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    胸部CT 聯(lián)合BREFV600E對(duì)碘難治性甲狀腺癌的診斷效能及預(yù)后因素評(píng)價(jià)

    2020-09-24 03:10:13金從軍趙春元謝慧梁高洪波李隆敏馬琳琳李征潘燕吳王瀟劉文穎王命劉海春張曉勇邵玉軍
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2020年24期

    金從軍 趙春元 謝慧梁 高洪波 李隆敏 馬琳琳 李征 潘燕 吳王瀟 劉文穎 王命 劉海春 張曉勇 邵玉軍

    【摘要】 目的 研究胸部CT聯(lián)合BRAFV600E對(duì)放射性碘難治性分化型甲狀腺癌(RAIR-DTC)伴肺轉(zhuǎn)移患者的診斷, 和肺轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后因子。方法 118例RAIR-DTC伴有肺結(jié)節(jié)患者, 其中明確診斷為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移55例, 甲狀腺癌伴良性結(jié)節(jié)的63例。觀察比較聯(lián)合診斷與單獨(dú)檢測(cè)胸部CT、BRAFV600E對(duì)RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值;觀察RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存情況;分析影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 聯(lián)合診斷敏感度為94.5%明顯高于其他兩種診斷的81.8%和69.1%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的4年和8年生存率分別為76.3%、50.8%均高于肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的54.2%、25.4%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的中位生存期(mOS)為(116±9.8)個(gè)月長于轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的(80.6±6.5)個(gè)月, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BRAFV600E、肺結(jié)節(jié)大小是影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者臨床獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論 胸部CT聯(lián)合BRAFV600E, 應(yīng)用于RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者, 有助于增加診斷效能, 為早期肺轉(zhuǎn)移癌提供診斷依據(jù)。

    【關(guān)鍵詞】 碘難治性甲狀腺癌;肺轉(zhuǎn)移;肺CT;預(yù)后因子

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.035

    甲狀腺癌(thyroid cancer, TC)是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一, 其發(fā)病率快速增長, 僅在2018年就有567233例新發(fā)病例, 占所有惡性腫瘤的3.1%[1]。其中, 3%~20%的分化型甲狀腺癌(DTC)易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移, 2%~5%的DTC進(jìn)展為RAIR-DTC, 是甲狀腺癌患者最主要的致死原因[2, 3]。BRAFV600E目前作為新型的DTC的診斷的標(biāo)記物, 成為了研究的熱點(diǎn)。能否將其和胸部CT二者聯(lián)合診斷, 作為替代目前常規(guī)病理常規(guī)診斷的手段, 是否提高伴肺轉(zhuǎn)移的RAIR-DTC患者的診斷效能, 相關(guān)研究較少。本文分析了胸部CT聯(lián)合BRAFV600E對(duì)RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者的診斷效能, 從而為其早期診斷和積極治療提供相關(guān)臨床依據(jù)。報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 回顧性分析2012年7月~2020年6月本院收治的118例RAIR-DTC伴有肺結(jié)節(jié)患者, 其中明確診斷為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移55例, 甲狀腺癌伴良性結(jié)節(jié)的63例;男44例, 女74例;年齡13~72歲, 平均年齡(45.4±11.5)歲。收集患者診斷為RAIR-DTC時(shí)血液指標(biāo)、病理類型、胸部CT、攝碘情況、結(jié)節(jié)影像學(xué)特征、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等一般臨床病理資料。

    1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合RAIR-DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者(詳見下文“RAIR-DTC定義”);②肺部結(jié)節(jié)均由病理或肺部CT、碘治療后SPECT全身顯像或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT顯像進(jìn)行診斷和鑒別的患者;③患者及家屬知情并簽署知情同意書, 同意進(jìn)行隨訪的患者;④臨床資料完整的患者。

    1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①甲狀腺部分切除的患者;②妊娠或哺乳期的患者;③計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠的患者。

    1. 3 方法 隨訪采用復(fù)診、隨訪信、電話等方式, 每隔3個(gè)月檢測(cè)患者的血生化指標(biāo)及影像學(xué)資料, 并且評(píng)估患者的生存期, 截至2020年6月1日。

    1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較聯(lián)合診斷與單獨(dú)檢測(cè)胸部CT、BRAFV600E對(duì)RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值;觀察RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存情況;分析影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移預(yù)后的相關(guān)因素。RAIR-DTC的判定標(biāo)準(zhǔn)如下:在無外源性碘負(fù)荷干擾的情況下, 促甲狀腺激素(TSH)刺激狀態(tài)>30 mIU/L時(shí), 出現(xiàn)下列情形之一即可界定為RAIR-DTC:①轉(zhuǎn)移灶在清甲成功后的首次131I治療后全身顯像中即表現(xiàn)為不攝碘, 致其無法從后續(xù)的131I治療中獲益;②原本攝碘的功能性轉(zhuǎn)移灶經(jīng)131I治療后逐漸喪失攝碘能力;③部分轉(zhuǎn)移灶攝碘, 而部分轉(zhuǎn)移灶不攝碘。④攝碘轉(zhuǎn)移灶在經(jīng)過多次131I治療后雖然保持?jǐn)z碘能力但仍在1年內(nèi)出現(xiàn)病情進(jìn)展。

    1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇Kappa一致性檢驗(yàn)檢驗(yàn)三種方法, 計(jì)算Kappa值了解不同診斷的一致性。采用Kanlan-Meier法進(jìn)行生存分析, 采用Cox生存模型進(jìn)行篩查預(yù)后因子。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 聯(lián)合診斷與單獨(dú)檢測(cè)胸部CT、BRAFV600E比較聯(lián)合診斷敏感度明顯高于其他兩種診斷, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故聯(lián)合診斷有較好的早期篩查的效能。單獨(dú)或聯(lián)用胸部CT和BRAFV600E檢測(cè)的診斷結(jié)果比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.503~0.577, P<0.05)。見表1。

    2. 2 RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存情況分析 在2012年7月~2020年6月本院收治甲狀腺癌患者為4500例, 而其中RAIR-DTC伴有肺結(jié)節(jié)患者124例, 明確診斷為RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的55例。按肺結(jié)節(jié)直徑的長度, 將肺轉(zhuǎn)移患者55例, 分成兩組, 肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組(12例)和肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組(43例), 用壽命表計(jì)算兩組的生存率, 應(yīng)用Kaplan-Meier法, 對(duì)兩組的生存情況進(jìn)行比較, 其中肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的4年和8年生存率分別為76.3%、50.8%均高于肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的54.2%、25.4%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的mOS為(116±9.8)個(gè)月長于轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的(80.6±6.5)個(gè)月, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

    2. 3 影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移預(yù)后的相關(guān)因素分析

    經(jīng)過Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型單因素分析, 得出肺轉(zhuǎn)移的直徑、病理類型、年齡、BRAFV600E等陽性結(jié)果, 帶入多因素Cox回歸模型中, 因變量分為未發(fā)生終點(diǎn)事件(賦值為0)和發(fā)生死亡(賦值為1)。肺轉(zhuǎn)移灶偏低及BRAFV600E突變的患者預(yù)后較差, 多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示BRAFV600E、肺結(jié)節(jié)大小是影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者臨床預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。

    3 討論

    多數(shù)DTC經(jīng)過規(guī)范化的手術(shù)、131I治療及TSH抑制治療后預(yù)后較好, 但仍有14.9%的患者存在疾病持續(xù)/復(fù)發(fā), 其中>1/3的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性DTC在疾病初始階段及治療過程中逐漸呈放射性碘難治性。研究[4]發(fā)現(xiàn), DTC術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療, 緩解率高達(dá)47%。因此盡早發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶, 對(duì)挽救患者生命具有重要價(jià)值。

    本研究采用明確診斷為RAIR-DTC伴肺結(jié)節(jié)的患者, 利用肺CT, BRAFV600E為聯(lián)合診斷的指標(biāo), 以病理和肺轉(zhuǎn)移金標(biāo)準(zhǔn)為參照, 發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷敏感度明顯高于其他兩種診斷, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而同期[5]有研究應(yīng)用DTC肺轉(zhuǎn)移的診斷敏感性為70%左右, 顯示了聯(lián)合診斷的優(yōu)勢(shì)。靈敏度的提高主要意義在于提高篩查的效果, 尤其是對(duì)于RAIR-DTC這種類型的不良預(yù)后意義更重大。但聯(lián)合診斷往往特異性偏低, 故臨床應(yīng)用是應(yīng)謹(jǐn)慎, 最后結(jié)合病理, 或金標(biāo)準(zhǔn)等診斷方法, 使患者最大獲益。

    BRAFV600E從2003年被首次報(bào)道至今, 但其單獨(dú)診斷的效能偏差, 尤其是敏感性可能和其在不同病理類型的突變率不同有關(guān)。為了提高RAIR-DTC的敏感性, 減少漏診, 聯(lián)合診斷意義大于單指標(biāo)診斷。本研究發(fā)現(xiàn), 肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的4年和8年生存率均高于肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的mOS長于轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同期國內(nèi)外的研究[6, 7]表明甲狀腺癌的年生存率波動(dòng)于15.9%~90.0%, 差異產(chǎn)生的原因, 可能是入組人群不同病理類型、分期、患者年齡等造成。本研究肺轉(zhuǎn)移灶的直徑, 通過多因素和Cox分析, 發(fā)現(xiàn)對(duì)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生和預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)作用。

    綜上所述, 胸部CT聯(lián)合BRAFV600E, 應(yīng)用于RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者, 有助于增加診斷效能, 為早期肺轉(zhuǎn)移癌提供診斷依據(jù), 便于臨床調(diào)整治療方案。

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    [5] 鄧麗華. 分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2018, 18(8):122-124.

    [6] Fraser S, Go C, Aniss A, et al. BRAFV600E Mutation is Associated with Decreased Disease-Free Survival in Papillary Thyroid Cancer. World J Surg, 2016, 40(7):1618-1624.

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    [收稿日期:2020-06-22]

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