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      中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

      2020-09-27 10:00:34劉翔李想張兆宏黃晶晶張楠
      河南外科學(xué)雜志 2020年5期
      關(guān)鍵詞:胃腸功能根治術(shù)外科

      劉翔 李想 張兆宏 黃晶晶 張楠

      河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二區(qū) 鄭州 450014

      胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一,在我國其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位,在全球位列第5[1]。胃癌總體生存率不高,預(yù)后較差,手術(shù)是胃癌患者獲得根治的唯一手段[2]。圍手術(shù)期管理質(zhì)量的高低決定胃癌手術(shù)的成功與否。近年來,胃癌的圍手術(shù)期管理理念不斷更新,其中加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[3]提出并應(yīng)用于臨床,其核心理念是優(yōu)化圍手術(shù)期管理,采用各種有效措施減輕患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激,促進(jìn)患者術(shù)后速康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險和住院費(fèi)用[4]。目前如何在胃癌根治術(shù)圍術(shù)期運(yùn)用ERAS還需不斷進(jìn)行探索[5]?;诖耍以洪_展了本項小樣本前瞻性研究,以探討中西醫(yī)結(jié)合ERAS應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的臨床價值。

      1 資料與方法

      1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批。納入2016-02—2019-12間我院普外二區(qū)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胃鏡及病理確診為胃癌。(2)術(shù)前腫瘤TNM分期I~Ⅲ期,可行根治性切除的擇期手術(shù)。(3)年齡 18~80周歲。(4)無心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病。(5)無嚴(yán)重精神疾病。(6)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不愿意參加本研究或不配合治療者。(2)既往有腹部手術(shù)史者。(3)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受全麻及手術(shù)者。(4)腫瘤穿孔或梗阻需急診手術(shù)者。(5)行新輔助放化療及其他治療者。根據(jù)圍術(shù)期處理方法分為中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)治療組(觀察組)和加速康復(fù)外科組(ERAS)。

      1.2治療方法

      1.2.1 ERAS組 (1)術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo),詳細(xì)介紹疾病的起因、發(fā)展和預(yù)后;詳盡告知病情(在允許范圍內(nèi))以及可能采取的手術(shù)和麻醉方式。(2)術(shù)前3天無渣半流質(zhì),術(shù)前1天流質(zhì)飲食。(3)不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。(4)術(shù)前晚10:00口服1 000 mL碳水化合物,術(shù)前6 h禁食,4 h禁水。(5)術(shù)前30 min靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(6)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù), 2組均由同一組醫(yī)生施術(shù)。(7)放置胃管,通氣后拔除。不常規(guī)留置導(dǎo)尿管,需留置導(dǎo)尿管者若無尿潴留,術(shù)后48 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。(8)重視術(shù)中保溫,腹腔沖洗液及輸液均加溫,控制患者體溫在36.2℃~36.6℃。(9)術(shù)后控制補(bǔ)液量,視病情抗感染 3~6 d。(10)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛,減少阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用。(11)術(shù)后定時翻身拍背排痰,每小時活動雙下肢,并盡早下床活動。(12)胃腸功能恢復(fù),盡早經(jīng)口進(jìn)食。

      1.2.2 觀察組 在ERAS組基礎(chǔ)上聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療。(1)術(shù)后12 h始行中藥封包治療:中藥組方(吳茱萸100 g,大青鹽500 g)熱敷腹部中脘穴位區(qū)域,20 min/次,2次/d,直至患者肛門排氣。吳茱萸氣味俱厚,局部用藥,通過穴位疏通臟腑經(jīng)脈,暖腎溫脾,下氣降逆,可疏導(dǎo)腸腑氣機(jī),從而達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動,加快胃腸功能恢復(fù)的目的。(2)術(shù)后24 h行中藥直腸滴入治療:根據(jù)患者證候,由本研究組中醫(yī)師辨證論治,自擬中藥方 (芒硝14 g,生大黃9 g,厚樸13 g,柴胡7 g,半夏7 g,枳實(shí)7 g,芍藥12 g,大棗6顆,生姜 2片,根據(jù)患者證候作適當(dāng)加減)由本院煎藥房制成藥液直腸滴入,100 mL/劑,1劑/d(以患者耐受為度,必要時作適當(dāng)減量),直至患者肛門排氣為止。

      1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣和排便時間、胃管拔除時間、進(jìn)食時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、吻合口漏、胃癱、肺部感染)。(3)住院時間及費(fèi)用。

      2 結(jié)果

      2.1基線資料共納入患者60例,2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

      表1 2組患者的基線資料比較

      2.2術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣和排便時間、胃管拔除時間、進(jìn)食時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間均短于ERAS組,住院費(fèi)用低于ERAS組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

      表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院費(fèi)用比較

      2.3術(shù)后并發(fā)癥2組均未發(fā)生吻合口漏。觀察組發(fā)生切口感染1例、胃癱1例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30);ERAS組發(fā)生肺部感染1例、切口感染1例、胃癱1例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.221,P>0.05)。

      3 討論

      3.1 ERAS在外科的運(yùn)用1997年,Kehlet教授首次提出ERAS的概念,2007年,黎介壽院士首次將ERAS理念引進(jìn)中國[4]。目前,ERAS已在國內(nèi)外諸多外科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行研究和推廣。臨床研究表明,ERAS以患者為中心,以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、理療等諸多學(xué)科的參與,完成手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后諸多流程的優(yōu)化,可以減緩?fù)饪茟?yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥和治療費(fèi)用,縮短住院時間,并且提高了患者的滿意度。十余年來,ERAS理念雖然在各個外科專業(yè)中得到迅速發(fā)展與推廣,但各級醫(yī)院在實(shí)施ERAS過程中仍存在較多困難,其原因較為復(fù)雜,各種實(shí)施方案也尚未規(guī)范化。結(jié)直腸外科應(yīng)用ERAS理念已經(jīng)比較成熟,胃癌根治術(shù)應(yīng)用ERAS仍有較大爭議。江志偉團(tuán)隊[6]系統(tǒng)評價胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS的安全性及有效性,顯示胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS,可減緩患者的生理和心理應(yīng)激,縮短術(shù)后恢復(fù)時間,利于達(dá)到快速康復(fù)的目的。

      隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合ERAS成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域重要的推動力量,腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)也貼近ERAS的理念。有報道,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用ERAS,可降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),對患者免疫功能的影響更小,在術(shù)后機(jī)體恢復(fù)方面有明顯優(yōu)越性[7-9]。但腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用ERAS尚無統(tǒng)一的方案,加之多學(xué)科協(xié)助不充分等,給臨床推廣造成一定困難。因此,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用ERAS也需要不斷的探索和創(chuàng)新才能取得進(jìn)步和突破。

      3.2中西醫(yī)ERAS的優(yōu)勢胃腸手術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉、術(shù)后疼痛、炎癥等多種因素影響導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂,從而出現(xiàn)腹脹、腹痛、延遲排氣和排便等,影響患者術(shù)后快速康復(fù)。如何早期恢復(fù)胃腸功能成為術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為,術(shù)后瘀血阻滯腸腑,腑氣不通,濁陰不降,脾胃升降失司[10],可導(dǎo)致一系列胃腸功能紊亂癥狀。故理氣通腑瀉濁成為基本的治則[11]。吳健瑜等[12]研究表明,中西醫(yī)聯(lián)合ERAS能有效促進(jìn)胃癌術(shù)后患者功能恢復(fù),降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率,提高社會資源利用率。張希華等[13]應(yīng)用中藥熱敷臍部及中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)對癥治療,可有效縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間。祖國醫(yī)學(xué)的“未病先防,既病防變,瘥后防復(fù)”理念與ERAS一脈相承,受此啟發(fā),我們應(yīng)用中藥封包熱敷腹部中脘穴位區(qū)域,發(fā)揮了中藥作用和穴位刺激作用。吳茱萸具有溫中、止痛、理氣、燥濕的功效,其氣味俱厚,性溫味苦屬熱。局部用藥,通過穴位疏通臟腑經(jīng)絡(luò),暖腎溫脾,下氣降逆,可以疏導(dǎo)腸腑氣機(jī),達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動,加快胃腸功能恢復(fù)的目的[14]。中脘穴位區(qū)域與人體十二經(jīng)脈相連,五臟六腑相通,利用中藥封包熱敷可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣、疏通氣血、調(diào)理臟腑。大承氣湯中生大黃泄熱破瘀通腑,芒硝軟堅潤燥,枳實(shí)消痞散結(jié),厚樸寬中理氣,如此清升而濁降,瘀滯自除。直腸滴入有利于腹腔內(nèi)炎癥的消退和滲出液的吸收,可加快胃腸蠕動和體內(nèi)各種毒物的排泄,減輕內(nèi)毒素所致腸黏膜屏障的損傷和破壞,促使腸壁水腫逐漸減輕,改善腸道血運(yùn)循環(huán),利于腸功能恢復(fù)[15]。

      本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)效果優(yōu)于ERAS組,術(shù)后進(jìn)食時間明顯提前,住院天數(shù)均縮短,住院費(fèi)用明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;而且切口感染、吻合口漏、胃癱、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

      綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合ERAS應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù),能縮短術(shù)后住院時間,且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有利于加速患者的康復(fù),是安全有效的治療措施,有臨床推廣應(yīng)用的價值。

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