GM試驗聯(lián)合肺部CT檢查對肺部真菌感染的診斷價值

黃松花，陳敏潔，陳麗秀

(蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇張家港 215600)

肺部真菌感染是一種發(fā)病因素較多、發(fā)病機制復(fù)雜的感染性疾病，可出現(xiàn)程度不一、無特異性的呼吸系統(tǒng)病理特征，并可加重原發(fā)病病情[1]。肺部真菌感染患者肺部CT檢查可見雙肺多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影或彌漫病變，病情發(fā)展迅速，病死率達50%[2]。相關(guān)資料顯示，肺部真菌感染早期診斷困難，誤診率高，而早期確診及治療可明顯改善預(yù)后，降低病死率[3]。近年來，半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)的發(fā)展提高了肺部真菌感染早期診療的有效率，目前臨床已將GM試驗作為早期常規(guī)診斷指標[4]。半乳甘露聚糖抗原作為曲霉菌最早釋放的抗原，其釋放量與菌量呈正比，可準確反映感染程度[5]。有研究表明，肺部真菌感染患者GM試驗陽性比臨床表現(xiàn)和肺部CT影像學(xué)改變更早，具有更高的早期診斷價值[6]，但在臨床工作中，GM試驗檢測時間過長或涂片污染均可造成假陽性或假陰性結(jié)果，導(dǎo)致結(jié)果準確率明顯降低。本研究將GM試驗聯(lián)合肺部CT檢查用于肺部真菌感染的診斷，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2019年6月本院收治的疑似肺部真菌感染患者63例作為研究對象，其中男39例，女24例；年齡32～46歲，平均(42.32±3.39)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 為(21.35±1.60)kg/m2；基礎(chǔ)疾病包括惡性血液系統(tǒng)疾病23例，糖尿病15例，慢性阻塞性肺疾病16例，腫瘤6例，腎病綜合征3例。納入標準：(1)因呼吸道癥狀及肺部體征就診，疑似肺部真菌感染；(2)于本院給予抗菌藥物治療3 d后無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次加重；(3)年齡20～55歲；(4)能獲取住院期間抗菌藥物治療前后的2次GM試驗結(jié)果和完整清晰的肺部CT影像資料；(5)入院前未接受任何治療。排除標準：(1)妊娠期或哺乳期婦女；(2)臨床資料不完整；(3)合并自身免疫性疾病或精神障礙。肺部真菌感染臨床診斷符合《肺真菌病診斷和治療專家共識》[7]中的相關(guān)標準。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有研究對象及家屬均簽署知情同意書。

1.2GM試驗 分別采集血清3 mL和肺泡灌洗液3 mL，置于EP管中，于-20 ℃冰箱保存待測。所有研究對象每3天按上述方法采集血清和肺泡灌洗液進行檢測，當出現(xiàn)陽性結(jié)果時即判斷為陽性；如未出現(xiàn)陽性結(jié)果則繼續(xù)檢測，直至排除肺部真菌感染或患者相關(guān)臨床癥狀與體征消失，體溫降至正常2周后結(jié)束檢測。具體檢測方法：血清置于室溫30 min后稀釋20倍為待檢血清標本；肺泡灌洗液通過肺泡灌洗術(shù)獲取，由纖維支氣管鏡活檢孔迅速注入37 ℃無菌生理鹽水，每次20 mL，總量80～100 mL，然后立即使用50～100 mm Hg負壓吸引器回吸，吸取3 mL標本，置于離心管中，3 000 r/min離心15 min，將上清液作為肺泡灌洗液標本進行檢測。將上述兩種標本分別加入GM試驗試劑盒(美國Abcam公司)，并設(shè)置質(zhì)控組、標準曲線組和待測標本組；經(jīng)洗滌、顯色后在UniCel Dxl 800全自動熒光免疫分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)上檢測半乳甘露聚糖抗原水平。參考既往文獻[8]，以半乳甘露聚糖抗原水平>0.85 μg/L為肺部真菌感染診斷陽性標準，半乳甘露聚糖抗原水平<0.65 μg/L為肺部真菌感染診斷陰性標準，半乳甘露聚糖抗原水平為0.65～0.85 μg/L時需結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查綜合評估并進行連續(xù)監(jiān)測。

1.3肺部CT檢查 患者取仰臥位，采用Aquilion One 64排螺旋CT掃描儀(日本東芝公司)自肺尖至肺底進行掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為層厚5 mm、層間距5 mm、管電壓120 kV、管電流90 mA/s，所有研究對象均行平掃和增強掃描；將掃描結(jié)果輸入工作站，用3D進行多平面組建獲得掃描圖像，采用曲面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)處理方法聯(lián)合橫斷位圖像對數(shù)據(jù)進行處理，獲得相關(guān)CT指標。由2位5年以上臨床工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師共同閱片，達成一致意見，以肺部多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、“暈征”“枝果征”“中心低密度征”“小空泡征”等征象為標準判斷肺部真菌感染。

2 結(jié) 果

2.1臨床診斷結(jié)果及菌種分布情況 以臨床診斷為“金標準”，63例疑似患者中有25例(39.68%)確診為肺部真菌感染。63例疑似患者中共檢出60株菌株，其中曲霉菌22株(36.67%)，假絲酵母菌14株(23.33%)，人皰疹病毒4型8株(13.33%)，大腸埃希菌和白色念珠菌各6株(10.00%)，其他菌株4株(6.67%)。

2.2血清與肺泡灌洗液GM試驗結(jié)果 血清GM試驗檢出肺部真菌感染患者18例，診斷靈敏度為60.00%(15/25)，特異度為92.11%(35/38)，陽性預(yù)測值為83.33%(15/18)，陰性預(yù)測值為77.78%(35/45)，診斷符合率為79.37%(50/63)。肺泡灌洗液GM試驗檢出肺部真菌感染患者22例，診斷靈敏度為76.00%(19/25)，特異度為92.11%(35/38)，陽性預(yù)測值為86.36%(19/22)，陰性預(yù)測值為86.37%(35/41)，診斷符合率為85.71%(54/63)，見表1。

表1 血清與肺泡灌洗液GM試驗結(jié)果(n)

2.3肺部CT檢查典型表現(xiàn)及檢查結(jié)果 經(jīng)臨床診斷確診的25例肺部真菌感染患者肺部CT檢查可見典型的“暈征”“枝果征”“中心低密度征”及“小空泡征”等，見圖1。63例疑似患者中，經(jīng)肺部CT檢查診斷為肺部真菌感染29例，診斷靈敏度為80.00%(20/25)，特異度為76.32%(29/38)，陽性預(yù)測值為68.97%(20/29)，陰性預(yù)測值為85.29%(29/34)，診斷符合率為77.78%(49/63)，見表2。

注：A為肺部CT檢查可見左肺下葉胸膜下區(qū)處背段腫塊，病灶內(nèi)可見“中心低密度征”“小空泡征”；B為肺部CT檢查可見雙肺多發(fā)“枝果征”結(jié)節(jié)，病灶周圍可見“暈征”。

表2 肺部CT檢查結(jié)果(n)

2.4肺泡灌洗液GM試驗聯(lián)合肺部CT檢查診斷肺部真菌感染 因肺泡灌洗液GM試驗診斷肺部真菌感染的符合率高于血清GM試驗(P<0.05)，故將肺泡灌洗液GM試驗與肺部CT檢查聯(lián)合應(yīng)用于肺部真菌感染的診斷，并進行診斷效能評估。二者聯(lián)合診斷肺部真菌感染23例，診斷靈敏度為88.00%(22/25)，特異度為97.37%(37/38)，陽性預(yù)測值為95.65%(22/23)，陰性預(yù)測值為92.50%(37/40)，診斷符合率為93.65%(59/63)，見表3。肺泡灌洗液GM試驗聯(lián)合肺部CT檢查診斷肺部真菌感染的符合率高于肺部CT檢查及肺泡灌洗液GM試驗單獨診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 肺泡灌洗液GM試驗聯(lián)合肺部CT檢查結(jié)果(n)

3 討 論

慢性疾病、白血病、惡性腫瘤及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗菌藥物是深部真菌侵襲和感染的高危因素。呼吸內(nèi)科患者由于肺部基礎(chǔ)疾病和長期抗感染治療等原因，導(dǎo)致真菌感染發(fā)生率較高，而肺部真菌感染后會造成原發(fā)疾病遷延不愈，引起患者生存率降低[9]。組織病理學(xué)為肺部真菌感染診斷的“金標準”，但臨床資料顯示，該方法操作風險大、費用高，且確診率僅為16%～26%[10]。GM試驗主要采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，通過吸光度值與抗原水平呈正比的關(guān)系，用于真菌的定量、定性檢測。

本研究結(jié)果顯示，63例疑似真菌感染患者中檢出曲霉菌22株，假絲酵母菌14株，白色念珠菌6株，這與GONZALEZ等[11]研究發(fā)現(xiàn)的肺部真菌感染病原菌分布特點結(jié)果基本符合，其中曲霉菌為肺部真菌感染中最主要的致病菌，與本研究結(jié)果一致。肺泡灌洗液GM試驗是診斷早期真菌感染的重要檢測手段。本研究血清GM試驗診斷肺部真菌感染的符合率為79.37%，低于肺泡灌洗液GM試驗的診斷符合率(85.71%)，提示肺泡灌洗液GM試驗相較于血清GM試驗具有更高的診斷價值。但既往有研究認為，血清或肺泡灌洗液GM試驗的檢測結(jié)果無明顯差異[12]。YAN等[13]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生隱球菌感染時可形成厚壁胞膜，導(dǎo)致檢測結(jié)果假陰性例數(shù)增多；曲霉菌感染時，可出現(xiàn)厚壁空洞包繞，導(dǎo)致診斷的準確性下降。此外，當患者有抗真菌藥物或免疫制劑使用史時會導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性，考慮可能與相關(guān)抗體和抗原進入血液有關(guān)。

本研究通過聯(lián)合GM試驗與肺部CT檢查用于診斷肺部真菌感染，有望提高診斷準確性，減少經(jīng)驗性抗菌藥物治療過度的問題。肺部真菌感染時肺部CT檢查可出現(xiàn)典型的真菌感染征象，早期可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊、實變等明顯病灶，且周圍可見密度較淡且均勻的磨玻璃影，即“暈征”，此特征的出現(xiàn)可先于臨床表現(xiàn)；當形成胞膜或被菌絲阻隔時，感染擴散速度減慢，可在肺部周圍聚集成小氣泡，肺部CT檢查可見明顯的“小空泡征”或“多空泡征”。HUANG等[14]研究表明，無法用GM試驗確診的可疑肺部真菌感染患者均在肺部CT檢查見多個不融合氣泡，且周圍可見“暈征”，證實肺部CT檢查用于真菌感染的輔助診斷時可提高診斷準確性。此外，本研究中3例確診為肺部真菌感染的患者肺部CT檢查可見多發(fā)的分布于肺部血管和支氣管的軟組織密度結(jié)節(jié)，即“枝果征”。有研究認為，肺部CT檢查結(jié)果可能不具有特異性，除真菌外的其他細菌(如結(jié)核分枝桿菌)感染時也可能出現(xiàn)上述征象，因此，臨床并未將肺部CT檢查結(jié)果納入肺部真菌感染的診斷標準[15]。但本研究發(fā)現(xiàn)，肺泡灌洗液GM試驗聯(lián)合肺部CT檢查診斷肺部真菌感染的符合率高于單獨使用肺部CT檢查或肺泡灌洗液GM試驗進行診斷，提示兩種方法聯(lián)合應(yīng)用具有較高的診斷價值。

4 結(jié) 論

肺泡灌洗液GM試驗聯(lián)合肺部CT檢查可提高肺部真菌感染的診斷準確性，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量較少，未對不同病原菌進行單獨分析，結(jié)果有待大樣本量的研究進一步驗證。