顱咽管瘤侵襲腦組織的常規(guī)MRI研究

張玲玲，張雨，陳紅燕，沈慧聰，陳緒珠

顱咽管瘤是胚胎發(fā)育過程中殘存顱咽管上皮細(xì)胞來源的良性腫瘤，雖然為WHO Ⅰ級(jí)腫瘤，其生物學(xué)行為有侵襲性[1-2]。常侵及周圍的組織和結(jié)構(gòu)，如第三腦室[3]、下丘腦、視交叉等視覺通路[4-5]、垂體等結(jié)構(gòu)[6]。一旦侵襲周圍的組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)全切困難，遺留復(fù)發(fā)隱患。

顱咽管瘤對(duì)周圍腦組織的侵襲可在肉眼或顯微鏡下進(jìn)行判斷，約51%的侵襲率[2]，但這種術(shù)中和術(shù)后的判斷具有明顯的滯后性。有研究者利用特殊的掃描設(shè)備，如Micro-CT，以3D成像的方法顯示顱咽管瘤對(duì)周圍組織的侵襲[7]。根據(jù)MRI結(jié)果，Puget等[8]和Mortini等[9]將顱咽管瘤對(duì)下丘腦的侵襲按照程度不同進(jìn)行分級(jí)。但術(shù)前MRI判斷顱咽管瘤侵襲性的可靠性仍有待商榷。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的138例顱咽管瘤術(shù)前MRI資料，總結(jié)顱咽管瘤侵襲腦組織的MRI特點(diǎn)。

1 材料與方法

本研究為回顧性分析，經(jīng)單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，無需患者知情同意。

1.1 一般資料

收集2018年1～12月在我院手術(shù)證實(shí)的顱咽管瘤患者138例，年齡0.75～75歲，其中男90例，女48例；138例中48例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)有腦組織侵襲。

表1 顱咽管瘤患者不同年齡組間的性別、腦積水、腫瘤大小、腫瘤類型及侵襲率的比較Tab. 1 Comparison of patient gender, tumor volume, hydrocephalus, pathological types and brain invasion between adult and juvenile patients with craniopharyngioma

1.2 檢查方法

138例MRI檢查，除14例用1.5 T MR掃描儀外(GE Signa HDe)，其余124例均用3.0 T MR掃描儀(GE Medical System Genesis-Signa，11例；Philips-Ingenia Cx，8例；GE Discovery MR750，27例；Siemens MAGNETOM TrioTim，53例；Siemens MAGNETOM Verio，25例)。所有MRI檢查(平掃及增強(qiáng)掃描)均在術(shù)前2周內(nèi)完成。平掃包括軸位T1WI、T2WI和矢狀位 T1WI。平掃結(jié)束后立即由專職護(hù)士經(jīng)患者肘前靜脈手推注射Gd-DTPA (北京北陸藥業(yè)股份有限公司)注射劑量為0.2 ml/kg。注射完畢后，立即進(jìn)行增強(qiáng)軸位、矢狀位和冠狀位掃描。

1.3 圖像分析

首先確定是否有梗阻性腦積水，再在增強(qiáng)掃描圖像上，用沈陽東軟股份有限公司的Neurosoft PACS軟件手動(dòng)測量腫瘤在相互垂直三個(gè)平面的最大徑(mm)，根據(jù)多田公式V (mL) =1/2×a×b×c計(jì)算腫瘤體積(a、b、c分別為腫瘤在相互垂直三個(gè)平面的最大徑)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部病例按年齡分為成年(≥18歲)和未成年(＜18歲)兩組，用χ2檢驗(yàn)比較組間患者性別、病理類型(造釉細(xì)胞型、非造釉細(xì)胞型)、腦積水率及腦組織侵襲率。由于腫瘤體積數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)(25%～75%)表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間差別。根據(jù)腦組織受侵與否，將全部病例分為2組，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間患者年齡差別，用χ2檢驗(yàn)比較組間性別、腫瘤病理類型、腦積水比率的差別，用非參檢驗(yàn)比較組間腫瘤體積的差別。對(duì)于成年組和未成年組，再根據(jù)腦組織侵襲與否分別分為2個(gè)亞組，比較組間患者年齡、性別、腫瘤病理類型及體積、腦積水率的差別。所用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 22.0，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

138例顱咽管瘤患者，成年患者64例(46.38%，64/138)，未成年患者74例(53.6%，74/138)。與成年組比較，未成年組患者的瘤體更大，造釉細(xì)胞型腫瘤比率更高(表1)。全部病例的腦組織侵襲率為34.8% (48/138)，與非侵襲組比較，侵襲組繼發(fā)腦積水及造釉細(xì)胞型腫瘤的比率更高(表2)。對(duì)于成年組，造釉細(xì)胞型腫瘤率在侵襲腦組織高于非侵襲組(表3，圖1)；與成年組相同，未成年組患者侵襲腦組織的腫瘤類型以造釉細(xì)胞型居多，且有更高的梗阻性腦積水率(表4，圖2)。

表4 未成年患者侵襲和非侵襲組年齡、性別、腫瘤大小、腦積水和病理類型比較 Tab. 4 Comparison of patient age and gender, tumor volume, hydrocephalus ratio, pathological type between junevile patients with and without brain invasion

3 討論

在我們的研究中，138例顱咽管瘤患者無明顯性別傾向，年齡呈雙峰分布，病理類型以造釉細(xì)胞型居多，這些均與以往的研究相一致[11-12]。

根據(jù)顱咽管瘤術(shù)前常規(guī)MRI表現(xiàn)，Puget等[8]將顱咽管瘤對(duì)下丘腦的侵襲分為3級(jí)：0級(jí)，無下丘腦受累；1級(jí)，病變與下丘腦鄰接或使下丘腦移位；2級(jí)，下丘腦受累(下丘腦不能識(shí)別)。Mortini等[9]用了三種方法判斷下丘腦受累。第一種就是Puget等[8]的方法。第二種為Van Gompel法：0級(jí)，下丘腦顯示正常；1級(jí)，下丘腦受壓；2級(jí)為下丘腦嚴(yán)重受累或無法辨認(rèn)。同時(shí)記錄了下丘腦受累側(cè)(右側(cè)、左側(cè))，下丘腦中T2加權(quán)信號(hào)變化，增強(qiáng)(均勻、不均勻)和浸潤(增強(qiáng)邊緣不光滑)。第三種為Muller法：0級(jí)，無下丘腦受累；1級(jí)，下丘腦受累或(和)下丘腦前部病變未累及乳頭體及乳頭體以外的區(qū)域；2級(jí)，下丘腦受累/病變位于下丘腦前部和后部，即累及乳頭體和乳頭體以外的區(qū)域。但是這些下丘腦受累的MRI判斷標(biāo)準(zhǔn)均沒有得到手術(shù)病理證實(shí)，而我們的數(shù)據(jù)中所有腦組織受侵襲均是術(shù)后病理證實(shí)的，因此，對(duì)腦組織受侵的判斷更可靠。另外，本組病例中受侵的腦組織不僅僅限于下丘腦，尚包括三腦室壁等其他腦組織，涵蓋的受累結(jié)構(gòu)更廣。

本研究結(jié)果顯示顱咽管瘤患者腦積水率在腦組織侵襲組和非侵襲組有差別，分別為46%和18%。在未成年患者中，該指標(biāo)在這兩組患者中的差距進(jìn)一步擴(kuò)大，分別為60%和20%。表明顱咽管瘤侵襲腦組織時(shí)，梗阻性腦積水的風(fēng)險(xiǎn)也增高，在未成年患者中尤為明顯。筆者認(rèn)為，這種現(xiàn)象或許與腫瘤的大小有關(guān)。因?yàn)樵诒狙芯康娜坎±校B咽管瘤體積在侵襲組和非侵襲組無差別，而按照年齡分組后，未成年組瘤體明顯大于成年組。隨著病變的增大，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)，尤其是三腦室的推擠也越明顯，從而影響腦脊液的循環(huán)出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水。

本研究結(jié)果還表明，在成年和未成年患者中，顱咽管瘤侵襲腦組織均多見于造釉細(xì)胞型腫瘤，提示該型腫瘤的侵襲性較高，與既往的研究相一致[13-14]。顱咽管瘤侵襲的機(jī)制尚不明確。一些來自腫瘤自身和血液白細(xì)胞的細(xì)胞因子可通過改變局部微環(huán)境而增強(qiáng)腫瘤的侵襲性[15]。更進(jìn)一步，對(duì)于造釉細(xì)胞型顱咽管瘤，表皮生長因子受體在腫瘤的局部腦組織侵襲中具有一定的作用[16]。在病變的發(fā)生上，這兩種病理類型的顱咽管瘤基因突變不同[17]。筆者認(rèn)為，這或許解釋該腫瘤侵襲性病理類型間的差別。

本研究有些不足之處。首先，作為回顧性研究，可能存在病例的選擇性偏倚；第二，僅對(duì)顱咽管瘤侵襲腦組織的常規(guī)MRI特點(diǎn)進(jìn)行了規(guī)律性總結(jié)，得出的結(jié)論屬于滯后性而非前瞻性判斷；第三，未能借助于高級(jí)MRI成像序列，如DWI、PWI等進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，我們的研究表明，在成年和未成年顱咽管瘤患者，腦組織受侵多見于造釉細(xì)胞型腫瘤；對(duì)于未成年患者，腦組織受累時(shí)常伴梗阻性腦積水。

利益沖突：無。