子宮動脈上行結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的臨床效果

李曉朋

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

前置胎盤是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起妊娠晚期出血的一種主要原因，國內(nèi)的發(fā)病率為0.24%～0.5%[1]。剖宮產(chǎn)是前置胎盤終止妊娠的首選方法，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中出血能夠得到及時控制，從而最大限度降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和產(chǎn)婦病死率[2]。本研究通過對52例前置胎盤行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，探討子宮動脈上行結(jié)扎術(shù)對前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的止血效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-08間在我院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的52例前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)陰道超聲及MRI檢查明確診斷。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中見胎盤下緣離宮頸內(nèi)口的距離<7 cm。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后出血量>1 000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能不全及凝血功能障礙。(2)治療依從性差，隨訪資料不全。(3)存在其他手術(shù)禁忌證。按照不同止血方法分為子宮動脈上行結(jié)扎組(動脈結(jié)扎組，28例)和紗布宮腔填塞組(紗布填塞組，24例)。2組產(chǎn)婦的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線資料比較

1.2治療方法避開臍帶根部及胎盤附著部位于胎盤邊緣做子宮切口。若胎盤在子宮下段前壁廣泛覆蓋，則迅速經(jīng)胎盤打洞進(jìn)入宮腔將胎兒娩出。按摩子宮，應(yīng)用縮宮素實施宮體注射，胎盤剝離后以紗墊或明膠海綿對剝離面實施壓迫。如上述干預(yù)止血無效，予以觀察組子宮動脈上行結(jié)扎術(shù)[3]：將子宮托出后，下推膀胱腹膜反折，暴露闊韌帶無血管區(qū)。于剖宮產(chǎn)切口稍下方2～3 cm對應(yīng)的子宮后側(cè)壁觸摸搏動的子宮動脈，以1-0微喬線從子宮動脈上行支內(nèi)側(cè)2～3 cm處進(jìn)針，穿過子宮肌層(避免穿透子宮內(nèi)膜)，沿闊韌帶子宮靜脈叢最外側(cè)闊韌帶無血區(qū)向后穿過打結(jié)。同方法處理對側(cè)。對照組對胎盤剝離面實施“8”字縫合，然后行宮腔填塞[4]：將高壓滅菌處理的預(yù)制的4 cm×600 cm紗條從子宮切口處放入宮腔，一端通過宮頸塞入陰道內(nèi)2～3 cm，更換卵圓鉗，將紗條經(jīng)子宮下端處塞入宮底，注意避免遺留死腔。觀察15～30 min，確認(rèn)止血徹底后縫閉子宮切口，紗條放置24 h后取出。2組經(jīng)上述處理后，依然出血時，行結(jié)扎髂內(nèi)動脈，仍無效者應(yīng)果斷切除子宮[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間、術(shù)中輸血率，以及術(shù)后24 h出血量。(2)并發(fā)癥(發(fā)熱、腹腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮壞死)發(fā)生率。(3)術(shù)后6個月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量等指標(biāo)動脈結(jié)扎組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)中止血時間、術(shù)中輸血率、術(shù)后24 h出血量均少(短)于紗布填塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥情況動脈結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于紗布填塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況紗布填塞組1例因子宮壞死行子宮全切術(shù)。其余患者均于6個月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，周期及經(jīng)量等指標(biāo)均恢復(fù)正常。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

3 討論

前置胎盤的診斷與處理指南(2020)將前置胎盤定義為胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在妊娠28周后做出診斷[5]。由于胎盤附著在子宮下段及宮頸段，供應(yīng)宮頸的血管較非孕時增粗顯著，加之子宮下段肌組織菲薄，收縮乏力，導(dǎo)致附著于此的胎盤難以完全剝離和無法通過壓迫血竇起到可靠的止血效果，故常發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，嚴(yán)重者短時間內(nèi)即可造成失血性休克而危及產(chǎn)婦生命安全。由于縮宮素僅對子宮上段有收縮作用，故對前置胎盤剖宮產(chǎn)中的止血療效甚微。雖然近年來有文獻(xiàn)報道[6]臨床應(yīng)更關(guān)注微創(chuàng)技術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的顯著優(yōu)勢，如髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)及選擇性動脈造影栓塞術(shù)雖能顯著降低產(chǎn)后出血風(fēng)險，但操作復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)和醫(yī)院設(shè)備要求高，在基層醫(yī)院開展尚有一定的難度，且有損傷輸尿管等危險。傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞止血，手術(shù)用時長，且填塞過緊可對宮體自身的節(jié)律性收縮造成負(fù)面影響，而過松則易提高宮腔感染及隱匿性出血等風(fēng)險，操作難度較大。

子宮的血供90%來自子宮動脈，結(jié)扎子宮動脈上行支后，能夠顯著降低子宮血流量，血流緩慢利于血栓形成而發(fā)揮止血效果[7]。由于子宮后壁完整，視野清晰，觸摸子宮動脈上行支也更確切，縫扎更方便，止血時間更短。而子宮肌層缺血后促進(jìn)宮縮進(jìn)一步提高壓迫血竇的止血效果。同時子宮動脈與陰道動脈、卵巢動脈的各小分支均有吻合，結(jié)扎子宮動脈后能夠迅速建立側(cè)支吻合，避免了子宮缺血壞死的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后子宮逐步縮小，縫線逐漸松弛和吸收，子宮動脈血流能夠得到及時恢復(fù)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦月經(jīng)復(fù)潮時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)能明顯減少產(chǎn)婦出血量及縮短產(chǎn)后恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且操作簡單，效果更為滿意。臨床實踐中我們體會到：(1)經(jīng)陰道超聲檢查是診斷前置胎盤的一種可靠手段，MRI檢查可提示胎盤與毗鄰器官的關(guān)系、置入深度和宮旁侵犯情況。(2)對行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤產(chǎn)婦，應(yīng)盡早使用針對子宮下段收縮的藥物。當(dāng)出血量較大或胎盤自娩困難需人工剝離胎盤時，應(yīng)警惕胎盤植入或粘連的可能。(3)發(fā)生出血后，若經(jīng)按壓子宮、宮腔填塞等措施無效，應(yīng)果斷采取血管結(jié)扎、介入治療，必要時切除子宮止血，以保證產(chǎn)婦的生命安全。

綜上所述，對行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤產(chǎn)婦，采用子宮動脈上行結(jié)扎術(shù)，能明顯減少術(shù)中和術(shù)后出血量、促進(jìn)產(chǎn)后迅速恢復(fù)，是一種理想的止血措施。