吉林地區(qū)不同肝病患者血清銅藍(lán)蛋白水平分析

王莎莎，華 芳，焦永庚，秦二云，智一曉，龐夢(mèng)圓，徐洪芹，

遲秀梅1a，?？∑?a，華 瑞1a

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.肝膽胰內(nèi)科； b.心血管內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021；2 吉林省一汽總醫(yī)院 麻醉科，長(zhǎng)春 130021

銅藍(lán)蛋白是一種主要由肝臟表達(dá)合成的含銅的α2球蛋白[1]。銅藍(lán)蛋白參與人體內(nèi)許多重要的生理活動(dòng)，在維持機(jī)體銅與鐵等微量元素的平衡方面起著重要的作用[2-5]。銅藍(lán)蛋白是一種非特異性急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥、感染或創(chuàng)傷時(shí)表達(dá)可以增加[6-7]。當(dāng)銅藍(lán)蛋白表達(dá)不正常時(shí)，其血漿濃度發(fā)生變化，可間接反映機(jī)體病變。

研究顯示肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson disease，WD)與銅藍(lán)蛋白存在著密不可分的聯(lián)系。銅藍(lán)蛋白下降是診斷WD的主要依據(jù)之一，但少數(shù)WD患者的血清銅藍(lán)蛋白水平正常[8]。早期診斷和治療可以減少WD患者的并發(fā)癥和致殘率。但是，由于WD臨床癥狀復(fù)雜多變，病情輕重不一，起病年齡早晚不一，器官受累先后不一等一系列的原因，目前WD的漏診率及誤診率仍然很高。臨床上在很多肝病如慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化、肝衰竭等中也可觀察到血清銅藍(lán)蛋白水平的下降，個(gè)別患者甚至重度下降，這進(jìn)一步加大了WD的診斷難度。本研究重點(diǎn)觀察不同病因、不同疾病階段肝病患者的血清銅藍(lán)蛋白水平，這將對(duì)WD與其他肝病的鑒別具有非常重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月-2018年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科收治的資料完整的1077例肝病患者，包括：(1)WD 42例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2008年發(fā)布的《肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；(2)病毒性肝炎227例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)2000年發(fā)布的《病毒性肝炎防治方案》[10]有關(guān)病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。其中急性病毒性肝炎44例，慢性病毒性肝炎 75例，重型病毒性肝炎23例，病毒性肝炎肝硬化85例；(3)原發(fā)性肝癌46例，按中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年發(fā)布的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[11]進(jìn)行診斷；(4)肝衰竭73例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年發(fā)布的《肝衰竭診療指南》[12]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，其中23例為上述(2)中納入的重型病毒性肝炎；(5)藥物性肝損傷205例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組2015年發(fā)布的《藥物性肝損傷診治指南》[13]進(jìn)行診斷；(6)自身免疫性肝病72例，分別按2010年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的自身免疫性肝炎診斷和管理指南[14]、原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和管理指南[15]以及2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《自身免疫性肝病診斷和治療指南》[16]進(jìn)行診斷；(7)非酒精性脂肪性肝病21例，均經(jīng)肝臟活檢確診，按2010年修訂版《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[17]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；(8)酒精性肝病71例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2010年修訂的《酒精性肝病診療指南》[18]進(jìn)行診斷；(9)不明原因肝損傷160例；(10)不明原因肝硬化125例；(11)其他肝病58例，包括Dubin-Johnson綜合征3例，EB病毒感染9例，Gilbert綜合征4例，Zieve綜合征1例，布加綜合征6例，肝淀粉樣病變3例，肝吸蟲(chóng)病1例，肝外梗阻性黃疸20例，門脈海綿樣變性4例，先天性肝纖維化3例，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例，膽管消失綜合征1例，2例診斷不明，但除外WD及病毒性肝炎。本研究排除了由多種因素引起的肝損傷患者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與檢測(cè)方法 由吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用HITACHI 7600-210全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Alb和前白蛋白(PA)，應(yīng)用Sysmex CA-7000全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定PT，應(yīng)用BN Ⅱ全自動(dòng)蛋白分析儀測(cè)定血清銅藍(lán)蛋白水平，其正常范圍是0.2～0.6 g/L。

1.2.2 基因檢測(cè) 由華大基因臨床檢驗(yàn)中心或國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院基因組不穩(wěn)定性與分子診斷研究室進(jìn)行基因測(cè)序。

1.2.3 組織學(xué)評(píng)估 超聲引導(dǎo)下行肝臟穿刺術(shù)獲取至少2.0 cm的肝臟組織，立即固定于10%中性福爾馬林固定液中，送至本院病理科，進(jìn)行石蠟包埋以及連續(xù)切片做HE、Masson和網(wǎng)織纖維染色，并讀片診斷。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案已獲得吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào)：2018-407)，患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 不同肝病患者血清銅藍(lán)蛋白水平 不同肝病患者的基本特征及血清銅藍(lán)蛋白水平見(jiàn)表1。WD組42例患者中，41例血清銅藍(lán)蛋白水平低于正常，其中37例血清銅藍(lán)蛋白<0.10 g/L，分別占總數(shù)的97.6%和88.1%。非WD組1035例患者中，251例血清銅藍(lán)蛋白水平低于正常，占總數(shù)的24.3%,其中有2例銅藍(lán)蛋白水平0.1 g/L,分總數(shù)的0.2%。

在73例肝衰竭患者中，有69.9%的血清銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，其中1例低達(dá)0.09 g/L(表2)。在44例急性病毒性肝炎患者中，有2例(4.5%)血清銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，分別為0.17 g/L和0.19 g/L。在75例慢性病毒性肝炎患者中，有33.3%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，最低為0.15 g/L。在85例病毒性肝炎肝硬化患者中，有40.0%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，其中1例為0.06 g/L。在46例原發(fā)性肝癌患者中，有13.0%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，最低為0.15 g/L。在21例非酒精性脂肪性肝病患者中，有47.6%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，最低為0.15 g/L。在71例酒精性肝病患者中，有22.5%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，最低為0.11 g/L。在205例藥物性肝損傷患者中，有15.1%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，最低為0.11 g/L。在72例自身免疫性肝病患者中，有2例(2.8%)銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，這2例均為原發(fā)性膽汁性膽管炎所致的失代償期肝硬化。在160例不明原因肝損傷患者中，有21.3%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，最低為0.14 g/L。在125例不明原因肝硬化患者中，有24.8%的銅藍(lán)蛋白水平低于正常值，最低為0.10 g/L。在58例其他肝病患者中，有9例患者血清銅藍(lán)蛋白水平低于正常值(表3)。

表2 73例不同病因的肝衰竭患者的血清銅藍(lán)蛋白異常情況

2.2 不同肝功能狀態(tài)的病毒相關(guān)性肝病患者血清銅藍(lán)蛋白水平的比較 本研究將由甲、乙、丙、丁或戊型肝炎病毒感染導(dǎo)致的肝臟疾病定義為病毒相關(guān)性肝病，包括急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化以及病毒相關(guān)性肝癌。通過(guò)比較，重型病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化三組的銅藍(lán)蛋白水平均比急性病毒性肝炎組和病毒相關(guān)性肝癌組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.005、<0.001、0.001、 0.027、<0.001、 0.001)。重型病毒性肝炎組銅藍(lán)蛋白明顯低于慢性病毒性肝炎組(P=0.013)(表4)。

表3 其他肝病組血清銅藍(lán)蛋白異常情況

表4 不同肝功能狀態(tài)的病毒相關(guān)性肝病患者血清銅藍(lán)蛋白水平比較

2.3 非WD肝病患者血清銅藍(lán)蛋白與Alb、PA、PT的相關(guān)性結(jié)果 非WD肝病患者的血清銅藍(lán)蛋白與Alb、PA呈正相關(guān)，與PT呈負(fù)相關(guān)(r值分別為0.068、0.091和-0.297，P值均<0.05)(圖1)。

3 討論

本研究中，僅2.4%的WD患者血清銅藍(lán)蛋白水平正常，這與 Brewer等[19]和Steindl等[20]所報(bào)告的比例27%及楊旭等[21]所報(bào)告的9.1%相差甚大，這可能與檢測(cè)方法不同、不同人群中WD基因突變的頻率及類型不同有關(guān)，還可能與一些銅藍(lán)蛋白水平正常的WD患者的漏診有關(guān)。在非WD組，24.3%的患者銅藍(lán)蛋白水平低于正常，其中大部分為輕度下降，僅2例肝功能嚴(yán)重受損的患者下降較明顯，低于0.1 g/L。在該回顧性研究中，可見(jiàn)銅藍(lán)蛋白下降的非WD肝病有肝衰竭、急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化、原發(fā)性肝癌、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷、原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期、不明原因肝損傷、不明原因肝硬化、Gilbert綜合征、先天性肝纖維化、Dubin-Johnson綜合征、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥以及伴有門靜脈高壓的門靜脈海綿樣變性。其銅藍(lán)蛋白下降的機(jī)制目前尚未完全明確，考慮很可能與肝組織受損，導(dǎo)致銅藍(lán)蛋白合成降低有關(guān)[20]。另外，自身免疫性肝病組僅2.8%的患者血清銅藍(lán)蛋白下降，且均為原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期患者。在肝衰竭組，有一部分自身免疫性因素所致肝衰竭的患者也可見(jiàn)血清銅藍(lán)蛋白輕度下降。因此推測(cè)，自身免疫性肝病患者的血清銅藍(lán)蛋白通常不下降，但其引起的肝衰竭或失代償期肝硬化，由于肝功能嚴(yán)重受損，銅藍(lán)蛋白可輕度下降。但是，這需要增加病例數(shù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

在本研究中，慢性病毒性肝炎、病毒性肝炎肝硬化和重型病毒性肝炎患者的銅藍(lán)蛋白水平低于急性病毒性肝炎和病毒相關(guān)性肝癌患者。重型病毒性肝炎患者的銅藍(lán)蛋白水平低于慢性病毒性肝炎患者?？梢钥闯?，重型病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎和病毒性肝炎肝硬化患者的血清銅藍(lán)蛋白降低更多，更應(yīng)注意與WD的鑒別。

Alb、PA和部分凝血因子(例如因子Ⅱ和Ⅶ)在肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)，肝臟的合成功能下降。當(dāng)凝血因子合成減少時(shí)，凝血功能下降，PT可能延長(zhǎng)。血清Alb和PA水平下降以及PT延長(zhǎng)可間接反映肝功能受損。本研究結(jié)果顯示，在非WD患者中，銅藍(lán)蛋白水平與Alb、PA及PT相關(guān)性均比較小，提示銅藍(lán)蛋白在反映肝臟合成儲(chǔ)備功能方面的應(yīng)用價(jià)值不高。

本研究具有一定的局限性，一方面為回顧性研究，患者可能存在潛在的選擇偏差，另一方面，未排除合并有其它可能影響銅藍(lán)蛋白水平的肝病患者。但是，本研究清楚地表明，除WD外，其他肝臟疾病也可能發(fā)生血清銅藍(lán)蛋白水平降低。對(duì)于這些患者，應(yīng)注意鑒別銅藍(lán)蛋白下降是疾病本身肝細(xì)胞損傷所致，還是確實(shí)存在WD。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：王莎莎、華芳、焦永庚負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；秦二云、智一曉、龐夢(mèng)圓參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；徐洪芹、遲秀梅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；華瑞、?？∑尕?fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。