軟性支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡診治236例胸膜腔疾病臨床體會(huì)

司少魁

【摘 ?要】目的：探討軟性支氣管鏡代內(nèi)科胸腔鏡用于胸膜腔疾病的診治方法及效果。材料與方法：本組236例良惡性胸膜腔疾病病人，行胸膜活檢后予以確診。術(shù)中使用電子支氣管鏡、活檢鉗、胸壁穿刺套管、閉式引流管和桶，行活檢、胸腔內(nèi)注藥等操作。結(jié)果：確診率97%，經(jīng)治療后患者癥狀減輕，肺功能恢復(fù)好。結(jié)論：軟性電子支氣管鏡在單孔局部麻醉下對(duì)胸膜腔疾病進(jìn)行診治，明顯提高胸膜疾病的確診率，對(duì)結(jié)核性、膿性胸水的治療亦有很大幫助，且操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】支氣管鏡;內(nèi)科胸腔鏡胸膜腔疾病

【中圖分類號(hào)】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0042-01

胸膜腔疾病的診治是臨床工作中的難點(diǎn)，采用X線檢查、胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)等常規(guī)手段有時(shí)難以達(dá)到診治目的[1]。軟性支氣管鏡代替胸腔鏡檢查具有較大優(yōu)越性，病因診斷率高，費(fèi)用低，并同內(nèi)科胸腔鏡一樣具有一定治療意義[2]?，F(xiàn)回顧分析在解放軍987醫(yī)院呼吸科的236例胸膜疾病患者的臨床資料，以進(jìn)一步了解軟性支氣管鏡對(duì)胸膜腔疾病的診治效果。

資料與方法

1.1一般資料：選取2013年6月～2017年9月在住院部就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的胸膜腔疾病患者251例為研究對(duì)象，由于各種原因中途退出15例，最終入組236例。其中男132例，女104例，年齡25-69歲（51.7±14.6）。

1.2檢查方法：使用Olympus-BF260型電子支氣管鏡及電視系統(tǒng)、活檢鉗、胸壁穿刺套管（Trocar）、胸腔閉式引流包和桶。

術(shù)前詳細(xì)交待手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、方法和過(guò)程，簽署知情同意書(shū)，完善相關(guān)檢查化驗(yàn);并再次查胸部彩超確定胸膜腔內(nèi)胸腔積液的量及分布、胸膜粘連、占位等情況，選擇最佳穿刺切開(kāi)點(diǎn)，制定手術(shù)路徑。

開(kāi)始手術(shù)后，患者健側(cè)臥位，雙臂及雙膝上抬，充分暴露術(shù)野，鼻導(dǎo)管吸氧，保持自主呼吸良好。取患側(cè)腋前線與腋后線第4～8肋間為進(jìn)鏡部位，常規(guī)消毒，2%利多卡因在穿刺點(diǎn)自皮下至胸膜壁層逐層局麻。麻醉結(jié)束后，沿肋間隙切開(kāi)皮膚1.5～2cm，鈍性分離皮下各層至胸腔，置入Trocar，退出針芯，將電子支氣管鏡沿Trocar送入胸膜腔，抽吸胸水后，暴露壁層胸膜，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病灶采集圖片后，于病變處活檢6-8塊，對(duì)纖維條索、粘連帶可用活檢鉗剪切;對(duì)膿性胸腔積液應(yīng)吸凈、清除膿苔及壞死物，鹽水反復(fù)沖洗后注入替硝唑等。術(shù)后拔出穿刺套管同時(shí)，經(jīng)套管于切口處置入胸腔閉式引流管，外接閉式引流桶，于病房?jī)?nèi)觀察，引流桶內(nèi)無(wú)胸水、氣體溢出后，夾閉引流管，觀察12h復(fù)查胸片或胸部彩超無(wú)異常，多于2-3d拔管，7-10d拆線，期間診斷明確也可胸腔內(nèi)注藥治療，如抗腫瘤、結(jié)核藥物等。

結(jié)果

1.1 229例患者確定病理診斷，確診率97%，91例為惡性胸腔積液及胸膜惡性腫瘤：腺癌31例，小細(xì)胞癌28例，鱗癌23例，惡性胸膜間皮瘤4例，類癌1例，腺樣囊性癌3例，梭形細(xì)胞瘤1例。結(jié)核性胸膜炎或結(jié)核性胸腔積液101例，結(jié)核性膿胸14例，細(xì)菌性膿胸3例，良性腫瘤12例，炎性病變8例。未定病理類型7例。

術(shù)中部分患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少。其中并發(fā)少量出血26例，經(jīng)局部噴灑冰鹽水、1：10000的腎上腺素后緩解;3例出血量約100ml左右，經(jīng)注入凝血酶后緩解;4例出現(xiàn)心律失常，經(jīng)休息、吸氧，同時(shí)舌下含化丹參滴丸等治療后緩解，再進(jìn)鏡后未出現(xiàn)癥狀反復(fù);9例出現(xiàn)血氧飽和度低于90%，加大氧流量至5L/分后順利完成檢查;術(shù)后2天左右有29例患者出現(xiàn)不同程度的胸痛，多可耐受，使用止痛藥后癥狀改善;21例患者出現(xiàn)皮下氣腫，多數(shù)范圍較小，但仍有5例術(shù)后切口周圍出現(xiàn)約5cm皮下氣腫，2例前胸壁出現(xiàn)約15cm皮下氣腫，經(jīng)反復(fù)擠壓，3-5天后完全吸收。

惡性胸腔積液及胸膜腫瘤的患者、結(jié)核性胸腔積液患者、膿胸患者分別胸腔內(nèi)注藥及沖洗治療，患者發(fā)熱、胸痛、氣短等癥狀緩解，胸水減少至消失。

討論

胸膜疾病可繼發(fā)于全身疾病、肺內(nèi)疾病，也可為胸膜組織本身原發(fā)，胸腔積液和胸膜新生物常為主要表現(xiàn)[3]，通常胸部CT、支氣管鏡檢查、胸膜活檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔穿刺術(shù)、試驗(yàn)性治療等，大多可確診，但經(jīng)胸水生化、常規(guī)、標(biāo)志物檢驗(yàn)和胸膜活檢，20%的病人仍不能找到病因[4]。Loddenkemper[5]報(bào)道的86例惡性胸水中，分別采用胸水細(xì)胞學(xué)、胸膜盲檢和兩者相結(jié)合的方法，其陽(yáng)性率各為33.0%、63.0%、74.0%，但使用胸腔鏡，陽(yáng)性率可達(dá)96.0%，體現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)。電視輔助外科胸腔鏡，需在全麻下進(jìn)行，至少需在胸壁上作3個(gè)切口，故創(chuàng)傷大，同時(shí)因操作復(fù)雜，需更專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生，并且治療費(fèi)用較高，故不一定適宜大部分患者[6]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)逐漸使用最新的半硬質(zhì)胸腔鏡，僅由呼吸內(nèi)科醫(yī)師在支氣管鏡室或胸腔鏡室完成，且不需要全身麻醉，操作過(guò)程簡(jiǎn)便、安全可靠、并發(fā)癥少[7-8]，有效避免了外科胸腔鏡損傷大、麻醉要求高，以及成本高的問(wèn)題，逐漸得到較多大型醫(yī)院的重視[9]，主要用于無(wú)創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診斷，對(duì)癌性胸腔積液診斷率可達(dá)95%以上[10-11];但因成本價(jià)格較高、收費(fèi)高，在許多醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院難以配備，而且在部分三級(jí)醫(yī)院使用頻率也較低;目前軟性支氣管鏡操作技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員使用熟練，逐步嘗試電子支氣管鏡代替胸腔鏡就可以有效解決上述問(wèn)題，在操作中損傷小、操作方便、手術(shù)時(shí)間短、痛苦輕、并發(fā)癥少，費(fèi)用低、恢復(fù)快，同時(shí)對(duì)心肺功能影響小，直視下活檢及觀察，減少了盲目性，甚至因視角大可提高胸膜疾病診斷率，與內(nèi)科胸腔鏡的診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。所以我科近年利用軟性電子支氣管鏡在單孔局部麻醉下對(duì)胸膜腔疾病進(jìn)行診治，在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，取得了很好的臨床效果。

軟性支氣管代替內(nèi)科胸腔鏡相對(duì)內(nèi)科半硬質(zhì)胸腔鏡，主要的檢查缺點(diǎn)是[13]：支氣管鏡的整個(gè)纖維部分均可彎曲，致鏡身在胸腔內(nèi)在操作時(shí)定位不易掌控，活檢時(shí)缺乏一定準(zhǔn)確性;另外，支氣管鏡活檢鉗較小，所以相應(yīng)取得活組織也較小。為了克服上述缺點(diǎn)，我科內(nèi)鏡操作組醫(yī)護(hù)在實(shí)踐中不斷總結(jié)、改進(jìn)，取得了一定成功經(jīng)驗(yàn)，從而提高了診斷效率，甚至達(dá)到了半硬質(zhì)胸腔鏡的診治效果;在操作中，避免鏡頭超過(guò)套管前端過(guò)多，然后通過(guò)調(diào)節(jié)Trocar的方向和配合患者改變體位，可觀察到大部分胸膜情況;有些部位取活組織較困難，但可在同一部位反復(fù)鉗取和多點(diǎn)鉗取，從而符合病理標(biāo)本要求;活檢時(shí)如果鏡頭正對(duì)后胸壁，就可便于活檢，這樣多鉗取背側(cè)壁層胸膜異常組織，可提高陽(yáng)性率，故患者采取健側(cè)臥位，面向術(shù)者較好;對(duì)較小突起、白斑病灶，活檢困難時(shí)，要固定一個(gè)部位，用活檢鉗抓開(kāi)一個(gè)小口后，再進(jìn)行反復(fù)多次活檢;如果為彌漫性結(jié)節(jié)樣病變，應(yīng)盡量多部位取材。但部分胸膜腔疾病僅累及臟層胸膜，為防止肺損傷，需用特殊活檢鉗。

如果已形成膿胸，特別是細(xì)菌性膿胸，可用支氣管鏡清除膿液及纖維素沉積物，注入替硝唑、鹽水反復(fù)沖洗，最大程度凈化膿腔，并可注入抗菌藥物，加快控制感染。李紅兵[14]等膿胸21例進(jìn)行纖支鏡代替胸腔鏡治療，纖支鏡進(jìn)入胸腔后，吸盡膿液并鹽水沖洗，鉗斷粘連帶后置入閉式引流管。結(jié)果19例患者膿腔閉合，置管時(shí)間7-15d。

對(duì)證實(shí)為惡性胸膜疾病及胸腔積液病例，術(shù)中使用氣管鏡將胸水抽凈，打通分隔、鉗斷粘連，或術(shù)后經(jīng)閉式引流管流凈胸水后，使壁臟層胸膜接觸，再將化療藥或粘連劑注入胸膜腔，達(dá)到胸膜腔閉鎖的目的，常見(jiàn)的藥物有：沙培林、恩度、順鉑、四環(huán)素、地塞米松、紅霉素、滑石粉等。曾苑芳[15]等用氣管鏡代替胸腔鏡對(duì)5例惡性腫瘤引起的胸腔積液進(jìn)行胸膜粘連術(shù)，療效滿意度100%，術(shù)中術(shù)后患者耐受性好，未發(fā)生并發(fā)癥。

總之，電子支氣管鏡代替胸腔鏡診治疑難胸膜疾病及胸腔積液，可以盡早鑒別良、惡性疾病，明顯提高胸膜疾病的確診率，對(duì)惡性、結(jié)核性、膿性胸水的治療亦有很大幫助，且具有操作簡(jiǎn)單、陽(yáng)性率高、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16]，是一項(xiàng)呼吸內(nèi)科醫(yī)生易掌握、安全有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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