應(yīng)用植入式上臂輸液港病人自我管理行為量表的編制及信效度檢驗

劉 飛，趙 璇，劉 瑤，王影新

（北京大學第一醫(yī)院,北京100034）

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port）是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合式靜脈輸液系統(tǒng)，可保護外周靜脈、防止輸液外滲，同時在體表無外露導(dǎo)管，可降低導(dǎo)管感染發(fā)生率，已成為腫瘤病人化療的優(yōu)選通路[1]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管的胸壁式中心靜脈輸液港是臨床最常見類型，經(jīng)上臂外周靜脈植入輸液港于1993 年由耶魯大學醫(yī)學院的外科醫(yī)生提出，后逐漸成為病人植入輸液港的一種新選擇[2]。近年來，上臂輸液港技術(shù)在我國開展越來越廣泛[3?5]。腫瘤病人治療周期較長，需長期帶港，自我管理行為不當可能導(dǎo)致堵管、斷港、感染、血栓等并發(fā)癥，影響病人治療，增加經(jīng)濟負擔[6?7]。已有研究者開發(fā)了針對經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）自我管理能力的量表[8]，也有研究者發(fā)現(xiàn)針對性自我強化管理可提升PICC 病人的自我管理能力[9]，但尚未檢索到針對腫瘤病人上臂輸液港自我管理行為測量工具的研究。明確使用手臂輸液港的病人自我管理行為，有針對性地進行健康教育，可提升病人自我管理水平，延長導(dǎo)管使用壽命。本研究旨在編制應(yīng)用植入式上臂輸液港病人自我管理行為量表，并進行信效度檢驗，以作為上臂輸液港的臨床管理和宣教的可靠工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取北京市某三級甲等醫(yī)院乳腺疾病中心應(yīng)用植入上臂輸液港行化療的111 例乳腺癌病人作為調(diào)查對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②使用上臂輸液港完成至少2 次治療；③同意參與調(diào)查。排除標準：因各種原因取出上臂輸液港者。111 例調(diào)查對象均為女性乳腺癌病人；年齡為29～75（54.1±10.2）歲；體 質(zhì) 指 數(shù) 為17.0～53.2（26.0±6.0）kg/m2；初中及以下28 例（25.2%），高中及中專40 例（36.0%），?？萍耙陨?3 例（38.7%）；有配偶100 例（90.1%），無 配 偶11 例（9.9%）；有 工 作 者42 例（37.8%），無工作者69 例（62.2%）；右臂植入輸液港63例（56.8%），左臂植入輸液港48 例（43.2%）；上臂輸液港植入時長為23～755（205.9±155.4）d；尚處于治療期間73 例（65.8%），已結(jié)束化療38 例（34.2%）。

1.2 量表構(gòu)建

1.2.1 構(gòu)建條目池 擬定病人訪談提綱及醫(yī)護人員訪談提綱，對5 例置入上臂輸液港的乳腺癌病人、2 名PICC 專科護士、2 名置港外科醫(yī)生進行半結(jié)構(gòu)式訪談，基于訪談內(nèi)容及文獻回顧，形成包括29 個條目的量表初稿。該量表為病人自評量表，采用Likert 5 級計分法，每個條目選項為“完全沒做到、偶爾做到、少數(shù)做到、較多做到、完全做到”，分別賦值1～5 分。被試者根據(jù)自身實際情況，選擇一個最適合自己的情況并打鉤，分數(shù)越高，表示自我管理行為越好。

1.2.2 開展專家咨詢 2018 年11 月，選取6 名專家對量表條目進行評閱。4 名臨床護理專家中，2 名為副主任護師，2 名為主管護師，均具有5 年以上PICC 置管經(jīng)驗，開展上臂輸液港工作2 年以上；2 名外科醫(yī)生均為副主任醫(yī)師，均具有5 年以上輸液港植入經(jīng)驗，2 年以上上臂輸液港植入經(jīng)驗。專家根據(jù)每個條目與上臂輸液港自我管理行為的相關(guān)性進行評分，“非常相關(guān)”計4 分，“很 相 關(guān)”計3 分，“有 些 相 關(guān)”計2 分，“完 全 不 相關(guān)”計1 分。如果專家選擇“有些相關(guān)（2 分）”或“完全不相關(guān)（1 分）”，則要求專家說明理由，給出修改意見。同時，請專家對條目描述的準確性、代表性、簡潔性進行審核。最后，請專家對量表形式及內(nèi)容做出總體評價。

本研究共進行2 輪專家咨詢。根據(jù)第1 輪專家回復(fù)意見，刪除3 個條目，新增3 個條目，并對部分條目進行補充、修改。如將“每天做握拳松拳活動”修改為“每天做握拳松拳活動，早晚至少各1 次，每次5 min”；“避免在置港側(cè)肢體測量血壓”修改為“避免在置港側(cè)肢體測量血壓、靜脈采血、外周靜脈補液”等。專家對量表形式均表示認可。將修改后的量表再次發(fā)放給相同的6 名專家進行評定，無進一步修改建議。最終，量表共包括29 個條目。

1.3 量表測試 根據(jù)量表內(nèi)容制作問卷星，設(shè)置為所有項必填。由研究者對病房全體護士進行量表條目解釋和填寫說明培訓，由責任護士每天對使用上臂輸液港進行化療的入院病人進行資料收集，調(diào)查前向病人說明調(diào)查目的及填寫注意事項，獲得病人知情同意后進行填寫，填寫完畢后當場提交。共發(fā)放問卷111 份，回收有效問卷111 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 從問卷星后臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)，并采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）進行描述。條目分析采用極端組比較、題總相關(guān)法、Cronbach's α 系數(shù)法。①極端組比較：根據(jù)量表總分排序，前27%的為高分組，后27%為低分組，采用t檢驗判斷條目在高分組和低分組的差異有無統(tǒng)計學意義，對于組間差異無統(tǒng)計學意義的條目予以刪除；②題總相關(guān)法：計算各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)，對相關(guān)系數(shù)<0.3 或無統(tǒng)計學意義的條目予以刪除；③Cronbach's α 系數(shù)法：若刪除某個條目時量表的Cronbach's α 系數(shù)升高程度大，則刪除該條目。內(nèi)容效度包括各個條目的內(nèi)容效度指數(shù)和量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法，選擇主成分分析法行正交旋轉(zhuǎn)，因子載荷量≥0.400 的條目被認為可以接受。信度分析包括量表的Cronbach's α 系數(shù)、折半信度、重測信度。

2 結(jié)果

2.1 條目分析 極端組t檢驗比較發(fā)現(xiàn)：有7 個條目高分組與低分組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。題總相關(guān)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：8 個條目相關(guān)系數(shù)<0.3 或無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Cronbach's α 系數(shù)法發(fā)現(xiàn)：4 個條目刪除后，量表Cronbach's α 系數(shù)升高。綜合分析確定刪除11 個條目，保留18 個條目進行探索性因子分析。

2.2 效度分析 第2 輪專家內(nèi)容效度評定結(jié)果顯示：量表各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.994。將18 個條目進行因子分析，結(jié)果顯示KMO=0.721，Bartlett 球形檢測達到顯著水平（χ2=1 047.287，P<0.001），表示變量間偏相關(guān)性較強，適合做因子分析。采用主成分分析法，進行最大方差法旋轉(zhuǎn)，共提取6 個特征值>1 的公因子，累積解釋方差比71.986%。但陡坡圖顯示：第4 個因子后特征值曲線趨于平緩，故限定因子數(shù)目為4 再次進行因子分析，有1 個條目在各個公因子上的載荷量均<0.400，被刪除。最終，共17 個條目符合4 因子模型納入標準，4 個因子被歸納為觀察及鍛煉行為（條目1～條目4）、維護及學習行為（條目5～條目7）、異常情況處理行為（條目8～條目11）、置管肢體保護行為（條目12～條目17），具有理論和臨床意義，累計可解釋方差比61.738%。因子分析結(jié)果見表1。

表1 腫瘤病人上臂輸液港自我管理行為量表的因子分析結(jié)果（n=65）

2.3 信度檢驗 總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.775，4個 維 度Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.830，0.496，0.936，0.688。對30 例病人完成重測，間隔時間為7～14 d，2次調(diào)查中，總量表重測信度為0.633（P<0.001）,折半信度為0.672（P<0.001）

3 討論

本研究在文獻回顧的基礎(chǔ)上，對5 例置入上臂輸液港的乳腺癌病人、2 名PICC ?？谱o士、2 名置港外科醫(yī)生進行半結(jié)構(gòu)式訪談，構(gòu)建了包含29 個條目的應(yīng)用植入式上臂輸液港病人自我管理行為量表條目池，確保了量表內(nèi)容的全面性和代表性。通過2 輪專家咨詢對量表內(nèi)容進行修訂，結(jié)果顯示量表條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.994，表明專家對量表內(nèi)容認可程度高[10]，量表各條目能較好地反映植入上臂輸液港病人的自我管理行為。項目分析中，同時采用極端組比較法、題總相關(guān)法、Cronbach's α 系數(shù)法、探索性因子分析法進行條目篩選[10]，最終保留17 個條目，提高了量表的同質(zhì)性。最終量表Cronbach's α 系數(shù)為0.775，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性；維護及學習行為維度的Cronbach's α 系數(shù)較低，為0.496，該維度中有1 個條目“能拒絕醫(yī)護人員使用普通注射器、普通針頭穿刺輸液港港體”，實際臨床工作中，較少出現(xiàn)護士使用非專用針頭穿刺港體的情況，可能導(dǎo)致該行為出現(xiàn)率過低，故而導(dǎo)致內(nèi)部一致性較弱。量表重測信度為0.633，折半信度為0.672，表明量表穩(wěn)定性可以接受[11]。

在探索性因子分析中，將統(tǒng)計學方法與臨床實際意義相結(jié)合，最終提取出4 個公因子，累計方差貢獻率61.738%，能夠全面反映植入上臂輸液港病人的自我管理相關(guān)行為。①因子1 包含4 個條目（條目1～條目4），歸納為“觀察及鍛煉行為”。上臂輸液港導(dǎo)管直徑為4.8 F 及以上，對于靜脈直徑的要求更高[12]，導(dǎo)管直徑與靜脈直徑的比值越大，越容易導(dǎo)致靜脈血栓，上肢腫脹是靜脈血栓的前驅(qū)癥狀，密切觀察上肢腫脹情況有利于盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的血栓；每日規(guī)律進行握拳松拳活動，可通過肌肉泵作用促進血液流動，降低血栓形成風險；由于上臂輸液港注射座選擇的最佳位置是上臂內(nèi)側(cè)，上臂前側(cè)肱二頭肌運動會對港座切口、港座穩(wěn)定性以及完整性造成一定影響，可能出現(xiàn)切口延遲愈合，誘發(fā)感染、港座移位或翻轉(zhuǎn)、港體完整性受到破壞等問題，推薦每天觀察港座局部情況，以及時發(fā)現(xiàn)上述問題，盡早處理[1,5]。②因子2 包括3 個條目（條目5～條目7），歸納為“維護及學習行為”。植入上臂輸液港的病人需要通過不同途徑了解相關(guān)知識，確保自己按時、正確地進行輸液港維護，這對于延長導(dǎo)管使用壽命和避免并發(fā)癥發(fā)生均具有重要意義[13]。③因子3 包括4 個條目（條目8～條目11），歸納為“異常情況處理行為”。應(yīng)用植入上臂輸液港病人應(yīng)知曉上臂輸液港常見的異常反應(yīng)，且要具備分辨異常情況的能力，必要時及時尋求專業(yè)人員幫助。④因子4 包括6 個條目（條目12～條目17），歸納為“置管肢體保護行為”。上臂輸液港完全植入體內(nèi)，體表無外露導(dǎo)管，可以長期攜帶，但在日常生活中，需要注意避免上肢拉伸類運動、提重物、置港部位受壓等，以免導(dǎo)致導(dǎo)管移位和港體部位皮膚受損[4]，還應(yīng)保持上臂皮膚清潔，減少感染風險，盡可能延長上臂輸液港使用壽命。

PICC 和輸液港均是腫瘤病人常用的中心靜脈通路，胸壁輸液港是目前廣泛應(yīng)用的輸液港植入方式。然而，PICC 具有導(dǎo)管和接頭外露、換藥次數(shù)頻繁等缺點[14?15]，胸壁輸液港則不適用于胸壁皮膚條件差和對美觀度和隱私度要求較高的病人[16]。在這樣的背景下，上臂輸液港成為腫瘤病人中心靜脈通路的備選方式，醫(yī)患接受度逐漸增加[17]。上臂輸液港主要用于化療病人，其帶港時間長，且僅在治療期間返院，多數(shù)時間可居家正常生活[18]。因此，帶港腫瘤病人應(yīng)在醫(yī)護人員專業(yè)指導(dǎo)下，學習觀察與鍛煉、維護與學習、異常情況處理、置港肢體保護等知識，并采取實際行為來預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究編制的應(yīng)用植入式上臂輸液港病人自我管理行為量表，可了解病人自我管理行為，為臨床開展針對性健康教育提供參考，具有較強實用性。

4 小結(jié)

本研究編制的應(yīng)用植入式上臂輸液港病人自我管理行為量表由4 個維度、17 個條目構(gòu)成，量表研制過程科學嚴謹，具有較好的信度和效度，能準確反映應(yīng)用上臂輸液港病人的自我管理行為，為醫(yī)務(wù)人員針對性地進行上臂輸液港健康教育提供參考。本研究的局限性在于由于目前我院僅在乳腺癌化療病人中開展了上臂輸液港植入技術(shù)，因此量表信效度驗證的樣本代表性受到限制。下一步將加大樣本量，擴大取樣范圍，進一步驗證和完善量表。