呼吸系統(tǒng)疾病住院患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素

周云春，董文斌，李世福，陳黎躍，張繼華

（1）玉溪市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2）玉溪市疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防制科，云南玉溪 653100）

呼吸系統(tǒng)疾病住院患者是發(fā)生醫(yī)院感染的“高危人群”[1-2]，隨著因呼吸系統(tǒng)疾病住院的患者增多，醫(yī)院感染的控制也面臨更多的挑戰(zhàn)。呼吸系統(tǒng)疾病住院患者發(fā)生醫(yī)院感染時感染病原菌種類繁多，有可能需要長期應(yīng)用抗菌藥物治療和延長住院時間，導(dǎo)致患者支出額外的醫(yī)療費用，同時感染病原菌種類繁多也是醫(yī)院感染者死亡的主要原因[3-5]。因此，探索呼吸系統(tǒng)疾病住院患者醫(yī)院感染病原菌分布及病原菌種類豐盛度影響因素分析，對醫(yī)院感染控制和臨床治療有重要的意義。本研究對玉溪市某綜合醫(yī)院2013 年1 月1 日至2017 年12 月31 日因呼吸系統(tǒng)疾病住院患者醫(yī)院感染的資料進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)來源于玉溪市某綜合醫(yī)院電子病歷與醫(yī)院感染數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)下載的2013 年1 月1 日至2017 年12 月31 日因呼吸系統(tǒng)疾病住院而發(fā)生醫(yī)院感染患者，診斷標準為《醫(yī)院感染診斷標準》（2001）[6]。納入標準：（1）因呼吸系統(tǒng)疾病住院時長≥48h；（2）年齡≥18 歲；（3）有病原學(xué)實驗室檢測結(jié)果，如有多次檢測結(jié)果，以第一次為準；（4）按照同一患者同一次住院期間無論發(fā)生多少次醫(yī)院感染只統(tǒng)計1 次的原則。截止2017 年12 月31 日，呼吸科共診斷醫(yī)院感染473 例次，222 例發(fā)生醫(yī)院感染，5 例無病原學(xué)實驗室檢測結(jié)果，共217 例納入此次研究。

1.2 研究方法

采用回顧性研究收集：患者年齡、性別、總住院時間、基礎(chǔ)疾?。ㄐ哪X血管疾病、糖尿病、高血壓等）、侵入性操作、抗菌藥物使用情況和使用情況等。

1.3 細菌鑒定

血（體）液經(jīng)BacT/ALERT 3D 培養(yǎng)、VITEKAMS 鑒定；其他標本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3 版要求常規(guī)方法培養(yǎng)分離菌株，革蘭細菌采用多數(shù)用VITEK-AMS 鑒定，真菌采用手工方法鑒定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2010 軟件對數(shù)據(jù)進行整理，SAS 9.2 完成統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布資料用中位數(shù)M（P25，P75）和四分位數(shù)（IQR）來描述；應(yīng)用跨欄負二項分布回歸進行單因素和多因素分析，其中Logistic 回歸為二分類部分，分析多重病原菌感染的影響因素，負二項分布回歸為計數(shù)部分，分析病原菌感染種數(shù)的影響因素，檢驗水準α=0.05，剔除標準為β=0.10，模型建立時，年齡、住院時長等等級資料，以啞變量進行納入。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在217 例感染者中，男女比例為167:50≈3.34:1，年齡中位數(shù)M=76（IQR：70～82）歲，住院時長中位數(shù)M=16（IQR：12～21）d。臨床特征以單部位感染、患有基礎(chǔ)病和發(fā)熱為主，占比分別為：89.40% （194/217）、61.75% （134/217）和80.18%（174/217）；實驗室檢測以血常規(guī)異常、降鈣素原正常和尿常規(guī)正常為主，占比分別為： 80.18%（174/217）、75.12% （163/217）和 79.72%（173/217）。單因素結(jié)果顯示：住院時長、感染部位、侵入性操作、抗菌藥物使用時間、使用特殊類抗菌藥物、聯(lián)合抗菌藥物使用時間、血常規(guī)、降鈣素原是病原菌感染種類的可能影響因素（P＜0.05）；患有基礎(chǔ)病、侵入性操作、使用特殊類抗菌藥物、聯(lián)合抗菌藥物使用時間、血常規(guī)、降鈣素原是發(fā)生多重病原菌感染的可能影響因素（P＜0.05），見表1。

2.2 病原菌檢出及病原菌分布

217 例感染者中有157 例檢出病原菌，檢出病原菌數(shù)中位數(shù)M=2（0～3）種，其中45 例檢出1種致病菌，112 例中至少檢出兩種病原菌，多重病原菌感染率為51.61%（95%CI:44.96%～58.26%），見表1。共檢出407 株病原菌，其中革蘭氏陰性菌168 株，占41.28%（168/407）；革蘭氏陽性菌123株，占30.22% （123/407）；真菌116 株，占28.50% （116/407）。檢出病原菌中以假絲酵母菌屬、奈瑟菌、草綠色鏈球菌為主，占比分別為：24.08% （98/407）、18.18% （74/168）、18.18%（74/168），見表2。

表1 病原菌檢出數(shù)分布及多重病原菌感染、病原菌感染種類的單因素分析Tab.1 The distribution of the detected pathogens and the single factor analysis of multiple pathogen infection and the types of pathogen infection

表2 感染病原菌的分布Tab.2 The distribution of infectious pathogens

2.3 多重病原菌感染及病原菌感染種類的影響因素分析

將單因素有意義的變量納入多因素跨欄負二項分布回歸模型，結(jié)果顯示：有侵入性操作的發(fā)生多重病原菌感染的概率增加2.318 倍，病原菌感染種類增加1.511 倍；使用特殊類抗菌藥物的發(fā)生多重病原菌感染的概率增加3.058 倍，病原菌感染種類增加1.499 倍；相對于未使用聯(lián)合抗菌藥物組，聯(lián)合抗菌藥物使用時間≥7 d 的發(fā)生多重病原菌感染的概率增加3.367 倍，病原菌感染種類增加1.839 倍；降鈣素原異常的發(fā)生多重病原菌感染的概率增加15.975 倍，病原菌感染種類增加2.054倍，見表3。

表3 多重病原菌感染、病原菌感染種類的多因素分析Tab.3 Multi-factory analysis of multiple pathogen infection and types of pathogen infection

3 討論

3.1 呼吸系統(tǒng)疾病院內(nèi)感染特點分析

本次調(diào)查顯示，217 例感染者中有157 例檢出病原菌，其中有45 例檢出1 種致病菌，有112 例中至少檢出兩種病原菌，多重病原菌感染率為51.61%。這可能與以下因素有關(guān)：（1）吸系統(tǒng)疾病患者多為年齡大于60 歲的老人，免疫功能低下，反復(fù)因感染住院，容易發(fā)生院內(nèi)感染[7]；（2）病房環(huán)境中存在病原菌，呼吸道與外界接觸病原菌的機會多，患者抵抗力弱，容易遭受病原菌的侵襲而感染；（3）反復(fù)感染的呼吸系統(tǒng)疾病患者，氣道粘膜受損，纖毛擺動受限，痰液引流不暢，也是這類患者易發(fā)生院內(nèi)多重感染的重要原因；（4）呼吸系統(tǒng)疾病患者長期使用廣譜抗菌素，體內(nèi)菌群失調(diào)，胃腸道定植的細菌上移，有可能導(dǎo)致多重病原菌感染增多[8]。因此，院內(nèi)感染防控工作的重要方向是預(yù)防下呼吸道感染，病房定時開窗通風(fēng)，做好病房消毒隔離，必要時使用空氣消毒劑，減少空氣中的病原菌。

在檢出407 株病原菌，其中革蘭氏陰性菌168株，革蘭氏陽性菌123 株，真菌116 株，檢出病原菌中以奈瑟菌、草綠色鏈球菌為主，該類細菌為正?？谇粌?nèi)的定植菌，屬于條件致病菌，痰標本中檢出該類細菌，多視為標本污染；故剔除上述菌后，革蘭陰性菌檢出最多的是大腸埃希菌（4.18%）、鮑氏不動桿菌（4.18%）和銅綠假單胞菌（2.70%），與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致[9-10]。大腸埃希菌是臨床感染最常見的革蘭陰性桿菌，也是醫(yī)院常見的病原菌，可引起人體各部位的感染；革蘭陽性菌檢出最多的是屎腸球菌（3.93%）、金黃色葡萄球菌（3.69%）；該類細菌為凝固酶陰性的葡萄球菌，大多寄生在人體表面，若在采集標本時未嚴格遵循無菌操作原則，很容易造成污染，多被認為是污染菌；然而隨著各種廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及各種侵襲性診療手段的使用，導(dǎo)致凝固酶陰性葡萄球菌成為了一種重要的條件致病菌[11]。真菌檢出最多的是白色假絲酵母菌。為人體正常寄生菌群，寄生于人體皮膚、口腔及咽喉等部，通常不會引起疾病。但在人體免疫功能低下或受抑制的狀態(tài)下，有可能發(fā)生侵襲性感染，引起嚴重的假絲酵母菌感染或膿毒血癥；有報道表明，白色假絲酵母菌引起的血源性感染，是重癥患者感染和死亡的主要原因[12]；真菌感染癥狀、體征無特異性，易造成漏診和誤診，特別是白色假絲酵母菌有抑制機體免疫功能的能力，因此在使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑時應(yīng)謹防真菌感染，在抗菌治療效果差時，應(yīng)考慮真菌感染的可能[13]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的病原菌分布特點為臨床抗菌藥物的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。因此，筆者要加強院內(nèi)感染日常監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染及其危險因素，掌握院內(nèi)感染病原菌分布及其特點，及時給予干預(yù)，針對其危險因素制定相應(yīng)的防控措施，才能預(yù)防與控制院內(nèi)感染的發(fā)生[14-15]。

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病院內(nèi)感染危險因素分析及預(yù)防策略

3.2.1 侵入性操作 本次調(diào)查顯示，有侵入性操作的發(fā)生多重病原菌感染的概率增加2.318 倍，病原菌感染種類概率也增加1.511 倍，呼吸系統(tǒng)疾病住院患者經(jīng)常需要氣管插管或機械通氣，這些均為侵入性操作，會對患者局部黏膜造成一定的損傷，機體正常的防御屏障被破壞，更易于病原菌的侵入及定植，若較長時間的留置導(dǎo)管，黏膜壁管腔刺激，使黏膜水腫滲出，更促進了病原菌的繁殖與生長，若在導(dǎo)管操作過程中未嚴格遵循無菌操作，均增加醫(yī)院感染的危險性[4-5]；同時，由于臨床侵入性操作破壞了患者正常的防御屏障，降低了局部的抵抗力，病原微生物可隨著管道或創(chuàng)面潛入深部組織，增加感染的幾率[16-17]；因此，嚴格掌握侵入性操作的操作規(guī)范，盡量減少不必要的侵入性操作。插管期間，加強護理和手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，經(jīng)常評估，盡早拔除插管或者盡量縮短插管的時間[18]。

3.2.2 特殊類抗菌藥物的使用 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用特殊類抗菌藥物的患者發(fā)生多重病原菌感染的概率增加3.058 倍，病原菌感染種類概率也增加1.499 倍。特殊類抗菌藥物普遍屬于廣譜抗生素，在殺滅敏感菌的同時，也使耐藥菌株增加，并破壞了呼吸道及腸道菌群平衡，導(dǎo)致條件致病菌甚至多重耐藥菌感染[19-21]。提示患者，在臨床中應(yīng)合理使用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物要慎重使用，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物或調(diào)整治療方案，提高治療效果，盡量縮短使用時間，減少耐藥菌的產(chǎn)生[18，22-23]。細菌耐藥已經(jīng)成為嚴重的全球公共衛(wèi)生問題，多重耐藥、泛耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，不但增加了抗感染的難度，而且易造成院感的傳播及流行[24]，因此，合理用藥，減少廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，是醫(yī)務(wù)人員的責任。

3.2.3 聯(lián)合抗菌藥物使用時間 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對于未使用聯(lián)合抗菌藥物組，聯(lián)合抗菌藥物使用時間≥7 d 的發(fā)生多重病原菌感染的概率增加3.367 倍，病原菌感染種類概率也增加1.839 倍。呼吸系統(tǒng)疾病住院患者多數(shù)因感染住院，且普遍年齡較大，因此其應(yīng)用廣譜抗菌藥物的概率明顯高于普通患者，一方面，廣譜抗生素大劑量、長時間使用會導(dǎo)致患者肝腎功能進一步損傷，從而降低患者的免疫功能；另一方面會破壞機體自身正常菌群的微生態(tài)平衡使耐藥致病菌增加，從而導(dǎo)致感染更難控制甚至發(fā)生真菌等二重感染[25]。因此，需提高感染患者病原學(xué)送檢率，合理、規(guī)范使用抗菌藥物，減少因不合理抗菌藥物應(yīng)用而產(chǎn)生的菌群失調(diào)和二重感染。

3.2.4 降鈣素原異常 本研究中筆者發(fā)現(xiàn)降鈣素原異常的發(fā)生多重病原菌感染的概率增加15.975倍，病原菌感染種類概率也增加2.054 倍。目前，實驗室檢測常用的感染指標為白細胞計數(shù)等，但是這些指標對診斷細菌感染的特異性不高，降鈣素原是降鈣素的前體，可以在細胞內(nèi)通過蛋白水解酶的作用裂解成具有激素活性的降鈣素，降鈣素在健康人血清中水平極低，但是在細菌感染情況下，血清降鈣素水平會明顯升高，因此血清降鈣素已被用作細菌感染時的一個重要的新的觀察指標[26]。由此提示我們筆者，需要定期復(fù)查血清降鈣素原，在血清降鈣素原升高的時候，應(yīng)警惕院內(nèi)感染，積極尋找感染源；同時，降鈣素原升高，發(fā)生多重病原菌感染的幾率也顯著升高，需加強院感防控工作，對患者進行保護性隔離，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，有侵入性操作、使用特殊類抗菌藥物、聯(lián)合抗菌藥物使用時間≥7 d、降鈣素原異常等是醫(yī)院感染的主要危險因素；以大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性菌、以葡萄球菌為主的革蘭陽性菌和以假絲酵母菌為主的真菌是醫(yī)院感染的主要致病菌。提示，醫(yī)院在醫(yī)院感染的預(yù)防控制方案中應(yīng)針對上述風(fēng)險開展研究，制定詳細的干預(yù)措施并加以落實。