結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法

姚媛媛

【摘 ?要】手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，體部立體定向放射治療（SBRT）已經(jīng)成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療中的重要手段之一。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤（Colorectal neoplasms）;肝腫瘤/繼發(fā)性（Liver neoplasms/secondary）;治療（Therapy）

【中圖分類號】R735.34 ? ? ?【文獻識別碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0256-01

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，約20%患者在首診時即存在肝轉(zhuǎn)移，余25%～50%患者，在治療和隨訪過程中最終會發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移，而肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者的首要死因。迄今為止，手術(shù)切除是肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)療法。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，接受手術(shù)切除的5年生存率在23-47%之間[1]，手術(shù)切除與長期生存密切相關(guān)。因此，轉(zhuǎn)移灶的局部控制顯得特別重要。然而，僅約20%患者的肝轉(zhuǎn)移灶能手術(shù)切除，目前可切除的轉(zhuǎn)移灶特征為[2]：①排除不能手術(shù)的肝外腫瘤;②肝實質(zhì)累及<75%;③肝靜脈累及<3，肝段累及<7;④無Child B級或C級肝硬化;⑤無嚴重并發(fā)癥。針對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶潛在可切除患者，通過轉(zhuǎn)化治療，可使其轉(zhuǎn)變成可切除狀態(tài)。轉(zhuǎn)化治療采用雙藥化療聯(lián)合靶向，若效果不佳時，可酌情考慮三藥化療聯(lián)合靶向治療。

在過去十年中，射頻消融和動脈化療栓塞被引進作為替代手術(shù)的方法，兩者在局控率和總體生存率方面是被認可的，但存在較高局部復(fù)發(fā)率，且有其局限性：直徑>3厘米或鄰近大血管、膽總管、膽囊，或接近膈頂?shù)牟≡疃际墙蒣3]。

SBRT原理類似伽馬刀，通過改進醫(yī)用直線加速器，增加了立體定向系統(tǒng)和準(zhǔn)直器，采用非共面多弧度小野三維集束照射病灶。其特點是：①定位精確;②治療次數(shù)少、周期短，一般1-10次，多兩周內(nèi)結(jié)束;③劑量分區(qū)照射：靶區(qū)內(nèi)高劑量精準(zhǔn)照射，加強對腫瘤組織的殺傷能力，同時周邊組織采用正常劑量，減少了對周圍組織的損傷;④患者依從性好，毒副反應(yīng)較輕，局控率及生存率較傳統(tǒng)治療佳。SBRT在肺癌的治療中已占據(jù)重要地位，甚至成為部分早期非小細胞肺癌的首選。近年來，也已經(jīng)有越來越多原發(fā)性肝癌患者接受SBRT治療，其局控率和生存情況都取得了良好的成績。

據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南[4]，SBRT雖不能代替手術(shù)切除，但對結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶治療有效。SBRT的處方劑量主要由肝臟轉(zhuǎn)移灶大小和位置確定，而正常的肝臟儲備，生物等效劑量和周圍器官風(fēng)險也是重要考量因素[5]。Rusthoven[6]等報道SBRT 60Gy/3fx治療1-3個肝轉(zhuǎn)移既安全又有效;據(jù)日本放射腫瘤學(xué)會，SBRT治療肝轉(zhuǎn)移瘤適應(yīng)癥為直徑<5厘米，≤3個病灶。盡管SBRT文獻主要包括回顧性、小型、單中心研究，但已呈現(xiàn)出高局控率，1-2年的局控率在70-90%[7]。在一項未經(jīng)治療肝細胞癌的回顧性分析中，SBRT治療的3年總生存率為73%，可以與手術(shù)或射頻消融相媲美。隨其適應(yīng)癥的不斷拓展， 越來越多的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者能夠接受SBRT治療。尤其對多次手術(shù)，伴全身并發(fā)癥和拒絕手術(shù)的患者而言，更是一種新的治療選擇。展望未來，我們需要更高的證據(jù)水平來評估SBRT是否是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的有效方式。

參考文獻

[1] House MG， Ito H， Gonen M， et al. Survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer： trends in outcomes for 1600 patients during two decades at a single institution[J]. J Am Coll Surg 2010;210：752–5.

[2] Neumann UP， Seehofer D， Neuhaus P. The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma[J]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107： 335-342.

[3] Fiorentini G， Aliberti C， Mulazzani L， et al. Chemoembolization in colorectal liver metastases： the rebirth[J]. Anticancer Res 2014;34：575-84.

[4] Clinical Practice Guidelines in Oncology （version 3.2013） provided by the National- Comprehensive-Cancer-Network（NCCN）.

[5] G. Distefano， A. Baker， A.J. Scott， et al. UK SABR Consortium Quality Assurance Group， Survey of stereotactic ablative body radiotherapy in the UK by the QA group on behalf of the UK SABR Consortium[J]. Br. J. Radiol. 2014;87 （1037）：20130681.

[6] Rusthoven KE， Kavanagh BD， Cardenes H， et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases[J]. J Clin Oncol. 2009 Apr 1;27（10）：1572-8.

[7] Sanuki N， Takeda A， Oku Y， et al. Stereotactic body radiotherapy for small hepatocellular carcinoma： a retrospective outcome analysis in 185 patients[J]. Acta Oncol 2014; 53： 399-404.