圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑支持對賁門周圍血管離斷術(shù)后肝功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響

王兆陽 張楠 張兆宏 孫維義 趙媛媛

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外腔鏡微創(chuàng)外科 鄭州 450000

在肝硬化門脈高壓癥(門脈高壓癥)的諸多病理變化中，最有臨床意義的是食管下段、胃底靜脈曲張形成，在反流胃酸腐蝕、粗糙食物機(jī)械性損傷，以及腹壓驟然升高的作用下，可引起曲張靜脈破裂而導(dǎo)致致命的大出血。因此對肝功能好的患者，應(yīng)積極采取手術(shù)止血，開腹和腹腔鏡脾切賁門周圍血管離斷術(shù)(斷流術(shù))是目前臨床最常用的治療手段。由于門脈高壓癥患者術(shù)前常存在低蛋白血癥、營養(yǎng)不良，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，可誘發(fā)一系列免疫、代謝與應(yīng)激反應(yīng)，加重肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝功能的順利恢復(fù)[1-2]。目前眾多對肝硬化肝切除術(shù)圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究亦證實(shí)圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效改善肝功能和減輕應(yīng)激反應(yīng)[3]?；诖耍覀冮_展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以探討圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑支持對斷流術(shù)后肝功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入2016-01—2019-06間我科行斷流術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)門脈高壓癥的診斷明確，胃鏡檢查顯示食管胃底靜脈重度曲張。(2)有上消化道出血史。(3)無明顯手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)治療。(4)患者和家屬知情同意所應(yīng)用治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能Child-Pugh分級為 3級。(2)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(胃瘺、胰瘺、大出血、肝腎綜合征)。(3)合并嚴(yán)重消化功能紊亂。(4)不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。依據(jù)圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法分為營養(yǎng)乳劑組(治療組)與常規(guī)營養(yǎng)組 (對照組)。

1.2營養(yǎng)支持方法治療組于術(shù)前3天，按30 kcal·kg-1·d-1的能量鼻飼或口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 (瑞高，TP-HE，華瑞，1.5 kcal/mL)。對照組術(shù)前按常規(guī)營養(yǎng)評估需要糾正營養(yǎng)狀況時(shí)使用腸外營養(yǎng)支持及膳食補(bǔ)充。所有患者術(shù)后第1天起按熱量30 kcal·kg-1·d-1、氨基酸1.5 g· kg-1·d-1給予腸外營養(yǎng)支持。非蛋白熱量中脂肪供能占1/3～1/2，由支鏈氨基酸(3AA)提供氮源，脂類選用20%中長鏈脂肪乳[4]。治療組：術(shù)后第2天經(jīng)口或鼻飼繼續(xù)予以瑞高腸內(nèi)營養(yǎng)支持并逐日增加，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)支持。初次予以瑞高500 mL，經(jīng)口者鼓勵(lì)在24 h內(nèi)完成，可同時(shí)飲用少量水增加舒適感；經(jīng)胃管者以25 mL/h的腸內(nèi)營養(yǎng)泵慢速滴入，滴入前可先應(yīng)用生理鹽水100 mL滴入以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減輕腸內(nèi)營養(yǎng)引起的胃腸道不適反應(yīng)。營養(yǎng)液維持20℃～30℃溫度。第3天，予瑞高1 000 mL，鼻飼者以50 mL/h速度滴入。第4天，停止腸外營養(yǎng)支持，代以瑞高1500 mL，鼻飼者以100 mL/h速度滴入。輸注時(shí)根據(jù)患者的接受程度調(diào)節(jié)泵入速率?？诜邍诨颊弑ＷC按計(jì)劃完成腸內(nèi)營養(yǎng)支持。當(dāng)患者有腹脹、腹瀉時(shí)，應(yīng)用中醫(yī)理療、生理鹽水滴入、增加患者活動(dòng)量、調(diào)慢泵入速度等措施予以控制。腸內(nèi)營養(yǎng)液無法提供人體全部需要量之前欠缺部分由腸外營養(yǎng)支持補(bǔ)充。對照組行普通飲食+腸外營養(yǎng)支持：術(shù)后第1天按熱量30 kcal·kg-1·d-1給予能量及營養(yǎng)物質(zhì)，據(jù)患者恢復(fù)情況1～3 d后逐步轉(zhuǎn)至普通飲食。患者出現(xiàn)腹脹等不適時(shí)，需適當(dāng)延長腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用時(shí)間。2組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染及護(hù)肝治療，必要時(shí)嚴(yán)格按照輸血標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用人血白蛋白。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)前1天和術(shù)后第8天的肝功能：血清總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、 凝血酶原時(shí)間(PT)和炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2肝功能指標(biāo)術(shù)前1 天，2組患者的TBIL、ALB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第8天治療組的TBIL、ALB水平較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，對照組好轉(zhuǎn)不明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期肝功能指標(biāo)比較

2.3凝血功能指標(biāo)2組患者術(shù)前1 天的PT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后第8天的PT值均較術(shù)前升高，其中對照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期凝血指標(biāo)的比較

2.4炎癥指標(biāo)術(shù)前1 天2組患者CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第8天，2組患者CRP水平均較術(shù)前明顯升高，但治療組CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者圍手術(shù)期炎癥指標(biāo)的比較

3 討論

門脈高壓癥是指各種原因引起門靜脈的血流受阻、血液瘀滯導(dǎo)致的門脈系壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等[5]。在我國，肝炎肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門脈高壓癥的常見病因。對于有消化道出血史或現(xiàn)在發(fā)生的消化道出血，或胃鏡檢查顯示食管“紅色征”出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，若肝功能Child-Pugh分級1～2級、對手術(shù)耐受力較好時(shí)，均宜針對食管胃底靜脈曲張破裂出血，脾大、脾功能亢進(jìn)實(shí)施手術(shù)治療，有分流術(shù)、斷流術(shù)、復(fù)合手術(shù)，以及肝移植四類手術(shù)方案，其中臨床多采用以脾切賁門周圍血管離斷術(shù)為代表的斷流術(shù)。

肝硬化失代償期患者大都存在肝功能不全、肝再生能力減弱、蛋白質(zhì)合成和代謝異常，導(dǎo)致三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂[6]。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后切口疼痛限制患者的活動(dòng)，使腸道蠕動(dòng)減弱，消化系統(tǒng)的正常功能受到抑制，而引起機(jī)體多種消化液、消化酶和胃腸激素的分泌不同程度的減少；加之門脈高壓癥患者低效率的能量利用，進(jìn)一步加劇機(jī)體的營養(yǎng)不良，致使患者術(shù)后恢復(fù)遲緩，出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

肝功能不良患者對普通飲食利用率低，術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)不佳，進(jìn)食普通飲食后容易出現(xiàn)腹脹、吸收不良，常需輔助較長時(shí)間腸外營養(yǎng)支持。而術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑更有助于腸道吸收，在改善肝功能和營養(yǎng)狀態(tài)方面顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)，并具有安全性高、并發(fā)癥少和性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)[8]。許多研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以增加胃腸道蠕動(dòng)，刺激分泌胃腸激素、消化液和消化酶，加速恢復(fù)腸道黏膜的屏障功能，使腸道細(xì)菌易位發(fā)生率減少，防止內(nèi)毒素入血，促使門靜脈血流量增加并改善肝-腸循環(huán)，促進(jìn)肝臟合成蛋白質(zhì)[9]。

本研究對56例行斷流術(shù)治療的門脈高壓癥患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑支持與常規(guī)營養(yǎng)支持+普通飲食進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，術(shù)前1 天，2組患者的TBIL、ALB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第8天治療組的TBIL、ALB水平較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，對照組好轉(zhuǎn)不明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。凝血功能是反映肝臟功能的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究對PT進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)前1 天的PT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組術(shù)后第8天的PT值均較術(shù)前升高，但對照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑支持能夠顯著促進(jìn)蛋白合成、減輕肝臟負(fù)擔(dān)、刺激膽汁排泄，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

手術(shù)對機(jī)體的損害往往會(huì)引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度與手術(shù)大小、范圍和患者的身體條件有關(guān)。劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可以對機(jī)體形成較大負(fù)面影響，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。門脈高壓癥患者因營養(yǎng)狀態(tài)差、肝功能不良等原因，往往存在免疫功能障礙，手術(shù)創(chuàng)傷易發(fā)生過度的應(yīng)激反應(yīng)引起嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。CRP是血漿中的一種急性蛋白，在組織損傷或感染時(shí)驟升，敏感度高，與炎癥反應(yīng)程度正相關(guān)，是一個(gè)衡量術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的理想指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 天，2組患者的CRP水平基本在正常范圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第8天，2組患者CRP水平均較術(shù)前明顯升高，但治療組CRP水平較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示圍手術(shù)期給予斷流術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效減輕其應(yīng)激反應(yīng)程度。

綜上所述，圍術(shù)期腸內(nèi)乳劑營養(yǎng)支持能明顯改善門脈高壓癥斷流術(shù)后患者的肝功能，并有效減輕應(yīng)激反應(yīng)。但仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。