喉罩通氣全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對老年股骨頸骨折內固定術中血流動力學、應激反應及不良反應影響的比較

羅亞娟

河南商丘市第四人民醫(yī)院麻醉科 商丘 476100

股骨頸骨折是骨科臨床的常見病，多發(fā)生在并存多系統(tǒng)內科疾病和骨質疏松的老年人群，因此致殘率與病死率均較高[1]。內固定手術是有效的治療手段，但患者對手術的耐受力較差，極易因應激反應而影響術中血流動力學指標的穩(wěn)定。因此，應選取適當的麻醉方式，減緩應激反應，以確保手術順利進行[2]?；诖?，本研究擬比較喉罩通氣全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對老年股骨頸骨折內固定術中血流動力學、應激反應，以及不良反應的影響，為老年股骨頸骨折內固定術后的順利康復提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書，并獲院倫理委員會審批。選取2018-01—2020-01間于我院擇期行股骨頸骨折內固定手術的70例老年患者。納入標準：(1)年齡≥60歲，BMI19.58～23.46kg/m2,ASAⅠ～Ⅱ級。(2)肝、腎、心、肺等器官功能正常。(3)無精神、神經疾病病史和認知功能障礙。排除標準：(1)呼吸系統(tǒng)疾病、腰椎急性病變者。(2)咽部結構異常及存在腰部感染的患者。采用隨機數字表法分為腰硬聯(lián)合麻醉組(腰硬聯(lián)合組)和喉罩通氣全麻組(喉罩全麻組)，各43例。

1.2方法腰硬聯(lián)合組行腰硬聯(lián)合麻醉：患者取側臥位，經L3～4按硬膜外-蛛網膜下腔順序穿刺。腦脊液流出后，注入1～2mL的0.75%布比卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20043644)。退出腰麻針，將導管頭端向硬膜外置入3cm，改平臥位。據手術情況擇機注射2%利多卡因(江蘇朗歐藥業(yè)，國藥準字H32023261)。術畢，進行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。將生理鹽水170mL+0.75%的布比卡因30mL加入自控鎮(zhèn)痛汞中注入，負荷量為5mL，鎖定時間為10～15min，連續(xù)速度為2mL/h。喉罩全麻組行喉罩通氣全麻：麻醉前充分去氮。麻醉誘導：靜脈滴注0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)，咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222)1～2mg+阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183356)0.1mg/kg+丙泊酚(揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20073642)1.5～2.0mg/kg。根據患者體質量選擇喉罩，體質量>70kg選擇5號，50～70kg選擇4號，30～49kg選擇3號，<30kg選擇2.5號。肌松滿意后，置入喉罩，注意保持密閉狀態(tài)。將氣道壓力控制在20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上。密切關注患者呼吸道阻力，并根據實際情況及時調整喉罩位置最合適時固定。保持呼吸頻率為12次/min，潮氣量為1.5～2.0mg/kg。阿曲庫銨和丙泊酚按實際情況及時追加維持麻醉。手術結束前30min停止給藥，待患者生命體征恢復正常，即可拔除喉罩。

1.3評價指標(1)2組患者的基線資料。(2)麻醉前(T0)、手術結束前30min(T1)2組患者的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)血流動力學指標。(3)T0、T1時的血清皮質醇、兒茶酚胺應激反應指標。(4)不良反應(頭暈嗜睡、惡心嘔吐、肺部感染)。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血流動力學指標T0時2組HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時2組HR、MAP值均低于T0時，但喉罩全麻組的HR、MAP均優(yōu)于腰硬聯(lián)合組。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學比較

2.3應激反應力學指標T0時2組血清皮質醇、兒茶酚胺水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時2組血清皮質醇、兒茶酚胺水平均高于T0時，但喉罩全麻組的血清皮質醇、兒茶酚胺水平均優(yōu)于腰硬聯(lián)合組。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者應激反應指標比較

2.4不良反應喉罩全麻組不良反應發(fā)生率低于腰硬聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組不良反應比較[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折是最常見的一種老年髖部骨折。隨著人口老齡化進程加快，其發(fā)病率逐年上升。由于老年人群通常并存多種內科系統(tǒng)疾病和骨質疏松，因此需長期臥床的非手術治療極易引發(fā)呼吸系統(tǒng)和尿路感染、壓瘡、股骨頭缺血壞死，以及骨折不愈合等多種并發(fā)癥，嚴重危及患者的生命安全，故在全身條件許可時，應盡快手術治療[3]。文獻資料顯示，由于老年患者圍術期管理困難，髖部手術后1個月內的病死率近10%，故給廣大骨科和麻醉醫(yī)生帶來了嚴峻挑戰(zhàn)[4-5]，其手術治療決策和圍術期管理亦需要骨科、麻醉科、老年科、重癥科等多學科醫(yī)生共同參與[6]。

應激反應是指機體遭受內外環(huán)境、心理、社會因素強烈刺激下出現(xiàn)的非特異性防御反應。如冷熱、恐懼、創(chuàng)傷、急性感染、疼痛、手術及麻醉等均為應激原。有研究結果證實，行內固定手術的老年股骨頸骨折患者，在手術治療過程中，由于機體的應激反應可導致患者血壓、心率波動幅度較大而嚴重影響手術進程。因此，選擇既能減輕機體應激反應，又可維持血流動力學穩(wěn)定的麻醉方法和用藥，對保證手術的成功實施和術后的順利康復具有重要意義[7-8]。

李淑芬等[9]研究表明，喉罩通氣全麻應用于老年股骨頸骨折內固定手術，麻醉及鎮(zhèn)痛效果好，術后不良反應發(fā)生率較低。本研究結果亦顯示，手術結束前30 min時喉罩全麻組患者的血清皮質醇、兒茶酚胺水平，以及HR、MAP均優(yōu)于腰硬聯(lián)合組；而且不良反應發(fā)生率低。提示喉罩通氣全麻可有效減輕股骨頸骨折內固定手術老年患者的應激反應和血流動力學指標的波動。分析其原因為：喉罩是按照人體咽喉部解剖特征設計，操作便捷，可迅速建立通暢的氣道，對咽喉部刺激較??；喉罩不與氣管接觸，不會損傷聲門和喉部氣管黏膜，因此對患者的創(chuàng)傷較小[10-11]。

綜上所述，對行內固定手術的老年股骨頸骨折患者，應用喉罩通氣全麻，可有效避免氣管插管所導致的應激反應，術中血流動力學指標穩(wěn)定，不良反應發(fā)生率低，有利于手術順利進行和術后康復。