案例教學(xué)結(jié)合視頻操作教學(xué)方法在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐與探索

方紅群， 唐紅， 錢穎吉

護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是完善畢業(yè)后護(hù)理教育，培養(yǎng)臨床護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)的基礎(chǔ)[1]。制定科學(xué)、規(guī)范的培訓(xùn)制度并有效實(shí)施，對(duì)新入職護(hù)士強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)技能、形成職業(yè)價(jià)值觀及開展職業(yè)生涯規(guī)劃能產(chǎn)生積極的影響[2]。傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式多為教師以課件形式集中授課，但授課內(nèi)容多與臨床實(shí)際應(yīng)用聯(lián)系不緊密，授課方式束縛新入職護(hù)士臨床評(píng)判性思維能力[3]。案例教學(xué)法是基于教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容制定具體案例，創(chuàng)設(shè)情境，以問(wèn)題為教學(xué)導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)探索、積極思考，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識(shí)、分析并解決問(wèn)題等綜合能力的一種教學(xué)手段[4-5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》[6]主要針對(duì)于綜合醫(yī)院，對(duì)?？漆t(yī)院的相關(guān)內(nèi)容與要求缺乏明確指引。我院自2014年以來(lái)，依據(jù)當(dāng)前政策啟動(dòng)新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。由于康復(fù)專業(yè)的特殊性，開展過(guò)程中，培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、考核標(biāo)準(zhǔn)等缺乏?？铺厣囊?guī)范化培訓(xùn)體系。鑒此，我院護(hù)理部參照《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》，結(jié)合我院實(shí)際情況，為建立康復(fù)醫(yī)院新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度和方案進(jìn)行探索與改進(jìn)，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年和2018年統(tǒng)一招聘的新入職護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制護(hù)理?？萍耙陨蠈W(xué)歷應(yīng)屆畢業(yè)生；②通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；③自愿參與本研究。排除因離職或請(qǐng)假超過(guò)一周不能完成本研究者。2017年新入職的23名護(hù)士設(shè)為對(duì)照組，均為女性；年齡21～24(21.96±0.88)歲；本科3名，大專20名。2018年新入職的22名護(hù)士為試驗(yàn)組，均為女性；年齡20～24(21.95±1.05)歲；本科2名，大專20名。兩組新入職護(hù)士年齡、學(xué)歷等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

護(hù)理部組織規(guī)范化培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，崗前培訓(xùn)階段時(shí)間為3個(gè)月。兩組新入職護(hù)士入科前(第1周)接受護(hù)理部的公共知識(shí)培訓(xùn)，包括相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)素養(yǎng)、院感防控、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案、護(hù)患溝通及護(hù)理文書等。入科后(第2～13周)由帶教教師根據(jù)科內(nèi)制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行臨床帶教。

1.2.1 對(duì)照組

護(hù)理部將崗前培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)分配給指定的帶教教師準(zhǔn)備教案，對(duì)全體新入職護(hù)士采用集中授課與臨床操作示范相結(jié)合的學(xué)習(xí)形式，培訓(xùn)內(nèi)容主要為康復(fù)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論和護(hù)理操作技術(shù)等。基礎(chǔ)理論以《康復(fù)護(hù)理學(xué)》為培訓(xùn)主干，授課教師自制課件，對(duì)康復(fù)科常見疾病實(shí)施課堂教學(xué)?？祻?fù)護(hù)理操作技術(shù)由帶教教師在示教室進(jìn)行操作示范后，新護(hù)士自行練習(xí)。每周集中培訓(xùn)一天。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 成立教學(xué)質(zhì)量控制組 組建由1名護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)、2名護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、4名康復(fù)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的教學(xué)質(zhì)量控制小組，制定小組工作職責(zé)，主要包括：①培訓(xùn)師資的選拔與師資培訓(xùn)；②制訂培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)；③課程設(shè)置、策劃實(shí)施；④組織監(jiān)管、質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.2 培訓(xùn)師資的選拔 采取自愿報(bào)名、全院競(jìng)聘的形式，選取護(hù)師及以上職稱、本科及以上學(xué)歷、從事10年以上康復(fù)護(hù)理工作、有臨床帶教經(jīng)驗(yàn)并取得帶教教師資格者擔(dān)任授課教師。

1.2.2.3 制定培訓(xùn)計(jì)劃 培訓(xùn)計(jì)劃包括：培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)課程、培訓(xùn)學(xué)時(shí)、培訓(xùn)方式、考核內(nèi)容及考核方式等。教學(xué)質(zhì)控小組根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容的難易和實(shí)用程度制定合理的學(xué)時(shí)數(shù)，并規(guī)定要求掌握的程度。按照崗前培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)計(jì)劃,制定并完善護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)。崗前培訓(xùn)期間培訓(xùn)內(nèi)容和考核成績(jī)記錄在手冊(cè)。①培訓(xùn)內(nèi)容。教學(xué)質(zhì)控小組按照本院分層級(jí)護(hù)理管理目標(biāo)和計(jì)劃，在現(xiàn)狀調(diào)查、參考文獻(xiàn)、小組討論基礎(chǔ)上[7]，構(gòu)建科學(xué)、實(shí)用、適合康復(fù)醫(yī)院新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)內(nèi)容。康復(fù)護(hù)理理論包括常見康復(fù)科疾病如腦卒中、顱腦損傷、脊髓損傷、糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨骼疾病、燒傷及危重患者的康復(fù)護(hù)理，康復(fù)護(hù)理評(píng)估技術(shù)，傷口、管道的評(píng)估和管理，飲食及營(yíng)養(yǎng)的管理，康復(fù)病區(qū)的安全管理與意外事件的處理等?？祻?fù)護(hù)理操作技術(shù)包括體位擺放、體位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、偏癱醫(yī)療體操、間歇性導(dǎo)尿技術(shù)、有效排痰及呼吸功能訓(xùn)練、神經(jīng)源性膀胱和直腸功能訓(xùn)練、吞咽攝食訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)(ADL)訓(xùn)練技術(shù)等。②?？婆嘤?xùn)課程的制定。根據(jù)授課教師所在的科室特點(diǎn)和專業(yè)特長(zhǎng)，合理分配授課內(nèi)容。授課教師按培訓(xùn)內(nèi)容及要求編寫相關(guān)案例，根據(jù)疾病類型或病程分期，創(chuàng)設(shè)多個(gè)與病例相符的具體場(chǎng)景，恰當(dāng)?shù)貙⒗碚撝R(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)換為直觀、形象的情境模擬。再結(jié)合臨床案例完成相關(guān)?？谱o(hù)理技術(shù)操作的教學(xué)視頻的錄制，作為同步操作教學(xué)課件。以腦卒中的康復(fù)護(hù)理為例，案例編寫者根據(jù)腦卒中的發(fā)展過(guò)程，設(shè)置出軟癱期、痙攣期、恢復(fù)期3個(gè)階段的典型案例，將各期典型的臨床表現(xiàn)及功能障礙概括其中，并制作同階段的相關(guān)護(hù)理操作視頻，如軟癱期的早期康復(fù)護(hù)理介入、體位擺放、洼田飲水試驗(yàn)方法、被動(dòng)功能訓(xùn)練，痙攣期及恢復(fù)期的體位轉(zhuǎn)移、主動(dòng)功能訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移、吞咽攝食訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練技術(shù)及醫(yī)療體操等。最后設(shè)定案例中需布置的作業(yè)及相關(guān)問(wèn)題，如腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、吞咽、認(rèn)知、心理、ADL等功能障礙的評(píng)估方法、康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理措施及健康指導(dǎo)等。案例編寫及視頻錄制結(jié)束后，由教學(xué)質(zhì)控小組審核并提出修改意見，直至合格。

1.2.2.4 培訓(xùn)階段 以案例教學(xué)結(jié)合視頻操作教學(xué)方法，按照培訓(xùn)計(jì)劃中的課時(shí)安排集中學(xué)習(xí)。22名新入職護(hù)士隨機(jī)分為4個(gè)小組，授課教師提前1周將所編寫案例的相關(guān)資料分別交給各小組，指導(dǎo)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)如生理、病理、臨床表現(xiàn)、診療、護(hù)理要點(diǎn)及健康教育知識(shí)的預(yù)習(xí)。新入職護(hù)士根據(jù)布置的問(wèn)題分工合作，通過(guò)查閱圖書、數(shù)據(jù)庫(kù)等自學(xué)完成預(yù)習(xí)并對(duì)提出的問(wèn)題作出解答。授課過(guò)程分為5個(gè)階段:①授課教師展示案例相關(guān)資料并穿插播放護(hù)理操作視頻；②師生共同回顧并復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)；③新入職護(hù)士依據(jù)課前布置的問(wèn)題分工，各自進(jìn)行案例分析，匯報(bào)小組解答成果，提出疑難問(wèn)題課堂探討；④授課教師點(diǎn)評(píng)、歸納總結(jié)，并提出額外問(wèn)題[8]，指出授課重點(diǎn)，保證教學(xué)任務(wù)的完成；⑤授課教師對(duì)涉及的新問(wèn)題或相關(guān)延伸的知識(shí)點(diǎn)布置作業(yè)，作為課后的思考題。當(dāng)天授課完畢，教師評(píng)估各小組知識(shí)點(diǎn)掌握情況及解決問(wèn)題能力，總結(jié)此次課程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。教學(xué)課件及相關(guān)視頻分發(fā)給新入職護(hù)士個(gè)人，護(hù)士根據(jù)各自的掌握情況合理安排時(shí)間鞏固學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題整理和匯總后，交給授課教師或教學(xué)質(zhì)控小組集中解答。

1.2.2.5 培訓(xùn)考核 培訓(xùn)結(jié)束，由教學(xué)質(zhì)控小組組織對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行全面考核和評(píng)價(jià)，包括康復(fù)?？评碚摗⒉僮骷夹g(shù)考核和臨床實(shí)踐能力、溝通能力、臨床思維能力等綜合能力的評(píng)價(jià)[9]。帶教教師、護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)質(zhì)控小組對(duì)其評(píng)價(jià)合格,達(dá)到制定的考核標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 康復(fù)理論測(cè)試

培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行康復(fù)理論知識(shí)閉卷測(cè)試，試題均從《康復(fù)護(hù)理學(xué)》培訓(xùn)題庫(kù)中抽取, 所考察的知識(shí)面及難度系數(shù)相當(dāng)。總分100分，70分為及格。

1.3.2 康復(fù)專科護(hù)理操作考核

主要項(xiàng)目包括抗痙攣體位擺放、體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、偏癱醫(yī)療體操、穿脫衣褲訓(xùn)練、清潔導(dǎo)尿技術(shù)等5項(xiàng)。操作考核由4名康復(fù)專科護(hù)士統(tǒng)一評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為教學(xué)質(zhì)控小組制定的《康復(fù)?？谱o(hù)理操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》?？偡?00分，80分為及格。

1.3.3 綜合能力評(píng)價(jià)

由各科室護(hù)士長(zhǎng)、帶教教師對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)期間的表現(xiàn)做出評(píng)價(jià)，將臨床實(shí)踐能力、溝通能力、臨床思維能力等各指標(biāo)進(jìn)行綜合能力考核?？偡?00分，80分為及格。

1.3.4 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考有關(guān)文獻(xiàn)[10-12]，自行設(shè)計(jì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)效果4個(gè)維度，共16個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“非常不符合”到“非常符合”分別賦值1～4分。該問(wèn)卷內(nèi)容Cronbach’s a系數(shù)為0.82，效度指數(shù)為0.86。由護(hù)理部組織在培訓(xùn)結(jié)束后集中發(fā)放問(wèn)卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋調(diào)查目的和填寫方法，受試者獨(dú)立填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組新入職護(hù)士考核成績(jī)及綜合能力評(píng)價(jià)比較

兩組考核成績(jī)及綜合能力評(píng)價(jià)均及格。試驗(yàn)組康復(fù)理論成績(jī)?yōu)?82.18±3.40)分，專科操作考核成績(jī)?yōu)?86.86±3.04)分，綜合能力評(píng)價(jià)為(90.14±2.61)分，均顯著高于對(duì)照組[(77.26±4.01)分、(83.22±2.33)分、(85.87±2.97)分](均P<0.01)，見表1。

表1 兩組新入職護(hù)士考核成績(jī)及綜合能力評(píng)價(jià)比較(分，

2.2 兩組新入職護(hù)士對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)總均分為(3.53±0.17)分，顯著高于對(duì)照組的(3.30±1.14)分(P<0.05)，見表2。

表2 兩組新入職護(hù)士教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷得分比較(分，

3 討論

3.1 案例教學(xué)法使新入職護(hù)士專業(yè)知識(shí)及技能操作水平提升

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士康復(fù)理論、?？撇僮骺己嗽u(píng)分均高于對(duì)照組(P<0．05)?？祻?fù)護(hù)理屬于實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)的授課以“單病護(hù)理”為培訓(xùn)主干，對(duì)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)常見疾病的康復(fù)護(hù)理實(shí)施理論教學(xué)，授課以“教”為主，偏重于理論知識(shí)傳授。新入職護(hù)士在理論學(xué)習(xí)中無(wú)實(shí)踐操作，很難實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐的有機(jī)融合，極大程度上制約了康復(fù)護(hù)理學(xué)課程的實(shí)踐性特點(diǎn)?？祻?fù)科案例教學(xué)法采用案例撰寫、情景模擬、?？撇僮魍A段演示等作為主要方式[8]，新入職護(hù)士提前預(yù)習(xí)，分析案例，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)確定需要解決的問(wèn)題，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、圖書等資源收集資料，小組討論制定解決策略。案例教學(xué)在實(shí)踐過(guò)程中提供給學(xué)生大量的專業(yè)知識(shí)，穿插了大量案例和情境中的操作視頻，真正將理論和實(shí)踐連接起來(lái)，使新入職護(hù)士專業(yè)知識(shí)及技能操作水平提升，從而實(shí)現(xiàn)較優(yōu)的教學(xué)效果。

3.2 案例教學(xué)培訓(xùn)課程內(nèi)容更加科學(xué)、合理、實(shí)用

綜合醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用于?？漆t(yī)院，會(huì)造成培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際臨床應(yīng)用脫離，嚴(yán)重影響培訓(xùn)質(zhì)量[13]?？祻?fù)護(hù)理是護(hù)理學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一門學(xué)科，教學(xué)質(zhì)控小組參照《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》，在規(guī)定內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加了康復(fù)?？谱o(hù)理知識(shí)，建立具有康復(fù)?？铺厣男氯肼氉o(hù)士培訓(xùn)制度和方案，構(gòu)建完善合理的案例體系。新設(shè)定的教學(xué)課程以康復(fù)科臨床常見病例為主，以實(shí)際護(hù)理工作過(guò)程為載體，結(jié)合護(hù)理崗位特點(diǎn)，重整了培訓(xùn)內(nèi)容[1]。新的培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)優(yōu)化，更加關(guān)注知識(shí)的架構(gòu)和新護(hù)士的認(rèn)知能力，將護(hù)理理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，在基礎(chǔ)知識(shí)與臨床專科實(shí)踐過(guò)渡中起到橋梁作用，從而使護(hù)理培訓(xùn)臨床化[14]。

3.3 案例教學(xué)法有利于培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí),提高教學(xué)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組新入職護(hù)士對(duì)“教學(xué)目標(biāo)清晰、內(nèi)容豐富”、“符合學(xué)習(xí)者認(rèn)知結(jié)構(gòu)和認(rèn)知能力”、“理論聯(lián)系實(shí)際施教”、“講解思路清晰、操作規(guī)范熟練”、“有利于理論與實(shí)踐技能的聯(lián)系”、“有利于評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)”、“有利于護(hù)患溝通能力的培養(yǎng)”、“有利于提高學(xué)習(xí)的能動(dòng)性”等8個(gè)條目和教學(xué)質(zhì)量總分的評(píng)價(jià)均高于照組(P<0.05)，說(shuō)明新護(hù)士對(duì)新的教學(xué)活動(dòng)滿意度較高。案例教學(xué)法中的案例中融入病程各階段特定的場(chǎng)景，使護(hù)士可模擬解決實(shí)際臨床護(hù)理中發(fā)生的各個(gè)階段的問(wèn)題，將抽象的知識(shí)轉(zhuǎn)向?qū)嶋H應(yīng)用，加強(qiáng)護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。結(jié)合視頻操作演示過(guò)程中，示范者操作流程清晰，動(dòng)作規(guī)范一致，節(jié)省了操作者的時(shí)間，避免了實(shí)際演練中出現(xiàn)的誤差，且學(xué)生可以反復(fù)觀看，便于鞏固理解。案例教學(xué)作為一種科學(xué)的教學(xué)方法，在對(duì)護(hù)生理論知識(shí)細(xì)致講解的同時(shí)融合實(shí)際操作，注重護(hù)生掌握理論知識(shí)的同時(shí)，達(dá)到實(shí)踐技能的全面提升。新的教學(xué)方式避免了“灌注式”教學(xué)，讓新護(hù)士參與整個(gè)過(guò)程，面對(duì)病例的發(fā)展階段，有更多的思考空間，不斷發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，最終作出護(hù)理決策，有助于培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維。案例中穿插大量的操作情境，需與患者進(jìn)行溝通交流，體現(xiàn)護(hù)理人文關(guān)懷，提高了護(hù)患溝通技巧和應(yīng)變能力。各科室護(hù)士長(zhǎng)、帶教教師對(duì)新入職護(hù)士臨床技能、工作態(tài)度、溝通技巧和應(yīng)急能力等綜合評(píng)價(jià)提高，使新入職護(hù)士在實(shí)踐中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升了自身能力，提高了學(xué)習(xí)能動(dòng)性，從而提高了新入職護(hù)士對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

對(duì)新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案進(jìn)行改革與創(chuàng)新，提升了我院護(hù)士康復(fù)?？婆R床實(shí)踐能力，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)，值得在其他學(xué)科臨床護(hù)理教學(xué)中借鑒與推廣。本研究因授課教師的臨床經(jīng)驗(yàn)、授課能力、課堂領(lǐng)導(dǎo)能力、教案制定等方面存在一定的差異，很難達(dá)到同質(zhì)化管理，今后還需進(jìn)一步完善教學(xué)內(nèi)容和考核評(píng)價(jià)體系，提升教案編寫質(zhì)量，強(qiáng)化師資建設(shè)等，更好地保證規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，為康復(fù)醫(yī)院建立?？铺厣o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)模式提供參考。