腹腔鏡再通術(shù)治療輸卵管梗阻性不孕癥的療效*

（滄州市人民醫(yī)院 婦科，河北 滄州 061000）

不孕癥是一種女性高發(fā)性疾病，病因復(fù)雜，其中輸卵管梗阻是女性不孕癥的最常見原因。女性盆腔、陰道等部位的炎癥如果治療不及時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致輸卵管感染或阻塞，嚴(yán)重影響精子與卵細(xì)胞結(jié)合、受精卵運(yùn)送，導(dǎo)致育齡期女性無法受孕[1-2]。輸卵管梗阻性不孕癥的治療主要是以抗生素、中藥、通液、理療等方法為主，雖然取得一定效果，但療效并不理想。

開腹手術(shù)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療不孕癥的常用手段，可有效提升患者的妊娠率，但術(shù)后易發(fā)生盆腔粘連，且腹壁會(huì)留下瘢痕影響美觀[3]。近年來，隨著臨床介入技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡再通術(shù)開始應(yīng)用于輸卵管梗阻的臨床治療，該術(shù)有助于臨床醫(yī)師了解患者病情，降低術(shù)后粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，較大幅度提升治療有效率，利于患者術(shù)后恢復(fù)而被廣泛應(yīng)用于輸卵管梗阻不孕癥的治療[4]。但需要注意的是，腹腔鏡再通術(shù)的手術(shù)視野較開腹手術(shù)差，在處理復(fù)雜病癥時(shí)不能夠使患者獲得更大收益，故尚無法徹底取代開腹手術(shù)。本研究對腹腔鏡再通術(shù)與開腹手術(shù)治療輸卵管梗阻性不孕癥的療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2018年7月在滄州市人民醫(yī)院接受診治的輸卵管梗阻性不孕癥患者120例作為研究對象。按照等距隨機(jī)抽樣法分成對照組和研究組，每組60例。對照組：年齡23～40歲，平均 （31.9±5.7） 歲；病程2～7年，平均 （3.8±1.1） 年。研究組：年齡25～42歲，平均 （32.4±5.1） 歲；病程1～8年，平均 （4.1±1.0） 年。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者全部通過臨床檢查明確為輸卵管梗阻性不孕癥，無手術(shù)禁忌證[5]；無嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、心腦血管疾病及多囊卵巢綜合征誘發(fā)的不孕癥；無凝血功能障礙；無血液系統(tǒng)疾病、精神障礙、傳染性疾病及惡性腫瘤；排除免疫因素、宮腔粘連及排卵障礙造成的不孕癥；排除存在嚴(yán)重的心功能不全及肝腎功能異常者；排除存在藥物過敏史者。兩組患者年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)

兩組患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)治療。

研究組患者行腹腔鏡再通術(shù)治療，麻醉起效后，取仰臥位，外陰常規(guī)消毒，鋪巾，于臍下10 mm處做5 mm 切口，以便置入腹腔鏡，同時(shí)在左右兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和恥骨聯(lián)合上3 橫指左側(cè)約30 mm處各做1個(gè)手術(shù)切口，切口長度分別為3、5及3 mm作為輔助操作孔以留套管使用。同時(shí)經(jīng)宮頸注射美藍(lán)液，尋找輸卵管阻塞處。在輸卵管漿膜下注入生理鹽水，使管芯和漿膜層分離，電鉤游離輸卵管瘢痕直至周邊正常組織，切除輸卵管阻塞段，利用可吸收線縫合，采用8 字縫合或間斷縫合漿膜層。發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)，利用PK 刀鼓點(diǎn)式電凝止血，電凝時(shí)間控制在1 s 內(nèi)。術(shù)后除沖洗盆腔、腹腔手術(shù)創(chuàng)面外，給予慶大霉素16萬u、糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg與20 ml 生理鹽水混勻后局部注射，以防輸卵管再次粘連。術(shù)后常規(guī)置管引流，關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。對照組患者于月經(jīng)干凈后3～7 d 行開腹手術(shù)治療，術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后2 h 模擬評(píng)分量表及住院時(shí)間等指標(biāo)。視覺疼痛評(píng)分滿分為10分，其中10分表示疼痛十分嚴(yán)重。②術(shù)后三維超聲造影下了解兩組患者輸卵管通暢率。通暢：術(shù)后觀察左和/或右兩側(cè)輸卵管無局部膨脹情況，注入5～7 ml 美藍(lán)液后能快速觀察到輸卵管傘部存在染色；不通暢：觀察左和/或右側(cè)輸卵管存在輕度膨脹，且增加通液量能觀察到染液滴出；阻塞：觀察左和/或右側(cè)輸卵管存在明顯膨脹，注入5～7 ml 美藍(lán)液后未見染液流出[6]?？偼〞陈蕿閱蝹?cè)通暢率及雙側(cè)通暢率之和。③比較兩組患者術(shù)后腹痛、宮腔感染及陰道出血并發(fā)癥發(fā)生率；④妊娠率：包括宮內(nèi)妊娠、生化妊娠、異位妊娠、不孕等。術(shù)后隨訪1.5年，觀察、記錄患者成功妊娠率。術(shù)后6～12個(gè)月可積極嘗試自然妊娠，在隨訪結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例 （%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后2h 視覺疼痛評(píng)分、術(shù)后首次恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中平均出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），研究組均優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 輸卵管通暢情況

術(shù)后研究組患者的輸卵管通暢率高于對照組 （χ2=11.926，P=0.001）。見表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （n=60，±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （n=60，±s）

組別 平均手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后2 h 視覺疼痛評(píng)分 術(shù)后首次恢復(fù)排氣時(shí)間/h 術(shù)后住院時(shí)間/d 術(shù)中平均出血量/ml對照組 87.6±14.3 7.52±1.59 45.3±12.6 8.7±1.6 60.2±10.4研究組 57.8±11.5 2.38±1.84 31.0±8.2 5.3±1.0 30.7±8.9 t值 12.579 11.308 7.368 13.958 16.694 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術(shù)后輸卵管通暢率比較 [n=60，例 （%） ]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 （χ2=4.281，P=0.038）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （n=60）

2.4 妊娠率

術(shù)后隨訪1.5年，研究組患者妊娠率高于對照組 （P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后妊娠率比較 [n=60，例 （%） ]

3 討論

輸卵管梗阻性不孕癥發(fā)病率高，患者臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、下腹隱痛及腰痛，給育齡夫婦身心健康和生活命量帶來嚴(yán)重負(fù)面影響[7]。研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管梗阻性不孕癥病因多為患者的陰道宮頸組織、盆腔組織罹患感染后逐漸形成慢性輸卵管炎，從而造成輸卵管阻塞，最終引發(fā)不孕。感染發(fā)生后，濫用抗生素等藥物則會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群嚴(yán)重失調(diào)，造成疾病預(yù)后不佳，而且病情恢復(fù)也十分緩慢，給患者帶來巨大的精神壓力[8-9]。輸卵管梗阻性不孕癥的傳統(tǒng)治療多以開腹手術(shù)為主，該術(shù)式能從一定程度上提高輸卵管再通率及妊娠率，但因開腹手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間較長，術(shù)中出血量大，術(shù)后易并發(fā)疼痛、感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)效果[10-11]。

隨著近些年微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡再通手術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床治療輸卵管梗阻性不孕癥。腹腔鏡可幫助醫(yī)師明確輸卵管梗阻類型，了解病變范圍，有助于醫(yī)師對病灶進(jìn)行全面而徹底的清除分離，預(yù)防出現(xiàn)粘連，具有輸卵管再通率高、無痛苦、治療安全徹底及恢復(fù)快速等優(yōu)勢[12-13]。同時(shí)，腹腔鏡技術(shù)具有多樣化特點(diǎn)，可根據(jù)患者不同病情，選擇合理手術(shù)方式[14]。本研究中，研究組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后2 h 視覺疼痛評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)中平均出血量及住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，而且研究組的術(shù)后輸卵管通暢率、妊娠成功率均優(yōu)于對照組，提示腹腔鏡再通術(shù)可以清楚探查出患者病情，讓臨床醫(yī)師有針對性開展手術(shù)治療，改善術(shù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生，減少患者治療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥。另外，通過觀察，筆者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可以較好改善輸卵管遠(yuǎn)端阻塞和盆腔粘連情況，提高術(shù)后妊娠率。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后6～12個(gè)月即可積極嘗試自然妊娠，對自然受孕具有較大的幫助。值得一提的是經(jīng)過腹腔鏡檢查和治療被認(rèn)為不可能有自然妊娠機(jī)會(huì)的患者，如輸卵管僵硬攣縮或是嚴(yán)重盆腔粘連者，除切除輸卵管病變嚴(yán)重部位外，建議選擇生殖工程。本研究與葉華英[15]、鐘沛文等[16]的研究結(jié)果基本一致。但本研究納入樣本量較少，未來可納入更多樣本進(jìn)行研究，以此提升研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，腹腔鏡再通術(shù)、開腹手術(shù)在治療輸卵管梗阻性不孕癥方面均具有一定的臨床效果，但相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡再通術(shù)的安全性更高，利于患者功能恢復(fù)，能有效提高患者輸卵管再通率及妊娠率，降低治療成本，而且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。