聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子預(yù)防乳腺癌劑量密集化療后的中性粒細胞減少

陳雨媛，郭 瑢，黃 勝，楊銀菊，王常安，湯 琦，王建逵，周紹強，陳德滇

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院，云南省癌癥中心乳腺外二科，云南昆明 650118）

乳腺癌已成為威脅當(dāng)今女性健康最常見的惡性腫瘤[1-2]，發(fā)病率逐年升高，提高乳腺癌的診斷水平、改進治療方案及改善患者預(yù)后是乳腺科醫(yī)生臨床工作中最重要的部分。在眾多治療方案中，化療占據(jù)了重要的地位，且近年來劑量密集型與劑量強度型化療方案被證實能夠在一定程度上提高患者生存率[3]。然而細胞毒性化療藥物的使用使得成熟的中性粒細胞凋亡后得不到及時更新，從而誘發(fā)中性粒細胞減少癥，其發(fā)生可能會導(dǎo)致感染幾率增加而不利于患者恢復(fù)，嚴重的中性粒細胞減少甚至危及患者生命[4-5]。目前，國內(nèi)臨床應(yīng)用最廣泛的藥物為重組人粒細胞刺激因子（rhG-CSF），但在臨床應(yīng)用中存在體內(nèi)半衰期短，易被酶解和清除等問題，一個化療周期中需要連續(xù)多日給藥才能得到改善而導(dǎo)致依從性差。新型長效重組人粒細胞刺激因子即聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF）一個化療周期僅需一次用藥，保證療效的同時減輕了患者痛苦。此外，PEG-rhG-CSF 是一種在rhG-CSF 的氨基酸序列N末端共價結(jié)合聚乙二醇而形成的一種蛋白質(zhì)，聚乙二醇能夠改善蛋白質(zhì)的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，因此PEG-rhG-CSF 的半衰期得到延長且體內(nèi)生物學(xué)活性明顯提高，作用更加安全及平穩(wěn)[6-9]。為了評價PEG-rhG-CSF（新瑞白，齊魯制藥有限公司）在乳腺癌劑量密集輔助化療中預(yù)防中性粒細胞減少癥的臨床療效，本研究對PEG-rhG-CSF 進行了前瞻性、隨機對照臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究實際共入組37 名患者，其中化療后接受PEG-rhG-CSF 治療的22 名患者為試驗組，化療后接受rhG-CSF 治療的15 名患者為對照組，患者均完成6 個周期化療。兩組患者基線資料匹配，試驗組年齡為（44.71±6.46）歲，對照組年齡為（49.43±7.17）歲，在年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.053）。

在接受劑量密集化療方案的患者中，預(yù)計接受PEG-rhG-CSF 治療組3、4 度中性粒細胞降低率為10%，接受rhG-CSF 治療組預(yù)計為30%，假設(shè)PEG-rhG-CSF 治療組優(yōu)于rhG-CSF 治療組的界值為10%，單側(cè)α 設(shè)0.025，把握度80%，考慮約5%的脫落率，計劃兩組分別需入組23 例。實際2018 年5 月至2019 年5 月共入組37 例乳腺癌女性患者，病理證實為浸潤性乳腺癌，在完成乳腺癌根治性術(shù)后行輔助化療，本研究隨機將患者分成試驗組（接受PEG-rhG-CSF 治療）22 例及對照組（接受rhG-CSF 治療）15 例。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究為前瞻性、隨機對照臨床研究，旨在評估聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子在乳腺癌劑量密集輔助化療中預(yù)防中性粒細胞減少癥的有效性。本研究通過云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理組織學(xué)確診，需要進行輔助化療，且適合采用表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫雙周紫杉醇（EC-T）方案化療的乳腺癌患者;（2）一般狀態(tài)ECOG[10]評分≤1 分；（3）預(yù)計生存期大于6 個月；（4）年齡在18～65 周歲；（5）符合化療條件，WBC≥4.0×109/L，中性粒細胞絕對值（ANC）≥2.0×109/L，PLT≥100×109/L，且無出血傾向;（6）心電圖檢查未見明顯異常，無明顯心功能障礙，左室射血分數(shù)正常;（7）肝功能指標(biāo):ALT、TBIL、AST 為正常值上限2.5 倍以內(nèi);（8）腎功能指標(biāo):Cr、BUN 為正常值上限1.5 倍以內(nèi);（9）受試者自愿參加本次臨床試驗，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往化療中多柔比星使用總量＞240 mg/m2或表柔比星使用總量＞360 mg/m2；（2）接受過造血干細胞移植或骨髓移植；（3）目前正在進行其他藥物臨床試驗者；（4）目前有難以控制的感染，體溫≥38℃；（5）入組前接受過PEG-rhG-CSF 治療的；（6）入組前4 周內(nèi)接受過化療；（7）有任何臟器轉(zhuǎn)移的患者；（8）有嚴重心臟、腎臟、肝臟等重要器官慢性疾病者；（9）有嚴重的不可控制的糖尿病患者；（10）有過敏性疾病或?qū)龠^敏體質(zhì)者，或?qū)Ρ酒坊蚱渌蚬こ檀竽c桿菌來源的生物制品過敏者；（11）懷疑或確有吸毒、藥物濫用、酗酒者；（12）妊娠或哺乳期女性或有妊娠可能的女性首次用藥前妊娠檢測為陽性；（13）具有生育能力但不愿意接受避孕措施的患者或其性伙伴不愿意接受避孕措施者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者要求退出臨床試驗；（2）試驗中發(fā)生嚴重不良事件者；（3）試驗中腫瘤病情進展，不宜繼續(xù)使用試驗用藥和/或不能繼續(xù)本研究方案者；（4）研究者或/和申辦者認為患者不適合繼續(xù)參加本研究。

1.2.3 化療方案 劑量密集EC-T 方案。表柔比星90 mg/m2IV D1，環(huán)磷酰胺600 mg/m2IV D1，14 d 1個周期；序貫以紫杉醇175 mg/m2IV D1，14 d 1 個周期，共6 個周期。每個周期用PEG-rhG-CSF／rhG-CSF 支持。連續(xù)觀察6 個周期。對于HER2 陽性患者，可在紫杉醇周期中增加抗HER2 治療。

1.2.4 試驗藥物及給藥方案 試驗組在化療給藥結(jié)束后第2 天，即化療后24 h，單次皮下注射聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（PEG-rhG-CSF，新瑞白，齊魯制藥有限公司，規(guī)格：1.35×10 E8IU（3 mg）:1.0 mL/支）單次皮下注射6 mg。對照組在化療的第3 天開始每日1 次，連續(xù)注射重組人粒細胞刺激因子（rhG-CSF，瑞白，齊魯制藥有限公司）5 μg/（kg·d），連續(xù)應(yīng)用7 d。

1.2.5 觀察項目：（1）體溫監(jiān)測：于試驗藥物給藥當(dāng)天以及隨后每日監(jiān)測記錄最高體溫;（2）實驗室檢查：血常規(guī)：化療方案第3、8、9、10、14 天采靜脈血（或末梢血）檢查血常規(guī)（第2 天應(yīng)用PEG-rhG-CSF 前、第3 天在應(yīng)用rhG-CSF 前采血）。于化療第14（±2）天進行血生化（必須包括肝、腎功能檢查）、尿常規(guī)、心電圖。

1.2.6 有效性評價 主要療效終點：觀察周期各組患者3、4 度中性粒細胞減少的發(fā)生率。次要療效終點：（1）觀察周期各組患者3、4 度中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）減少的持續(xù)時間;（2）觀察各周期兩組患者中性粒細胞減少性發(fā)熱（FN）的發(fā)生率，F(xiàn)N 定義為ANC≤0.5×109/L，單次口表體溫≥38.3℃（腋下溫度≥38.1℃），或2 h 內(nèi)連續(xù)兩次測量口表體溫均≥38.0℃（腋下溫度≥37.8℃）；（3）患者生活質(zhì)量評定。

1.2.7 生活質(zhì)量評定 采用乳腺癌患者的生活質(zhì)量評分表（EORTC QLQ-BR23）[11-12]，對患者感受到的軀體、心理、社會各方面適應(yīng)狀態(tài)的綜合評定。分8 個領(lǐng)域23 個條目，4 個功能領(lǐng)域為體型、性功能、性樂趣、未來看法，4 個癥狀領(lǐng)域為系統(tǒng)療法副作用、乳房癥狀域、手臂癥狀和脫發(fā)引起的煩惱。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析將采用SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件進行計算。計數(shù)資料用率（%）表示，計量資料近似正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組患者之間事件發(fā)生差異采用卡方檢驗（χ2）、Fisher 確切概率法或非參數(shù)檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，事件隨時間變化發(fā)生差異采用重復(fù)測量方差分析，假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效性評價

2.1.1 兩組各化療周期3、4 度中性粒細胞減少發(fā)生率 試驗組（PEG-rhG-CSF）的3 度中性粒細胞減少發(fā)生率在各周期均比對照組（rhG-CSF）低，且在第1 次和第2 次化療周期兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.030，0.034），在第3～6 次化療周期兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。試驗組的4 度中性粒細胞減少發(fā)生率除了在第3 次化療周期比對照組高，其余5 個周期均比對照組低，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者均未出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少癥（FN）。

2.1.2 各周期中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）動態(tài)變化 在第1、2、4、6 次化療周期，PEG-rhG-CSF 與rhG-CSF 兩種藥物對ANC 作用不同有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.026，0.036，0.021 和小于0.001），見表2。且PEG-rhG-CSF 提升中性粒細胞數(shù)效力均優(yōu)于rhG-CSF。在第3、5 次化療周期，兩種藥物對ANC 作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.945 和0.067），見表2。對6 個周期ANC 進行重復(fù)測量方差分析，兩種藥物差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），可認為兩種藥物對 ANC 作用不相同，PEG-rhG-CSF 提升效果優(yōu)于rhG-CSF。兩種藥物對ANC 的作用隨時間變化趨勢大致相同，且兩組的中性粒細胞絕對值在各周期隨時間變化趨勢也均大致相同。周期的變化對兩組ANC 均無影響（P值分別為0.109 和0.315）。

表1 各周期3 度、4 度中性粒細胞減少發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率［n（%）］（試驗組n=22，對照組n=15）Tab.1 The numbers and incidence of degree 3 or 4neutropenia in every cycles (22 in the experimental group,15 in the control group) ［n（%）］

表2 各周期中性粒細胞絕對值（）Tab.2 Absolute neutrophil count in every cycles （）

表2 各周期中性粒細胞絕對值（）Tab.2 Absolute neutrophil count in every cycles （）

與對照組比較，*P ＜0.05。

2.1.3 化療結(jié)束到中性粒細胞絕對值（ANC）出現(xiàn)最低值的時間 PEG-rhG-CSF 組為（8.21±1.84）d，rhG-CSF 組為（7.63±4.28）d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.51）。

2.1.4 3、4 度中性粒細胞減少的持續(xù)時間PEG－rhG－CSF 組為（2.43±0.535）d，rhG-CSF組為（3.57±1.718）d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.119）。

2.2 生活質(zhì)量評價

采用腫瘤患者生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ-BR23）對兩組患者進行生活質(zhì)量評估。PEG-rhG-CSF 組在對未來看法和體型上更擔(dān)憂，其他各領(lǐng)域兩組無明顯差異，見圖1。經(jīng)過進一步統(tǒng)計分析，兩組在性功能、、未來看法和乳房癥狀這3 個領(lǐng)域差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.001,0.001,0.009），在體型、性樂趣、系統(tǒng)療法副作用、手臂癥狀和脫發(fā)引起的煩惱四個領(lǐng)域差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 值分別為0.012、0.301、0.741、0.461 和0.712），兩組總體生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.135），見表3。

3 討論

乳腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升，嚴重威脅女性健康[2]。近年來不斷有新的化療藥物及方案進入臨床，為患者獲得較高的腫瘤緩解率和生存率。劑量密集型與劑量強度型化療方案增加了患者骨髓抑制的發(fā)生率與嚴重程度，從而誘發(fā)中性粒細胞減少癥甚至發(fā)熱性中性粒細胞減少癥而危及患者的生命[12]。

聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）是一類具有良好的生物相容性的多聚體，PEG-rhG-CSF是利用基因重組技術(shù)將聚乙二醇與蛋白質(zhì)類藥物結(jié)合后生產(chǎn)的重組人粒細胞刺激因子。PEG-rhG-CSF 分子量大，藥物自身生物穩(wěn)定性增強，不易酶解，免疫原性與抗原性降低，能夠有更加穩(wěn)定的作用效果[13]。由于PEG-rhG-CSF 分布在細胞外間隙，且細胞外液容量不會因體質(zhì)量增加而成比例增加[8]，故本研究在表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫雙周紫杉醇（EC-T）化療后固定6mg PEG-rhG-CSF 給藥，而不按患者體質(zhì)量計算。

表3 乳腺癌患者的生活質(zhì)量評分表EORTC QLQ-BR23 各領(lǐng)域分值（）Tab.3 Quality of life score (EORTC QLQ-BR23) for breast cancer patients in various fields （）

表3 乳腺癌患者的生活質(zhì)量評分表EORTC QLQ-BR23 各領(lǐng)域分值（）Tab.3 Quality of life score (EORTC QLQ-BR23) for breast cancer patients in various fields （）

與對照組比較，*P ＜0.05。

圖1 EORTC QLQ-BR23 表各領(lǐng)域分值Fig.1 Scores of EORTC QLQ-BR23 in various fields

國內(nèi)外多項研究肯定了PEG-rhG-CSF 在預(yù)防化療過程中發(fā)生的中性粒細胞減少的療效[8-9，14-18]。本臨床研究按照化療后治療藥物的選擇不同，隨機分成接受PEG-rhG-CSF 的試驗組和接受rhG-CSF的對照組，14 d 為一周期，共記錄6 個周期。結(jié)果顯示，PEG-rhG-CSF 組的3、4 度中性粒細胞減少發(fā)生率及持續(xù)時間均比rhG-CSF 組低，且在第1、2 周期兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者均未出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少癥（FN）。在XieJie 等人[18]的一項對乳腺癌的III 期臨床研究中，接受PEG-rhG-CSF 治療的患者3、4 度中性粒細胞減少發(fā)生率及持續(xù)率4 個周期均比rhG-CSF 組低，這與本研究結(jié)果一致。周期的不同對中性粒細胞絕對值（ANC）無影響，各周期的ANC 隨時間變化趨勢無明顯差異，PEG-rhG-CSF、rhG-CSF 兩種藥物均有提升中性粒細胞作用，且PEG-rhG-CSF提升效力優(yōu)于rhG-CSF（P＜0.001）。生活質(zhì)量評價采用乳腺癌患者的生活質(zhì)量評分表（EORTC QLQ-BR23），結(jié)果顯示，接受PEG-rhG-CSF 治療的患者與接受rhG-CSF 治療的患者生活質(zhì)量無明顯差異。

本研究存在著樣本量小的局限性，但在總體上，仍可得出PEG-rhG-CSF 有預(yù)防乳腺癌劑量密集輔助化療后3、4 度中性粒細胞減少的結(jié)論，且療效強于rhG-CSF，此外，接受兩種藥物治療的兩組患者生活質(zhì)量無明顯不同，而PEG-rhG-CSF 在一個化療周期單次注射，用法更加方便，因此PEG-rhG-CSF 有一定的臨床應(yīng)用價值，值得進一步研究及推廣。