應(yīng)用定量PCR技術(shù)檢測急性視網(wǎng)膜壞死1例

馬清悅 孟 超 胡 磊

山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)1.研究生院，2.生命科學(xué)學(xué)院，山東 泰安 271016； 3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，山東 泰安 271000

1 病例簡介

患者男，57歲，因“左眼脹痛伴同側(cè)頭痛15天，視物不清加重3天”于2019年4月19日就診?；颊?5天前因感冒出現(xiàn)左眼脹痛、視物不清伴同側(cè)頭痛，入院前3天自覺癥狀加重。眼科檢查：左眼：視力0.12，矯正無助，眼壓16 mmHg，球結(jié)膜混合充血(+++)，睫狀壓痛(+)，角膜后可見呈倒三角型分布的白色羊脂狀Kp，前房中深，房水閃輝(+)，瞳孔緣可見Koeppe結(jié)節(jié)，虹膜紋理不清，瞳孔直徑約5 mm，直接對光反射遲鈍，玻璃體混濁，眼底隱約可見周邊部視網(wǎng)膜白色不規(guī)則病灶及出血。右眼視力0.8，眼前節(jié)及眼底未見異常。左眼前節(jié)照相：角膜后壁附著大量呈倒三角分布的斑片狀Kp(圖1)，左眼眼底照相：玻璃體重度混濁，周邊部視網(wǎng)膜可見大量黃白色病灶(圖2)，左眼光學(xué)相干斷層掃描像：黃斑中心凹處神經(jīng)上皮層增厚，周邊視網(wǎng)膜水腫(圖3)。左眼眼底熒光血管造影：左眼可見玻璃體混濁，早期可見血管充盈遲緩，中期可見動靜脈熒光壁染、血管閉塞導(dǎo)致大片無灌注區(qū)，晚期周邊部病灶處視網(wǎng)膜可見大片熒光滲漏(圖4)。疑似診斷：左眼急性視網(wǎng)膜壞死。初期實(shí)驗(yàn)室檢查：巨細(xì)胞病毒IgG抗體及帶狀皰疹病毒IgG抗體(+)。隨即給予阿昔洛韋滴眼液2滴/qh，全身給予阿昔洛韋10 mg/kg q8h靜滴、4天后改為更昔洛韋注射液5 mg/kg bid靜滴抗病毒，全身抗病毒治療48 h后給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg qd靜滴減輕炎癥反應(yīng)，口服阿司匹林腸溶片100 mg qn減輕小血管閉塞，入院4天后左眼視力突然降至0.08，行眼科B超檢查示左眼玻璃體內(nèi)呈V字形強(qiáng)回聲，與視盤相連(圖5)。此時患者同意眼內(nèi)液PCR檢查。于4月24日行手術(shù)，術(shù)中可見球結(jié)膜睫狀充血(+++)，玻璃體重度混濁，周邊視網(wǎng)膜廣泛黃白色壞死病灶，未累及黃斑，動脈閉鎖呈白鞘，視網(wǎng)膜可見片狀出血，未見明顯脫離(圖6)。行左眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油注入+玻璃體腔穿刺抽液術(shù)，并進(jìn)行左眼曲安奈德0.1 mL球旁注射，將玻璃體液送檢。定量PCR檢測結(jié)果：水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)抗原及抗體含量均極度增高(表1)。明確診斷：左眼急性視網(wǎng)膜壞死。術(shù)后繼續(xù)給予眼部抗病毒及抗炎治療，全身應(yīng)用更昔洛韋注射液5 mg/kg bid靜滴及地塞米松磷酸鈉注射液10 mg qd靜滴，口服給予阿司匹林腸溶片100 mg qn。術(shù)后2周患者左眼視力0.3，眼壓16 mmHg，復(fù)查眼底照相，可見左眼玻璃體腔內(nèi)硅油填充，眼底黃斑區(qū)未見異常，部分血管呈白線，周邊部視網(wǎng)膜可見激光斑，病灶得到有效控制(圖7)。

A.右眼未見異常；B.左眼可見角膜后壁附著大量呈倒三角分布的斑片狀Kp，瞳孔直徑約5 mm。圖1 患者雙眼彩色眼前節(jié)照相像

A.左眼玻璃體重度混濁，后極部窺不清；B.周邊部視網(wǎng)膜可見大量黃白色病灶。圖2 患者左眼彩色眼底像

左圖為掃描部位和方向，右圖為檢查結(jié)果。A.黃斑中心凹處神經(jīng)上皮層增厚；B.周邊視網(wǎng)膜水腫。圖3 患者左眼光學(xué)相干斷層掃描像

A.右眼未見異常；B和C.左眼可見玻璃體混濁，遮蔽熒光，中期可見動靜脈熒光壁染、血管閉塞導(dǎo)致大片無灌注區(qū)；D.晚期周邊部病灶處視網(wǎng)膜可見大片熒光滲漏。
圖4 雙眼眼底熒光血管造影

圖5 左眼眼科B超表現(xiàn)(左眼玻璃體內(nèi)呈V字形強(qiáng)回聲，與視盤相連)

A.球結(jié)膜睫狀充血(+++)，玻璃體重度混濁；B～D.周邊視網(wǎng)膜廣泛黃白色壞死病灶，壞死范圍大，壞死部分未累及黃斑，動脈閉鎖呈白鞘，視網(wǎng)膜可見片狀出血，視網(wǎng)膜未見明顯脫離。圖6 術(shù)中情況

A.玻璃體腔內(nèi)硅油填充，眼底黃斑區(qū)未見異常，部分血管呈白線；B.周邊部視網(wǎng)膜可見激光斑，病灶得到有效的控制，并未見新的病灶產(chǎn)生。圖7 術(shù)后2周左眼彩色眼底像

表1 患者玻璃體液聚合酶鏈反應(yīng)檢查結(jié)果

2 討 論

急性視網(wǎng)膜壞死(acute retinal necrosis，ARN)是皰疹族病毒感染所致的壞死性視網(wǎng)膜病變，主要特征為重度全葡萄膜炎、玻璃體高度混濁、視網(wǎng)膜動脈炎、周邊視網(wǎng)膜大片滲出和壞死以及后期出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔及脫離，起病急驟，早期易被誤診，且病程進(jìn)展十分迅速，盡早診斷并及時正確的治療對預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。由于血眼屏障(包括房水屏障和視網(wǎng)膜血屏障)的存在，血液中病原微生物和免疫指標(biāo)的檢測較難準(zhǔn)確反映出眼局部情況，故一些傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)包括血清抗原抗體檢測、病毒培養(yǎng)檢查等在臨床應(yīng)用中存在局限性。及時準(zhǔn)確的對ARN作出診斷對治療及預(yù)后意義重大[1]。相比1994年美國葡萄膜炎協(xié)會對ARN的診斷主要是根據(jù)眼部表現(xiàn)及病程演變方面，日本ARN研究小組在2015年將眼局部病因?qū)W檢測結(jié)果補(bǔ)充為ARN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

本文中定量PCR結(jié)果顯示IL-6滴度顯著升高，提示眼內(nèi)活動性炎癥劇烈。VCAM是細(xì)胞黏附分子，與血眼屏障破壞有關(guān)，結(jié)果提示眼內(nèi)組織水腫明顯。VZV為水痘-帶狀皰疹病毒，結(jié)果為強(qiáng)陽性，支持活動性急性視網(wǎng)膜壞死診斷。綜上，確定主要病原體是VZV。與血清學(xué)巨細(xì)胞病毒IgG的檢出不一致，若僅通過血清學(xué)結(jié)果確診并指導(dǎo)用藥，可能造成診治偏差。一定程度上體現(xiàn)了眼內(nèi)液PCR定量檢查的重要及必要性。

定量PCR技術(shù)在快速診斷應(yīng)用中的主要優(yōu)點(diǎn)：①靈敏度高[3]，可以在不到0.1 mL眼內(nèi)液中一次檢測出最常見的病原體，同時保持高靈敏度和特異性[4]；②檢測過程中可將引起急性視網(wǎng)膜壞死等感染性葡萄膜炎的多種常見病原體組合到一個多重檢測法中，而且所有靶目標(biāo)的檢測均可在2 h內(nèi)完成，由此具有縮短實(shí)驗(yàn)室報告時間的額外優(yōu)勢[5]；③可定量測量病毒載量[6]，在治療過程中追蹤進(jìn)行檢測定量結(jié)果，可用于監(jiān)測隨著時間的推移病原體對治療的反應(yīng)[7]。

有關(guān)急性視網(wǎng)膜壞死治療主要包括以下幾個主要方面：①全身進(jìn)行及時有效的抗病毒治療，可以有效的使活動性視網(wǎng)膜壞死病灶消退，并減少健眼受累的機(jī)會。對于抗病毒治療方面，目前常用的全身抗病毒治療方案為HSV感染首選阿昔洛韋，VZV感染首選更昔洛韋。當(dāng)全身使用足量抗病毒藥物效果不佳、病變進(jìn)一步加重但尚未引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離時，可選擇玻璃體腔內(nèi)注射抗病毒藥物更昔洛韋及膦甲酸鈉注射液，在治療過程中，同時應(yīng)注意抗病毒藥物對肝腎功能等的不良反應(yīng)[8]。②在對抗病毒的同時進(jìn)行激素抗炎治療，糖皮質(zhì)激素可以抑制病毒所引起的免疫反應(yīng)，減輕病變炎癥，保護(hù)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)，但另一方面，糖皮質(zhì)激素也有導(dǎo)致病毒擴(kuò)散的危險性，故建議在充分抗病毒治療48～72 h后進(jìn)行糖皮質(zhì)激素抗炎治療[9]。③玻璃體切除手術(shù)可以將玻璃體內(nèi)炎性及病毒性物質(zhì)清除以防病毒進(jìn)一步損傷視網(wǎng)膜，并有助于及時觀察以及激光治療。在玻璃體切割術(shù)中,玻璃體腔內(nèi)長效氣體或硅油填充進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率，相較于長效氣體的填充后逐漸會被吸收，ARN患者可再次形成視網(wǎng)膜脫離，而硅油填充可使得視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定[10]，以防止術(shù)后視網(wǎng)膜脫離及術(shù)后出血的發(fā)生，對手術(shù)和激光后的炎癥反應(yīng)也有抑制作用，從而提高 ARNS患者的預(yù)后。同時抗凝藥物的使用可以在一定程度上減輕小血管的閉塞[8]。

綜上分析，ARN的視力預(yù)后與發(fā)病至治療的時間有著密切的聯(lián)系，并且ARN患者的臨床表現(xiàn)可能具有挑戰(zhàn)性和多樣性，治療越及時，視力預(yù)后越好[11]，故及早的規(guī)范診斷及治療是預(yù)后的關(guān)鍵。定量PCR技術(shù)植根于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的概念，可以定量快速的檢測眼內(nèi)病毒載量，在此病例中，我們也發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)液與血清學(xué)病原體分布并不完全一致，故眼內(nèi)液定量PCR檢查的廣泛應(yīng)用將有助于精準(zhǔn)檢出ARN的致病病原體，協(xié)助臨床醫(yī)生盡快對癥治療，造?；颊?。