V600E對(duì)碘難治性甲狀腺癌的診斷效能及預(yù)后因素評(píng)價(jià)"/>
金從軍 趙春元 謝慧梁 高洪波 李隆敏 馬琳琳 李征 潘燕 吳王瀟 劉文穎 王命 劉海春 張曉勇 邵玉軍
【摘要】 目的 研究胸部CT聯(lián)合BRAFV600E對(duì)放射性碘難治性分化型甲狀腺癌(RAIR-DTC)伴肺轉(zhuǎn)移患者的診斷, 和肺轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后因子。方法 118例RAIR-DTC伴有肺結(jié)節(jié)患者, 其中明確診斷為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移55例, 甲狀腺癌伴良性結(jié)節(jié)的63例。觀察比較聯(lián)合診斷與單獨(dú)檢測(cè)胸部CT、BRAFV600E對(duì)RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值;觀察RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存情況;分析影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 聯(lián)合診斷敏感度為94.5%明顯高于其他兩種診斷的81.8%和69.1%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的4年和8年生存率分別為76.3%、50.8%均高于肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的54.2%、25.4%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的中位生存期(mOS)為(116±9.8)個(gè)月長于轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的(80.6±6.5)個(gè)月, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BRAFV600E、肺結(jié)節(jié)大小是影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者臨床獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論 胸部CT聯(lián)合BRAFV600E, 應(yīng)用于RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者, 有助于增加診斷效能, 為早期肺轉(zhuǎn)移癌提供診斷依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】 碘難治性甲狀腺癌;肺轉(zhuǎn)移;肺CT;預(yù)后因子
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.035
甲狀腺癌(thyroid cancer, TC)是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一, 其發(fā)病率快速增長, 僅在2018年就有567233例新發(fā)病例, 占所有惡性腫瘤的3.1%[1]。其中, 3%~20%的分化型甲狀腺癌(DTC)易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移, 2%~5%的DTC進(jìn)展為RAIR-DTC, 是甲狀腺癌患者最主要的致死原因[2, 3]。BRAFV600E目前作為新型的DTC的診斷的標(biāo)記物, 成為了研究的熱點(diǎn)。能否將其和胸部CT二者聯(lián)合診斷, 作為替代目前常規(guī)病理常規(guī)診斷的手段, 是否提高伴肺轉(zhuǎn)移的RAIR-DTC患者的診斷效能, 相關(guān)研究較少。本文分析了胸部CT聯(lián)合BRAFV600E對(duì)RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者的診斷效能, 從而為其早期診斷和積極治療提供相關(guān)臨床依據(jù)。報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 回顧性分析2012年7月~2020年6月本院收治的118例RAIR-DTC伴有肺結(jié)節(jié)患者, 其中明確診斷為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移55例, 甲狀腺癌伴良性結(jié)節(jié)的63例;男44例, 女74例;年齡13~72歲, 平均年齡(45.4±11.5)歲。收集患者診斷為RAIR-DTC時(shí)血液指標(biāo)、病理類型、胸部CT、攝碘情況、結(jié)節(jié)影像學(xué)特征、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等一般臨床病理資料。
1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合RAIR-DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者(詳見下文“RAIR-DTC定義”);②肺部結(jié)節(jié)均由病理或肺部CT、碘治療后SPECT全身顯像或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT顯像進(jìn)行診斷和鑒別的患者;③患者及家屬知情并簽署知情同意書, 同意進(jìn)行隨訪的患者;④臨床資料完整的患者。
1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①甲狀腺部分切除的患者;②妊娠或哺乳期的患者;③計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠的患者。
1. 3 方法 隨訪采用復(fù)診、隨訪信、電話等方式, 每隔3個(gè)月檢測(cè)患者的血生化指標(biāo)及影像學(xué)資料, 并且評(píng)估患者的生存期, 截至2020年6月1日。
1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較聯(lián)合診斷與單獨(dú)檢測(cè)胸部CT、BRAFV600E對(duì)RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值;觀察RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存情況;分析影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移預(yù)后的相關(guān)因素。RAIR-DTC的判定標(biāo)準(zhǔn)如下:在無外源性碘負(fù)荷干擾的情況下, 促甲狀腺激素(TSH)刺激狀態(tài)>30 mIU/L時(shí), 出現(xiàn)下列情形之一即可界定為RAIR-DTC:①轉(zhuǎn)移灶在清甲成功后的首次131I治療后全身顯像中即表現(xiàn)為不攝碘, 致其無法從后續(xù)的131I治療中獲益;②原本攝碘的功能性轉(zhuǎn)移灶經(jīng)131I治療后逐漸喪失攝碘能力;③部分轉(zhuǎn)移灶攝碘, 而部分轉(zhuǎn)移灶不攝碘。④攝碘轉(zhuǎn)移灶在經(jīng)過多次131I治療后雖然保持?jǐn)z碘能力但仍在1年內(nèi)出現(xiàn)病情進(jìn)展。
1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇Kappa一致性檢驗(yàn)檢驗(yàn)三種方法, 計(jì)算Kappa值了解不同診斷的一致性。采用Kanlan-Meier法進(jìn)行生存分析, 采用Cox生存模型進(jìn)行篩查預(yù)后因子。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 聯(lián)合診斷與單獨(dú)檢測(cè)胸部CT、BRAFV600E比較聯(lián)合診斷敏感度明顯高于其他兩種診斷, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。故聯(lián)合診斷有較好的早期篩查的效能。單獨(dú)或聯(lián)用胸部CT和BRAFV600E檢測(cè)的診斷結(jié)果比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.503~0.577, P<0.05)。見表1。
2. 2 RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的發(fā)病和生存情況分析 在2012年7月~2020年6月本院收治甲狀腺癌患者為4500例, 而其中RAIR-DTC伴有肺結(jié)節(jié)患者124例, 明確診斷為RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移的55例。按肺結(jié)節(jié)直徑的長度, 將肺轉(zhuǎn)移患者55例, 分成兩組, 肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組(12例)和肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組(43例), 用壽命表計(jì)算兩組的生存率, 應(yīng)用Kaplan-Meier法, 對(duì)兩組的生存情況進(jìn)行比較, 其中肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的4年和8年生存率分別為76.3%、50.8%均高于肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的54.2%、25.4%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的mOS為(116±9.8)個(gè)月長于轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組的(80.6±6.5)個(gè)月, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。
2. 3 影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移預(yù)后的相關(guān)因素分析
經(jīng)過Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型單因素分析, 得出肺轉(zhuǎn)移的直徑、病理類型、年齡、BRAFV600E等陽性結(jié)果, 帶入多因素Cox回歸模型中, 因變量分為未發(fā)生終點(diǎn)事件(賦值為0)和發(fā)生死亡(賦值為1)。肺轉(zhuǎn)移灶偏低及BRAFV600E突變的患者預(yù)后較差, 多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示BRAFV600E、肺結(jié)節(jié)大小是影響RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者臨床預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。
3 討論
多數(shù)DTC經(jīng)過規(guī)范化的手術(shù)、131I治療及TSH抑制治療后預(yù)后較好, 但仍有14.9%的患者存在疾病持續(xù)/復(fù)發(fā), 其中>1/3的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性DTC在疾病初始階段及治療過程中逐漸呈放射性碘難治性。研究[4]發(fā)現(xiàn), DTC術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療, 緩解率高達(dá)47%。因此盡早發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移病灶, 對(duì)挽救患者生命具有重要價(jià)值。
本研究采用明確診斷為RAIR-DTC伴肺結(jié)節(jié)的患者, 利用肺CT, BRAFV600E為聯(lián)合診斷的指標(biāo), 以病理和肺轉(zhuǎn)移金標(biāo)準(zhǔn)為參照, 發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷敏感度明顯高于其他兩種診斷, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而同期[5]有研究應(yīng)用DTC肺轉(zhuǎn)移的診斷敏感性為70%左右, 顯示了聯(lián)合診斷的優(yōu)勢(shì)。靈敏度的提高主要意義在于提高篩查的效果, 尤其是對(duì)于RAIR-DTC這種類型的不良預(yù)后意義更重大。但聯(lián)合診斷往往特異性偏低, 故臨床應(yīng)用是應(yīng)謹(jǐn)慎, 最后結(jié)合病理, 或金標(biāo)準(zhǔn)等診斷方法, 使患者最大獲益。
BRAFV600E從2003年被首次報(bào)道至今, 但其單獨(dú)診斷的效能偏差, 尤其是敏感性可能和其在不同病理類型的突變率不同有關(guān)。為了提高RAIR-DTC的敏感性, 減少漏診, 聯(lián)合診斷意義大于單指標(biāo)診斷。本研究發(fā)現(xiàn), 肺轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的4年和8年生存率均高于肺轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);轉(zhuǎn)移瘤<1 cm組的mOS長于轉(zhuǎn)移瘤≥1 cm組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同期國內(nèi)外的研究[6, 7]表明甲狀腺癌的年生存率波動(dòng)于15.9%~90.0%, 差異產(chǎn)生的原因, 可能是入組人群不同病理類型、分期、患者年齡等造成。本研究肺轉(zhuǎn)移灶的直徑, 通過多因素和Cox分析, 發(fā)現(xiàn)對(duì)肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生和預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)作用。
綜上所述, 胸部CT聯(lián)合BRAFV600E, 應(yīng)用于RAIR-DTC伴肺轉(zhuǎn)移患者, 有助于增加診斷效能, 為早期肺轉(zhuǎn)移癌提供診斷依據(jù), 便于臨床調(diào)整治療方案。
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[收稿日期:2020-06-22]