一次專家咨詢結(jié)果再次對指標重要性進行評價。最后，分析整理第二次專家咨詢結(jié)果，以此形成全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系。

1.2.3 層次分析法 層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）是由美國科學家Saaty于20世紀70年代提出的一種定性分析與定量分析相結(jié)合的系統(tǒng)分析方法，是目前應用廣泛的一種綜合評價方法，適用于多目標層次結(jié)構(gòu)復雜的決策問題[6]。AHP的基本思路是將復雜的多目標的項目排列成一個有序的遞階層次結(jié)構(gòu)的整體，然后對各個評價指標進行兩兩比較，從而計算出各個指標的相對重要性程度，即權重。主要通過界值法對評估指標體系進行篩選。首先基于德爾菲法確定的指標體系在Yaahp軟件中構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，通過德爾菲法征詢專家意見，對指標的相對重要性做出評價，根據(jù)評價結(jié)果構(gòu)造判斷矩陣，并運用Yaahp軟件進行層次一致性檢驗，從而確定各指標的權重。本研究采用層次分析法來確定全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系各指標權重。

1.2.3.1 建立層次結(jié)構(gòu)模型 模型主要由目標層、準則層和指標層組成。將全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系作為總目標，對全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系進行層層分解，構(gòu)造層次結(jié)構(gòu)模型。

1.2.3.2 建立兩兩比較判斷矩陣 邀請19位專家依據(jù)Satty相對重要性等級表（見表1）對每一層次中的各指標相對重要性給出判斷，對同一層次指標的重要性進行賦值，建立兩兩比較判斷矩陣，運用Yaahp軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共進行了兩輪專家咨詢，第一輪初步遴選了25位專家參與咨詢，主要從事臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理等相關領域，均具有副高級及以上職稱，10年以上相關工作經(jīng)歷，第一輪咨詢共有20名專家參與，第二輪咨詢共有19名專家參與，兩輪咨詢專家的基本情況見表2。

2.2 專家積極系數(shù) E=m/M×100%，E是專家的積極系數(shù)，m是參加此次培訓指標評價的專家人數(shù)，M是參加培訓指標評估的全部專家數(shù)，E的大小代表專家對問題的關心程度[8]。本研究第一輪發(fā)出咨詢表25份，收回20份，回收率為80%；第二輪發(fā)出咨詢表20份，收回19份，回收率為95%。

2.3 專家權威系數(shù) 專家的權威系數(shù)（Cr）是由專家做出判斷的判斷系數(shù)（Ca）和專家對研究方案的熟悉系數(shù)（Cs）來決定的，即Cr=（Ca+Cs）/2。Cr的值在0～1，值越大，說明專家的權威程度越高，可靠性越高[9]。本研究兩輪專家權威系數(shù)均>0.8（見表3）。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù) 專家意見Kendall's W說明全部咨詢專家對全部評估指標的協(xié)調(diào)程度，越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高，是衡量咨詢結(jié)果可信程度的重要指標[8]。Kendall's W一般取值在0～1，最后一輪的專家協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5左右[10]。協(xié)調(diào)系數(shù) 的計算公式[11]為：公式中n表示指數(shù)總數(shù)，m表示專家總數(shù)，dj表示j指標等級和與全部指標等級和的算術平均值之差，Ti表示修正系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗：自由度df=n-1。協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗，如果P<0.05，說明專家評估的協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可??；反之，則不可取。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)第二輪比第一輪高，協(xié)調(diào)系數(shù)逐漸增大，第二輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)接近于0.5，且兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗P<0.05（見表4）。

表1 Saaty相對重要性等級表Table 1 Saaty relative importance rating scale

表2 兩輪咨詢專家的基本情況Table 2 Basic information of experts in two rounds of consultation

表3 專家對一級指標的權威程度Table 3 The authority degree of first-level indicators by experts

表4 兩輪專家意見的Kendall's W及假設檢驗Table 4 Kendall's W and hypothesis testing of two rounds of expert consultation

2.5 專家咨詢結(jié)果

2.5.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 本研究將根據(jù)以下原則進行指標篩選：（1）滿分比≥20.0%；（2）指標重要性賦值均數(shù)≥3.5分；（3）變異系數(shù)≤0.25[12]。對于同時不符合2個及以上指標篩選原則的指標才被刪除。第一輪專家咨詢各指標的滿分比為0～55%，均值為4.2～8.0分，變異系數(shù)為0.146～0.409。根據(jù)指標篩選原則并結(jié)合專家積極系數(shù)、權威系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)，對評價指標進行以下修改：

刪除的指標：共9個，包括三級指標“3.1.1工作數(shù)量”“3.3.2科研能力”和“3.3.4服務項目拓展”；四級指標“1.1.1.2課程內(nèi)容新穎性”“1.1.1.5課程安排豐富程度”“1.1.2.7對進度和現(xiàn)場氣氛把握”“1.2.2.2科研水平和能力”“1.2.2.6帶教經(jīng)驗”“1.2.4.2提供專業(yè)期刊和書籍情況”。

修改的指標：根據(jù)專家意見，將二級指標“職業(yè)道德”改為“職業(yè)道德與團隊協(xié)作”。

2.5.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 依據(jù)第一輪指標篩選原則對第二輪專家咨詢結(jié)果進行分析，對指標進行以下修改：

刪除的指標：根據(jù)專家意見和課題組討論，將指標“1.1.4.2生活條件和食宿安排”“1.2.4.2生活條件和食宿安排”和“1.1.2.2教師課前準備情況”刪除。

2.6 層次分析結(jié)果 將19位專家的指標權重賦值進行分析，對各個專家對指標權重的判斷矩陣進行一致性檢驗，結(jié)果顯示CR均<0.1，說明單層指標排序具有良好的一致性，結(jié)果可取。以前10位專家對一級指標的權重及一致性檢驗為例，見表5。

表5 前10位專家對一級指標的權重及一致性檢驗Table 5 Weight and consistency test of first-level indicators by first ten experts

2.7 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系及權重

2.7.1 指標體系 本研究通過兩輪專家咨詢，最終確定了全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系，共有4個一級指標、10個二級指標、18個三級指標、28個四級指標。構(gòu)建的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系各指標權重見表6。

2.7.2 權重結(jié)果 一級指標反應層、學習層、行為層、結(jié)果層的權重分別為0.209 0、0.180 5、0.352 2、0.258 3。二級指標中，權重排在前3位的分別是實踐培訓（0.164 3）、實踐技能（0.140 0）、發(fā)展能力（0.133 9）；排在后3位的為理論知識（0.040 5）、理論培訓（0.044 7）、工作計劃完成情況（0.066 6）。三級指標中，權重排在前3位的是終身學習能力（0.075 2）、培訓師資（0.061 9）、創(chuàng)新能力（0.058 8）；排在后3位的為培訓保障（0.009 1）、培訓實施（0.011 5）、培訓師資（0.011 6）。四級指標中，權重排在前3位的為（實踐培訓）教學場所和設施（0.023 1）、專業(yè)知識和技能水平（0.021 3）、技能操作（0.015 1）；排在后3位的為語言表達能力（0.001 3）、教師與學員的互動（0.001 9）、教師的責任心（0.002 0）（見表6）。

3 討論

德爾菲法是一種定性的預測方法，其預測主要是憑借人的經(jīng)驗及分析能力，因此，該方法具有很大的主觀性，要想使預測結(jié)果可信性和權威性高，專家的選擇是德爾菲法的關鍵[13]。應用德爾菲法來預測某一領域主題對專家該領域的知識廣度和權威性要求較高，而且德爾菲法對專家的數(shù)量有要求，一般在10～50為宜[14]。本文以柯氏評估模型為基礎，通過文獻研究，初步構(gòu)建全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系，并根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》[15]及江蘇省人民政府辦公廳下發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的實施意見》[16]等政策文件確定專家咨詢內(nèi)容。兩輪專家的積極系數(shù)均>0.8，說明專家對本研究的積極性較高[8]。兩輪專家的權威程度與協(xié)調(diào)程度均較高，說明本研究構(gòu)建的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系較科學，可信度較高。

表6 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系及權重Table 6 Evaluation index system and weight table of standardized training efficiency of general practitioners

由層次分析的結(jié)果顯示，各層級指標的權重程度不同，為實際培訓中各指標的重要性程度比較分析提供了參考。一級指標中“行為層”與“結(jié)果層”的權重較高，說明在培訓中要注重培訓效果的轉(zhuǎn)化，一級指標測量的權重結(jié)果同時也驗證了培訓轉(zhuǎn)化理論中行為層對績效提升的效果最為明顯。二級指標中，“實踐培訓”“實踐技能”“發(fā)展能力”的權重較高，此三個二級指標分別是“反應層”“學習層”“行為層”的二級指標，說明了實踐培訓對于整體培訓效果的重要性，要為醫(yī)生提供更多的臨床實踐機會，提升全科醫(yī)生的實踐技能，為其制定工作發(fā)展的目標，培養(yǎng)其發(fā)展能力。三級指標中，將“發(fā)展能力”細分為“終身學習能力”與“創(chuàng)新能力”兩個三級指標，三級指標權重結(jié)果顯示，“終身學習能力”“培訓師資”“創(chuàng)新能力”指標權重排在前3位，說明培訓中應該著重發(fā)展學員終身學習能力與創(chuàng)新能力，同時加強師資隊伍建設，邀請專業(yè)的老師進行臨床實踐操作示范。該指標體系將一級指標“反應層”細分到四級指標，其中“教學場所和設施”“專業(yè)知識和技能水平”“技能操作”指標權重排在前3位。說明在培訓中要提供必要的資金、設備支持，改善醫(yī)生的培訓環(huán)境，注重專業(yè)知識與實踐技能提升。

綜上所述，本研究是嚴格按照德爾菲法與層次分析法構(gòu)建的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系，該指標體系涵蓋培訓的整個過程，具有一定的科學性與可行性。但是，本研究也存在不足，初步構(gòu)建的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估指標體系并未得到實際應用，目前無法評估規(guī)范化培訓后醫(yī)生的崗位勝任力，指標體系未將重點放在培訓效果上，這與本研究選取的專家有關。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果的評估也是一項長期的、連續(xù)的、動態(tài)的過程[17]，因此，在后續(xù)研究中將不斷完善和修訂指標體系，進一步通過信效度分析來驗證該指標體系的可操作性，并進行全科醫(yī)生規(guī)范化培訓效果評估的實證分析，使該指標體系真正應用到全科醫(yī)生規(guī)范化培訓評估中。

作者貢獻：張偉負責檢索、整理文獻，確定論文選題及設計論文框架，撰寫初稿和修改文章；孫瑞玲對論文內(nèi)容提出觀點和修改意見。

本文無利益沖突。