兒童外陰陰道炎病原學(xué)與耐藥性分析

潘宇琛，柳 靜，劉慧麗，張 淼

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045)

外陰陰道炎是兒童婦科疾病中發(fā)病率最高的一類。意大利相關(guān)研究報道，外陰陰道炎約占兒童婦科疾病的61.8%[1]。我國情況類似，2018年本院小兒婦科全年就診患兒約15 000例，其中外陰陰道炎占60%以上。外陰陰道炎如果得不到恰當(dāng)?shù)闹委煏T發(fā)其他相關(guān)的婦科疾病，如外陰硬化性苔蘚、情感交叉擦腿綜合征、小陰唇粘連等，可能會嚴(yán)重影響患兒的生活，導(dǎo)致消極情緒，影響學(xué)業(yè)及成年后的婚育和生殖健康等[2-3]。兒童不同發(fā)育時期的外陰陰道炎感染病原體譜存在差異，其中青春期以念珠菌感染多見，青春期以前以細(xì)菌感染多見[4]。目前，青春期發(fā)育普遍提前，多數(shù)兒童在10歲左右即出現(xiàn)發(fā)育表現(xiàn)，所以本研究選取年齡小于10歲的兒童作為研究對象，對2018年于本院門診就診的外陰陰道炎患兒進(jìn)行回顧性研究，分析陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)中病原菌的檢出、分布情況及藥敏試驗結(jié)果，總結(jié)兒童外陰陰道炎的臨床發(fā)病特點和復(fù)發(fā)率，為合理使用抗菌藥物及早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1—12月本院門診首次就診的外陰陰道炎患兒4 089例為研究對象，年齡0～<10歲，中位年齡6.17歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 外陰陰道炎診斷符合《小兒與青少年婦科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：以外陰異味、瘙癢、燒灼感、疼痛、不適等為主訴；婦科查體見外陰皮膚紅腫，前庭黏膜或陰道黏膜充血，陰道有黃色或白色膿性分泌物。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 取標(biāo)本前用0.9%無菌生理鹽水充分沖洗患兒外陰部，然后用無菌棉拭子探入陰道內(nèi)口約下三分之一處后輕柔旋轉(zhuǎn)取標(biāo)本，標(biāo)本取出后立刻送檢。

1.3.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 采用美國BD公司PhoenixTM100細(xì)菌鑒定藥敏分析儀、法國生物梅里埃公司VITEK MS質(zhì)譜儀及VITEK 2 Compact微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散法，結(jié)果判斷參考美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)發(fā)布的《關(guān)于抗微生物藥物敏感性試驗的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(第29版)》。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1流行病學(xué)情況 4 089例患兒中進(jìn)行陰道分泌物病原菌培養(yǎng)的有1 513例，檢測結(jié)果陽性的有661例(43.69%)，其中0～<3歲患兒40例，3～<4歲患兒51例，4～<5歲患兒81例，5～<6歲患兒94例，6～<7歲患兒112例，7～<8歲患兒119例，8～<9歲患兒104例，9～<10歲患兒60例。2018年春季外陰陰道炎就診患兒794例，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的有352例，陽性154例(43.75%)；夏季就診患兒1 268例，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的有470例，陽性189例(40.21%)；秋季就診患兒913例，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的有361例，陽性150例(41.55%)；冬季就診患兒1 114例，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的有330例，陽性168例(50.91%);其中夏季和冬季為就診高峰。

2.2病原菌分布 661例病原菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本中共培養(yǎng)出23種、683株病原菌。其中22例患者同時感染2種病原菌，占陽性患者的3.33%。感染率最高的是流感嗜血桿菌(38.21%)，其次感染率較高的依次為化膿性鏈球菌(30.01%)、金黃色葡萄球菌(7.91%)、肺炎鏈球菌(4.83%)、副流感嗜血桿菌(3.81%)。見表1。

表1 病原菌分布情況

2.3常見病原菌藥敏試驗結(jié)果 流感嗜血桿菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、美羅培南的耐藥率為0.00%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟、四環(huán)素、氯霉素的耐藥率在10.00%以下，對氨芐西林的耐藥率最高，為53.64%；化膿性鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率在95.00%以上，對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟則高度敏感，耐藥率在3.00%以下。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達(dá)81.48%，對復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素均敏感，耐藥率均不超過12.00%。肺炎鏈球菌對青霉素、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢噻肟、美羅培南、氯霉素均敏感，耐藥率低于10.00%。副流感嗜血桿菌對阿莫西林/克拉維酸、阿奇霉素、頭孢唑肟、頭孢曲松、美羅培南、氯霉素均敏感，耐藥率低于10.00%。無乳鏈球菌和F群鏈球菌均對紅霉素、克林霉素不敏感，耐藥率在75.00%以上，無乳鏈球菌對氧氟沙星的耐藥率為60.00%。見表2。

表2 常見病原菌(病原菌培養(yǎng)大于10株)耐藥率分析(%)

2.4療效及復(fù)發(fā)率 細(xì)菌培養(yǎng)陽性的647例患兒中，1例未給予藥物治療，1例給予藥敏試驗中的敏感抗菌藥物治療，47例給予中藥潔童陰洗液外用，598例予中西醫(yī)結(jié)合治療(潔童陰洗液聯(lián)合藥敏試驗中的敏感抗菌藥物治療)，療程1～2周(根據(jù)臨床癥狀調(diào)整)?；純喊Y狀好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后停藥，隨訪3個月，觀察復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示：中藥治療患兒復(fù)發(fā)1次的有4例，復(fù)發(fā)2次的有2例，復(fù)發(fā)4次的有1例，復(fù)發(fā)率為14.89%(7/47)；中西醫(yī)結(jié)合治療患兒復(fù)發(fā)1次的有50例，復(fù)發(fā)2次的有7例，復(fù)發(fā)3次的有9例，復(fù)發(fā)4次的有4例，復(fù)發(fā)9次的有1例，復(fù)發(fā)率為11.87%(71/598)。中藥治療與中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同病原菌感染的外陰陰道炎復(fù)發(fā)率見表3，其中普通變形菌、銅綠假單胞菌、嗜沫嗜血桿菌的復(fù)發(fā)率均大于30.00%。復(fù)發(fā)2次及以上的24例患兒復(fù)查病原菌培養(yǎng)的有18例，其中9例復(fù)查結(jié)果陽性；1例化膿性鏈球菌和1例流感嗜血桿菌感染患兒復(fù)查結(jié)果均為白色念珠菌感染；2例流感嗜血桿菌、2例副流感嗜血桿菌與1例無乳鏈球菌感染患兒復(fù)查結(jié)果與首次結(jié)果相同；1例化膿性鏈球菌感染患兒復(fù)查結(jié)果為流感嗜血桿菌感染；1例F群鏈球菌感染患兒復(fù)查結(jié)果為肺炎鏈球菌感染。

表3 不同病原菌感染的外陰陰道炎復(fù)發(fā)率

3 討 論

本研究中， 外陰陰道炎患兒病原菌培養(yǎng)陽性率為43.69%。臨床上有較多外陰陰道炎患兒癥狀非常典型，但病原菌培養(yǎng)結(jié)果卻為陰性，給診治增加了難度。有研究報道，應(yīng)用PCR法進(jìn)行病原菌檢測，陽性率可由41.94%提高到91.32%[6]，新的檢測方法的應(yīng)用能明顯提高檢測陽性率，更好地服務(wù)于臨床。本研究發(fā)現(xiàn)，夏季和冬季是兒童外陰陰道炎的發(fā)病高峰，考慮可能與以下因素相關(guān)：(1)寒暑假就診患兒增多；(2)夏季游泳等水中娛樂活動增多，而游泳館等公共場所消毒不到位，水質(zhì)較差，含病原菌較多；(3)冬季呼吸道感染高發(fā)，兒童含病原菌的手接觸外陰可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。歐洲相關(guān)研究顯示，兒童外陰陰道炎主要由上呼吸道病原體感染引起，最常見的危險因素是發(fā)病前1個月發(fā)生過上呼吸道感染[7]。我國相關(guān)研究顯示，不良的生活習(xí)慣、不潔的公共場所(泳池、溫泉等)是造成兒童外陰陰道炎的常見原因[8-9]。此外，本研究中，4歲及以上年齡的兒童發(fā)病率較高，考慮可能原因為：該年齡段兒童外出活動增多，更易接觸病原菌，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加。

女童與成年女性相比，體內(nèi)的雌激素水平低，且陰道菌群、pH值和細(xì)胞結(jié)構(gòu)均不同，這就導(dǎo)致了致病菌譜的不同。兒童真菌性外陰陰道炎的患病率較低，本研究中白色念珠菌感染患兒僅占2.05%(14/683)，且主要為合并性早熟、青春期發(fā)育較早的患兒，說明真菌性外陰陰道炎與青春期發(fā)育造成陰道環(huán)境改變有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示，兒童外陰陰道炎以細(xì)菌感染多見，流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌為最常見的致病菌，與目前國外相關(guān)報道一致[10]。無莢膜的流感嗜血桿菌(主要為生物Ⅱ型)不僅可以引起兒童鼻竇炎、中耳炎、肺炎，也是引起兒童外陰陰道炎的致病菌[11-12]。本院2007年報道的兒童外陰陰道炎最常見的致病菌依次為副流感嗜血桿菌(20.2%)、大腸埃希菌(17.0%)、化膿性鏈球菌(12.7%)、流感嗜血桿菌(12.4%)和肺炎鏈球菌(10.1%)[13]。與本研究結(jié)果比較，說明2007-2018年本院兒童外陰陰道炎的病原學(xué)發(fā)生了變化，此外，本院2007年、2011年均報道了大腸埃希菌為外陰陰道炎的高發(fā)致病菌[13-14]，與部分文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[11，15]。但是因為大腸埃希菌為條件致病菌，外陰陰道炎取標(biāo)本的位置距離肛門較近，易導(dǎo)致標(biāo)本污染，且在正常兒童陰道中，其檢出率也較高(50.0%)[16]，近年來本院不再將其列在明確致病菌范疇，故本研究未對大腸埃希菌的檢出情況進(jìn)行報道。自2019年以來，大腸埃希菌如果為優(yōu)勢菌和高生長菌，本院檢驗科就視其為潛在的炎性反應(yīng)病原體進(jìn)行報告，臨床根據(jù)實際情況進(jìn)行診治。

藥敏試驗結(jié)果顯示，紅霉素、克林霉素耐藥率普遍較高，為66.67%～100.00%，所以不推薦臨床應(yīng)用此類藥物治療兒童外陰陰道炎。感染率較高的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌對阿莫西林/克拉維酸敏感，且該藥物價格便宜，不良反應(yīng)少，可作為經(jīng)驗用藥。國外也多推薦阿莫西林作為兒童外陰陰道炎治療的首選抗菌藥物[17-18]。對比本院2011年的相關(guān)報道，以流感嗜血桿菌為例，多種藥物的耐藥率均有不同程度上升，頭孢呋辛的耐藥率由2.30%上升至29.50%，氨芐西林的耐藥率由11.60%上升至53.64%，阿奇霉素的耐藥率由0.00%上升至18.39%，復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率由46.50%上升至50.96%[14]。提示臨床應(yīng)提高兒童外陰陰道炎致病菌培養(yǎng)比例，在治療前進(jìn)行藥敏試驗，選擇高效、敏感的抗菌藥物，規(guī)范、按療程用藥，以降低耐藥菌株的產(chǎn)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，部分少見病原菌復(fù)發(fā)率較高，普通變形菌、銅綠假單胞菌、嗜沫嗜血桿菌的復(fù)發(fā)率均大于30.00%，但復(fù)發(fā)次數(shù)低，均為1～2次，所以不能排除標(biāo)本污染導(dǎo)致假陽性的可能。復(fù)發(fā)患兒中有2例出現(xiàn)白色念珠菌感染，需要警惕過度使用抗菌藥物治療導(dǎo)致的繼發(fā)性真菌感染。復(fù)發(fā)9次的患兒第1次病原菌培養(yǎng)為流感嗜血桿菌，雖根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整了治療方案，但仍反復(fù)發(fā)作，隨后2次病原菌培養(yǎng)均為陰性，陰道鏡等檢查也未見異常，最后給予中藥潔童陰洗液外用配合增強(qiáng)抵抗力等綜合治療數(shù)月后痊愈。對于反復(fù)發(fā)作的兒童外陰陰道炎，除了根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物外，還應(yīng)首先查找復(fù)發(fā)的主要原因，如不正確的生活、護(hù)理方式等，預(yù)防措施具體包括以下幾方面：(1)增強(qiáng)體質(zhì)，盡可能減少呼吸道感染的發(fā)生，注意手衛(wèi)生，內(nèi)衣與外衣分開清洗；(2)外陰護(hù)理非常重要，避免化學(xué)刺激物的接觸；(3)穿著淺色棉質(zhì)內(nèi)衣，少穿緊身衣褲；(4)小便后進(jìn)行擦拭，保持外陰處于相對干燥的環(huán)境，大便擦拭時應(yīng)從前向后，避免大便污染外陰；(5)洗澡推薦淋浴，不要用肥皂等沐浴產(chǎn)品清洗外陰。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)遵循外陰護(hù)理指南不僅有助于緩解瘙癢和疼痛的癥狀，也有助于外陰陰道炎的治療[18-19]。此外，復(fù)發(fā)患兒需進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史，注意是否存在其他病原體感染，如支原體、衣原體、寄生蟲等；還應(yīng)考慮陰道異物、陰道畸形等可能，必要時可考慮應(yīng)用陰道鏡協(xié)助診治[20]。還有少數(shù)患兒發(fā)病可能與過敏因素有關(guān)，如果不明原因反復(fù)發(fā)生外陰陰道炎的患兒同時伴有過敏體質(zhì)，可以開闊思路，嘗試應(yīng)用過敏原回避和(或)抗過敏治療方案進(jìn)行驗證治療[21]。本研究觀察患兒治療效果發(fā)現(xiàn)，單獨中藥治療和中西醫(yī)結(jié)合治療的效果均較好，停藥后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是中藥治療納入的病例數(shù)過少，結(jié)果有待大樣本研究進(jìn)一步證實。

4 結(jié) 論

夏季和冬季是兒童外陰陰道炎的發(fā)病高峰，感染率最高的是流感嗜血桿菌，其次為化膿性鏈球菌；積極完善病原菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物對兒童外陰陰道炎的治療具有重要意義；中藥治療與中西醫(yī)結(jié)合治療兒童外陰陰道炎的療效均較好，復(fù)發(fā)率無明顯差異。此外，加強(qiáng)健康宣教，培養(yǎng)兒童良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，避免反復(fù)呼吸道感染，對外陰陰道炎的預(yù)防有重要價值。