新生兒肺透明膜病的X 線診斷（附30 例分析）

張振良

（山東省鄆城縣人民醫(yī)院 放射科，山東 鄆城）

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院自NICU 成立兩年多以來經(jīng)隨訪證實(shí)的病例30 例，其中男22 例，女8 例。21 例為早產(chǎn)兒，孕周27～34 周；6 例為剖宮產(chǎn)，4 例有羊水誤吸史?；純鹤钚? h，最大7 d，Ⅰ型4 例、Ⅱ型18 例、Ⅲ型5 例、Ⅳ型3 例，均經(jīng)兩名放射診斷醫(yī)師診斷，并隨訪證實(shí)，患兒母親年齡22～43 歲，平均36.4歲，其中早產(chǎn)兒21 例、剖腹產(chǎn)6 例、患兒母親糖尿病3 例。1例出生5 h，系新生兒胎糞吸入綜合征合并新生兒肺透明膜病和氣胸治療無效死亡。26 例伴有四肢末梢循環(huán)障礙等，30例呼吸音均明顯降低。所有病例均經(jīng)床旁胸片并結(jié)合臨床資料證實(shí)診斷。所有病例均在出生后1～36 h 行首次影像學(xué)檢查。

1.2 檢查方法

30 例患兒均攝仰臥位床旁CR 胸片，攝影條件：50 kV、5 MAS。并選擇適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)器材，應(yīng)用Kadak CR120 機(jī)器后處理，30 例在4～72 h 后有1～2 次的復(fù)查胸片。

1.3 分型依據(jù)

X 線診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型采用徐賽英《實(shí)用兒科放射診斷學(xué)》4 級(jí)分型法[2]：Ⅰ型主要為雙肺充氣稍差，透亮度減低，肺內(nèi)可見彌漫性細(xì)顆粒狀密度增高影；心影和膈肌清晰；Ⅱ型雙肺透亮度進(jìn)一步減低，雙肺呈彌漫性磨玻璃影伴有分布均勻的細(xì)顆粒狀增高影及支氣管氣相，心影和膈肌清晰；Ⅲ型肺內(nèi)顆粒狀密度增高影融合變大，支氣管氣相更明顯、更廣泛，心緣及隔面模糊；Ⅳ型雙肺密度均勻性增高，透亮度消失，呈“白肺”樣改變，心緣及隔面消失。

1.4 分析方法

采用雙盲法，經(jīng)由兩名高年資放射科診斷醫(yī)師對(duì)30 例患兒的影像學(xué)資料進(jìn)行分析、歸類及總結(jié)，記錄其影像學(xué)征象及動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。分析內(nèi)容包括：肺野的透亮度、肺內(nèi)有無細(xì)小顆粒影、有無支氣管氣像，膈肌和心影的清晰度等。

2 結(jié)果

Ⅰ型4 例，床旁X 片顯示：可見兩肺野彌漫性細(xì)顆粒狀影，密度較為均勻，透亮度減低，1 例Ⅰ型床旁X 片顯示肺紋理模糊、透亮度略低。3 例伴有散在分布于雙肺中下肺野的細(xì)網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀影、結(jié)節(jié)清晰或模糊。Ⅱ型18 例，表現(xiàn)為雙肺透亮度明顯減低，并見兩肺分布不均的小結(jié)節(jié)影及斑片狀影。10 例兩肺野外帶可見“空氣支氣管征”，4 例可見肺野內(nèi)散在分布的細(xì)網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀影，肺野的外帶表現(xiàn)明顯，2 例心影及膈影輕度模糊不清。Ⅲ型5 例，床旁X 片顯示為兩肺彌漫性、磨玻璃影伴有兩肺散在分布的小片狀影及大片狀影并可見明顯的“空氣支氣管征”，心影及膈面幾乎消失。Ⅳ型3例均表現(xiàn)為雙肺透亮度消失，呈“白肺”樣變，心影及膈面完全消失。1 例可見少量胸腔積氣。典型圖像如圖1、圖2 所示。

X 線表現(xiàn)：（1）雙肺彌漫性透亮度減低，并見細(xì)顆粒狀、網(wǎng)狀、磨玻璃樣影，下肺野較上肺野更為顯著。多見于Ⅰ型、Ⅱ型。網(wǎng)粒狀影是本病早期的典型X 線表現(xiàn)[3]。（2）雙肺透亮度進(jìn)一步減低，可見空氣支氣管征，在兩肺野密度普遍性增加的對(duì)比之下顯示更為清晰，多見于Ⅲ型。（3）雙肺野一致性密度增高，完全變白，呈“白肺”[4]，可見空氣支氣管征，心影及隔面消失，多見于Ⅳ型。

圖1 Ⅲ級(jí)，肺野透亮度明顯減低，密度增高，肺內(nèi)顆粒樣影增大，支氣管氣像更明顯。

圖2 Ⅳ級(jí)雙肺紋理消失，呈“白肺”，心影及膈肌消失。

3 分析討論

3.1 概述

本病病因目前大多認(rèn)為主要與早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和圍產(chǎn)期窒息有關(guān)[5]，其母親患有糖尿病、妊娠高血壓綜合征的新生兒，胎齡越小、體重越輕，發(fā)病率越高而且預(yù)后不好。我院近兩年來收治的患兒，早產(chǎn)兒和低體重兒發(fā)病較多，同時(shí)，繼發(fā)性發(fā)生本病的后果嚴(yán)重，羊水過少，宮內(nèi)營養(yǎng)不良等，胎糞吸入綜合征合并本病和新生兒氣漏癥，容易導(dǎo)致死亡，同時(shí)，此類患兒肺間質(zhì)發(fā)育不全，肺泡間隔不能有效的支撐肺泡結(jié)構(gòu)，也是發(fā)病的原因之一，同時(shí)缺氧繼而損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺毛細(xì)支氣管粘膜，可使肺泡壁的通透性增加，血漿蛋白外滲，覆蓋于肺泡壁及終末氣道的表面形成纖維素性透明膜[6]。病理以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為特征[7]。由于本病并發(fā)癥多，進(jìn)展變化快，最后導(dǎo)致多臟器功能衰竭，死亡率高[8]，因此，早期診斷對(duì)患兒的預(yù)后非常重要，臨床詳細(xì)的病史對(duì)本病的診斷有重要意義，典型的臨床表現(xiàn)和X 線胸片不難確診[9]。

3.2 新生兒肺透明膜病的X 線表現(xiàn)及其病理生理學(xué)基礎(chǔ)

正常新生兒發(fā)育成熟的肺泡中，表面細(xì)胞能產(chǎn)生卵磷脂，利于肺泡內(nèi)原有液體的吸收和肺泡的擴(kuò)張，并需要時(shí)更換[10]，NRDS 的肺外觀大小正常，色澤暗紅，質(zhì)韌如肝，入水下沉，鏡下肺小動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管及小靜脈淤血，多數(shù)肺泡萎陷，肺泡管、呼吸性和終末細(xì)支氣管高度擴(kuò)張，未萎陷的肺泡、肺泡管及終末細(xì)支氣管壁上附有一層嗜伊紅透明膜[11]，胸片表現(xiàn)肺野透亮度減低，肺野內(nèi)細(xì)小顆粒影、網(wǎng)格狀影及支氣管充氣征[12]。

3.3 討論

本病是新生兒的主要死亡原因之一，特別是早產(chǎn)兒。本組病例中剖腹產(chǎn)6 例，本人認(rèn)為系羊水及胎糞吸入，刺激呼吸道，產(chǎn)生物理及化學(xué)刺激，2 型肺泡上皮受損，胎糞成分抑制PS 功能，妊娠后期，胎兒羊水變化較快，因此，妊晚期，胎兒羊水的檢測很重要，羊水指數(shù)低于8 cm，而且伴有渾濁的胎兒，建議盡快終止妊娠，此外，胎心監(jiān)護(hù)及胎兒S/D 比值的測量，S/D 比值即胎兒臍動(dòng)脈收縮期和舒張期的血流阻力指數(shù)，38 周后此比值小于3，胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分低于7 分。意義重大，新生兒胎糞吸入綜合征多見于剖宮產(chǎn)時(shí)不經(jīng)過正常產(chǎn)道擠壓，造成羊水滯留呼吸道內(nèi)，引起繼發(fā)性的新生兒肺透明膜病[13]。自然分娩經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，可以使新生兒減少誤吸，胸廓的擠壓，可以使肺內(nèi)產(chǎn)生更多的表面活性物質(zhì)，使肺泡更有彈性，肺泡容易擴(kuò)張，減少本病的發(fā)生。

3.4 鑒別診斷

（1）、濕肺病多見于足月兒，肺氣腫、肺淤血常見，病變分布不均、吸收快為其特點(diǎn)，無支氣管氣像，病變較快吸收、消散。預(yù)后好，自限性。（2）肺出血肺部有顆粒影，但顆粒較粗，分布不均勻，變化快，3～4 d 病變迅速好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)“白肺”者罕見[14]，X 線表現(xiàn)與出血量有關(guān)，經(jīng)臨床抽液可證實(shí)吸入性肺炎好發(fā)于足月兒或過期產(chǎn)兒，可見沿支氣管分布的小片狀密度增高的模糊影，不伴或少見支氣管氣像[15]。結(jié)合臨床和檢驗(yàn)指標(biāo)，可診斷。原發(fā)性肺膨脹不全，肺內(nèi)殘存羊水阻塞氣管所致，X 線表現(xiàn)頗似本病，但其無支氣管氣像，且48 h 內(nèi)逐漸膨脹完全，臨床上呼吸困難不明顯，結(jié)合臨床可明確診斷。

本人體會(huì)：新生兒肺透明膜病越早診斷，對(duì)患兒預(yù)后越好，它可以有效的改善患兒的呼吸和大腦缺氧狀態(tài)，對(duì)有糖尿病、妊高癥、早產(chǎn)、窒息和誤吸的患兒，及時(shí)進(jìn)行X 線檢查，意義重大。對(duì)本病的診斷，1、2 級(jí)X 線診斷較難，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史，注意鑒別診斷，參考臨床的血?dú)夥治鼍哂兄匾饬x，空氣支氣管氣像是診斷本病的關(guān)鍵，繼發(fā)性新生兒肺透明膜病死亡率高。由于新生兒病情變化較快，及時(shí)復(fù)查很重要，本人認(rèn)為，一旦確診，應(yīng)用PS 藥物灌注后，3～6 h 及時(shí)復(fù)查非常重要。攝片技師選擇合適的體位和攝影條件也非常重要，位置不正，肺野被心影遮蓋，影響診斷，攝影條件過小，射線穿透力差，容易造成白肺的假象，攝影條件過大，病變被完全穿透，亦不能診斷，所以，要培養(yǎng)技師的責(zé)任心和攝片技巧，抓住攝影時(shí)機(jī)[15]。此外，去除患兒身體異物，以免影響診斷結(jié)果。我院曾遇到1 例，患兒背后有膏藥異物，診斷醫(yī)師誤認(rèn)為病變的病例。診斷醫(yī)師的責(zé)任心和診斷水平也不同，也可對(duì)本病的診斷產(chǎn)生不同的結(jié)果，可采用多人雙盲法閱片，仔細(xì)詢問病史，密切結(jié)合臨床資料，短期（1～2 h）連續(xù)拍片，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷意義較大。