經(jīng)皮骨成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤的效果評估

周遵偉 李輝堅 尹志偉

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮骨成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效， 以期更加完善治療方案。方法 34例骨轉(zhuǎn)移瘤患者， 均行經(jīng)皮骨成形術(shù)及經(jīng)皮骨成形術(shù)聯(lián)合動脈化療栓塞術(shù)治療， 觀察治療效果。結(jié)果 34例患者的生存時間延長了3.5～8年， 生活質(zhì)量明顯提高， 疼痛及身體活動受限狀態(tài)均得到不同程度的緩解。結(jié)論 經(jīng)皮骨成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤療效在臨床實踐中得到了驗證， 其要求的設(shè)備較為簡單， 技術(shù)易掌握， 具有臨床推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 骨轉(zhuǎn)移瘤;經(jīng)皮骨成形術(shù);效果評估

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of percutaneous osteoplasty in the treatment of bone metastases， thus improving the treatment plan. Methods? ?All 34 patients with bone metastases were treated with percutaneous osteoplasty or percutaneous osteoplasty combined with arterial chemoembolization， and the therapeutic effect was observed. Results? ?The survival time of 34 patients was prolonged by 3.5 to 8 years， the quality of life was significantly improved， and pain and physical activity limitations were alleviated to varying degrees. Conclusion? ?The efficacy of percutaneous osteoplasty in the treatment of bone metastases has been verified in clinical practice. The required equipment is relatively simple and the technology is easy to master. It contains clinical promotion significance.

【Key words】 Bone metastases; Percutaneous osteoplasty; Effect evaluation

肺、肝、前列腺、乳腺做為常見的惡性腫瘤晚期骨轉(zhuǎn)移組織器官， 其發(fā)生率為20%～95%[1]， 其最常見的部位為脊柱， 其次為骨盆及長骨， 此時期惡性腫瘤晚期骨轉(zhuǎn)移患者對于手術(shù)治療已失去意義， 其臨床上所能采取的手段不外乎于化、放療及藥物止痛等。國外學(xué)者Galibert等[2]于1987年提出了經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty）用于治療脊柱血管瘤的疼痛， 并于1990年將其技術(shù)應(yīng)用于椎體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的治療， 藉此經(jīng)諸多學(xué)者的不斷臨床實踐形成了現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用的腫瘤骨轉(zhuǎn)移經(jīng)皮骨成形術(shù)（percutaneous osteoo-plasty）理論與技術(shù)。國內(nèi)廖正銀等[3]于2002年便開始應(yīng)用該技術(shù)治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛， 中國人民解放軍第九六〇醫(yī)院孫鋼團隊于2003年開展了經(jīng)皮骨成形術(shù)聯(lián)合動脈化療栓塞治療骨轉(zhuǎn)移瘤的研究， 并立項為國家863計劃， 本院參與并共享了部分臨床病例資料[4， 5]。隨著國民經(jīng)濟的不斷強大， 國家對基層醫(yī)療資源逐年加大投入， 使諸多基層社區(qū)醫(yī)療中心具備了開展此項技術(shù)的物質(zhì)基礎(chǔ)， 基于此本院嘗試在具備CT或裝備了通用數(shù)字減影血管造影（DSA）設(shè)備的基層醫(yī)療機構(gòu)開展此項技術(shù)的應(yīng)用， 使得醫(yī)療資源得到了下沉， 現(xiàn)選取臨床治療效果較為理想的病例， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年3月～2019年3月實施經(jīng)皮骨成形術(shù)治療的34例骨轉(zhuǎn)移瘤患者臨床病例資料， 患者年齡42～74歲， 男28例， 女6例。

1. 2 方法 所有收入的臨床病例分別在CT或DSA引導(dǎo)下行經(jīng)皮骨成形術(shù)， 其手術(shù)實施過程已多見報道， 在此不作詳細(xì)贅述， 本文自所收集回顧的患者臨床病例中， 選取2例較為典型患者臨床病例進行詳細(xì)的治療效果分析， 其效果以Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）及MDA評分表達(dá)。

2 結(jié)果

34例患者的生存時間延長了3.5～8年， 生活質(zhì)量明顯提高， 疼痛及身體活動受限狀態(tài)均得到不同程度的緩解。

3 討論

將骨水泥灌注到惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的病變部位稱之為經(jīng)皮骨成形術(shù)， 通過骨水泥的機械性壓迫病變組織形成占位效應(yīng)， 使部分腫瘤病變組織失去供血而壞死， 灌注于病變骨骼組織周圍的骨水泥形成粘合加固， 提高了骨骼的穩(wěn)定性， 骨水泥的單毒性及聚合釋熱效應(yīng)可使病變鄰近部位部分腫瘤細(xì)胞及神經(jīng)末梢壞死， 以達(dá)到對于骨轉(zhuǎn)移的治療目的[6-8]。骨轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)取決于腫瘤細(xì)胞的不完全壞死與動脈供血的阻斷， 故部分惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者在行經(jīng)皮骨成形術(shù)的同時， 可行經(jīng)動脈注入靶向化療藥物及栓塞劑的動脈化療栓塞術(shù)， 即以靶向藥物沖擊腫瘤細(xì)胞的同時阻斷其供血[9-11]， 王福安等[12]研究證實動脈化療栓塞術(shù)對患者疼痛短期緩解達(dá)80%。本文就不同病例， 不同手術(shù)方式， 以及下沉于具備一定醫(yī)療與設(shè)備基礎(chǔ)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的可行性進行討論， 旨在以治療效果較為理想的病例， 闡述經(jīng)皮骨成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤技術(shù)下沉于具備一定醫(yī)療與設(shè)備基礎(chǔ)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的可行性， 既提高了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的醫(yī)療技術(shù)水平， 也減輕了骨轉(zhuǎn)移瘤患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 繼而減輕了上級醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[13-15]。

綜上所述， 經(jīng)皮骨成形術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移瘤安全、有效、可行， 能迅速減輕患者疼痛、改善行動功能， 且長期療效穩(wěn)定， 可有效提高患者生命存續(xù)期間生活質(zhì)量。通過技術(shù)下沉使得具備設(shè)備條件的社區(qū)衛(wèi)生中心開展該項手術(shù)成為可能， 可為患者家庭減輕負(fù)擔(dān)， 已取得良好的社會效益， 具有臨床推廣意義。

4 附病例報告

病例1， 男， 61歲， 入院診斷為肝惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移， CT掃描影像所示層面肝左葉內(nèi)可見低密度影像， 腰椎體部分可見低密度骨質(zhì)破壞征象， 見圖1A。矢狀面影像可見腰4、5低密度骨質(zhì)破壞征象， 見圖1B。綜合CT影像判讀病變轉(zhuǎn)移周圍組織血潤尚可， 故擬行DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮骨成形聯(lián)合動脈化療栓塞術(shù)。鑒于本次手術(shù)有帶教任務(wù)， 結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生中心所配備的設(shè)備， 應(yīng)用了單平面透視方式， 這就要求術(shù)前對影像資料進行充分研判， CT定位分層合理， 且定位精準(zhǔn)。鑒于DSA引導(dǎo)下手術(shù)易出現(xiàn)病變部位骨組織因周圍骨組織的結(jié)構(gòu)重疊而邊緣顯示不清， 雖可在骨水泥灌注時實時觀察， 但對骨水泥有無溢出骨骼邊緣判斷不夠清晰， 故術(shù)后還需CT掃描確定骨水泥填充及擴散情況， 有無彌散及滲漏。本例手術(shù)采用了雙點進針灌注， 術(shù)后效果良好， 見圖1C， 患者疼痛感明顯減輕， 體力狀態(tài)評分明顯改善， 手術(shù)較為成功。CT影像學(xué)特征治療前后有明顯差異。

病例2， 男， 34歲， 入院后患者主訴腰痛伴左下肢疼痛麻木2個月余， 半月前加重， 查體L3～S1壓痛， L4～5、L4～S1為甚， 叩擊放射痛。行全身CT掃描影像所見右肺下葉多發(fā)片團狀密度增高影;病變部分呈實變密度， 內(nèi)密度不均勻， 可見殘留小氣道影， 胸、腰、骶、髂呈多發(fā)性骨質(zhì)破壞征象， 見圖2A。經(jīng)綜合研判為肺惡性腫瘤伴多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。鑒于患者具體病情擬以改善生存質(zhì)量為主的治療方案， 著重對損傷較為嚴(yán)重且影響活動的L3、L4行CT引導(dǎo)下骨水泥成形術(shù)， 其術(shù)前定位， 見圖2B。鑒于本次手術(shù)有帶教任務(wù)， 示范了CT合理分層及精準(zhǔn)定位， 此對于基層醫(yī)療衛(wèi)生中心所配備的CT設(shè)備尤為重要。雖然CT引導(dǎo)下行骨水泥成形術(shù)有具有穿刺定位精確， 可引導(dǎo)以更加精準(zhǔn)到達(dá)病灶部位， 選擇更合理的手術(shù)入路、不易出現(xiàn)偏差， 術(shù)中能觀察到轉(zhuǎn)移病灶大小， 根據(jù)病灶選擇穿刺點的數(shù)量及穿刺方向;術(shù)中可以即刻觀察到骨水泥的彌散和滲漏變化對周圍組織的影響等優(yōu)點。但無法實時監(jiān)測骨水泥在灌注時的流動分布情況， 同時術(shù)中多次掃描易出現(xiàn)穿刺針堵塞， 骨水泥灌注劑量難以達(dá)到估算值， 為骨水泥外溢帶來風(fēng)險[15]。此例手術(shù)由于準(zhǔn)備充分， 手術(shù)步驟合理， 取得了較為理想的手術(shù)效果， 術(shù)后效果見圖2C， 患者疼痛感明顯減輕， 體力狀態(tài)評分明顯改善， 使患者生命存續(xù)期間生活質(zhì)量得到了明顯提高。CT影像學(xué)特征治療前后有明顯差異。見圖2。

參考文獻

[1] Rubens RD. Bone metastases the clinical problem. Eur J Cancer， 1998， 34（2）：210-213.

[2] Galibert P， Deramond H， Rosat P， et al. Prelimin-ary note on the treatmentof of vertebral angioma by percutaneous acrylie vertebroplasty. Neurochirurgie， 1987， 33（1）：166-168.

[3] 廖正銀， 游昕， 蒲吉. 經(jīng)皮骨成形術(shù)治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 17（12）：714-718.

[4] 孫鋼， 叢永健， 謝宗貴， 等. 國產(chǎn)藥械行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤. 中國矯形外科， 2003， 11（13）：878-881.

[5] 攻慶雷， 劉訓(xùn)偉， 周遵偉， 等. 經(jīng)皮骨成形術(shù)聯(lián)合動脈化療栓塞治療骨盆骨轉(zhuǎn)移瘤. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2018， 28（9）：1540-1547.

[6] Voormolen MH， Mali WP， Lohle PN， et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment： short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. The VERTOS study. AJNR Am J Neuroradiol， 2007， 28（3）：555-560.

[7] Paúl L， Santonja C， Izquierdo E. Complete necrosis of a spinal giant cell tumor after vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol， 2006， 17（4）：727-731.

[8] Chevalier Y， Pahr D， Charlebois M， et al. Cement distribution， volume， and compliance in vertebroplasty： some answers from an anatomy-based nonlinear finite element study. Spine （Phila Pa 1976）， 2008， 33（16）：1722-1730.

[9] Koike Y， Takizawa K， Ogawa Y， et al. Transcatheter arterial chemoembolization （TACE） or embolization （TAE） for symptomatic bone metastases as a palliative treatment. Cardiovasc Intervent Radiol， 2011， 34（4）：793-801.

[10] 田慶華， 吳春根， 顧一峰， 等. 經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎外轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的應(yīng)用. 介入醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 21（8）：645-650.

[11] 付敏， 陳新榮， 鐘瓊， 等. CT引導(dǎo)經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎體外骨轉(zhuǎn)移腫瘤探討. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2016， 36（4）：540-589.

[12] 王福安， 王立福， 王書祥， 等. 血管內(nèi)化療栓塞術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床應(yīng)用分析. 介入放射學(xué)雜志， 2011， 20（12）：1003-1006.

[13] 閆雯鑫， 彭相文， 韓忠孝， 等. 黑龍江省三級公立醫(yī)院醫(yī)生下沉基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀與意愿. 醫(yī)學(xué)與社會， 2019， 30（7）：49-53.

[14] 李一陵. 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉助推新型城鎮(zhèn)化. 中國衛(wèi)生人才， 2019（5）：10-11.

[15] 王秀華. 分級診療下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉共享措施探討. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2019， 28（16）：2957-2958.

[收稿日期：2020-03-26]