重癥醫(yī)學(xué)的十種臨床思維

李艷萍

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0002-01

近年來重癥醫(yī)學(xué)取得迅猛的發(fā)展，2008年7月重癥醫(yī)學(xué)被國家批準成為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。有學(xué)者將傳統(tǒng)的臨床思維簡單地等同于重癥臨床思維，而忽視重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點。重癥臨床思維具有其特殊性和專業(yè)性，在一定程度上有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)思維。因此，在遵循傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床思維方式的同時，重癥臨床思維的特征和方式值得重新思考和歸納總結(jié)。在北京血流動力學(xué)共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐，我們進一步歸納總結(jié)提出以下十種重癥臨床思維的方式和理念

重癥臨床思維的培養(yǎng)，基于重癥醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，嚴格規(guī)范的臨床工作方法，將點滴的發(fā)現(xiàn)不斷匯入系統(tǒng)的理論體系則形成重癥臨床思維的能力。

1、“理論結(jié)合實踐”的思維

"理論結(jié)合實踐"的思維理念主要包括：（1）每個臨床問題和干預(yù)措施都存在背后的病理生理機制的解釋或支持，需以理論為切入點去發(fā)現(xiàn)、分析和解決相關(guān)臨床問題;（2）當應(yīng)用理論和臨床實踐出現(xiàn)矛盾時，需重新檢視所用的理論是否符合患者的病理生理狀態(tài)，是否把臨床的每一個細節(jié)都進行了綜合分析。

例如，低血壓時，很多醫(yī)生均已建立低血壓需要升壓的思維理念，但如何選擇擴容、縮血管藥物、強心等升壓治療措施的問題，是對臨床醫(yī)生進一步要求和挑戰(zhàn)。只有了解血壓形成的理論基礎(chǔ)，才能分析低血壓的原因并采取有效升壓措施。在重癥疾患中還涉及多種病理生理機制的交互影響，有時會出現(xiàn)表面看起來理論不能解釋臨床指標的‘悖論現(xiàn)象。例如，肺動脈高壓時，應(yīng)用脈壓變異度（PPV）預(yù)測容量反應(yīng)性，可出現(xiàn)假陽性。我們不能認為‘PPV錯了或者‘容量反應(yīng)性理論錯了，此時PPV異常升高恰好反映肺動脈高壓的存在，而非提示容量反應(yīng)性的存在。每個指標都反映客觀存在，均具有其臨床價值。臨床思維能力需要進一步地拓展和延伸，檢視所用的理論是否符合患者個體的情況，每一個指標是否被得到正確的解讀和應(yīng)用。

2、“目標和目的”的思維

“目標和目的”的思維理念主要包括：（1）根據(jù)臨床問題確定治療目的;（2）根據(jù)治療目的和機體的狀態(tài)去選擇合適導(dǎo)向目標和干預(yù)方法;（3）選擇合適目標對臨床干預(yù)措施進行導(dǎo)引和把控。

例如，針對少尿時選擇擴容治療，在思維上要考慮到擴容的干預(yù)措施在血管內(nèi)容量-心臟前負荷、容量反應(yīng)性-心輸出量、心室動脈偶聯(lián)-血壓等不同作用位點的效應(yīng)。在如何選擇目標來導(dǎo)引治療，需要分析是上述可能是那個位點出現(xiàn)問題導(dǎo)致少尿，而擴容是否能在這個的位點上起到作用。

3、“治療和再損傷”的思維

“治療和再損傷”思維的理念主要包括：（1）臨床干預(yù)措施抉擇與實施中需要評價潛在的再損傷效應(yīng)，并結(jié)合機體狀態(tài)針對性采取相應(yīng)的干預(yù)措施拮抗或彌補;（2）評價再損傷的發(fā)生和發(fā)展來有助于認識當前干預(yù)措施的強度和有效性，更好地實現(xiàn)治療目標。

4、“標準化和個體化”的思維

“標準化和個體化”的思維理念主要包括：（1）應(yīng)針對每一重癥患者的機體狀態(tài)和反應(yīng)制定和實施“個體化”治療策略;（2）重癥患者的每一個干預(yù)措施都是在“標準化”重癥理論基礎(chǔ)和原則指導(dǎo)下實施的。在臨床實踐和教學(xué)中，需要應(yīng)用“標準化和個體化”的臨床思維辯證地看待目前臨床研究結(jié)果。

5、“歸納和演繹推理”的思維

歸納與演繹是人類重要的兩種邏輯思維的推理方式。演繹側(cè)重于從原理和普遍的現(xiàn)象推及到個別。歸納側(cè)重總結(jié)一系列的相關(guān)聯(lián)因素進行歸納分析，從個別到普遍規(guī)律。在重癥診治中，可借鑒'演繹和歸納推理'的概念，進行臨床診治的推理。一方面重癥患者病情復(fù)雜，多種疾病并存，需結(jié)合的相關(guān)聯(lián)指標進行綜合歸納推理;另一方面，重癥患者病情危急，在某些緊急的臨床問題上需要進行快速判斷和決策，可應(yīng)用窄化指標進行快速演繹推理。

（1）演繹邏輯推理主要通過單一指標快速地進行點對點的推理，有助窄化診斷或排除診斷。如，休克時，若中心靜脈壓（CVP）2 mmHg，可推出擴容相對是安全的;又如，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，可推出整體的氧輸送不存在不足。（2）對于疾病的整體診療，強調(diào)歸納推理為主，需結(jié)合每個相關(guān)聯(lián)信息和指標進行綜合歸納分析，避免單一的演繹推理的誤導(dǎo)。例如，遇到‘雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫痰，由于定式的演繹思維很容易聯(lián)想到‘急性左心衰。此時演繹推理在主觀上減少診斷的復(fù)雜性，尋找單一的治療模式，容易存在誤診和漏診。我們需要結(jié)合其他相關(guān)聯(lián)的臨床信息（容量、心功能、其他肺水腫病因）進行綜合歸納，才能正確推斷出‘急性左心功能衰竭的診斷是否正確，而在歸納推理的過程，還有助于識別疾病的關(guān)鍵位點而采取針對的治療?！B續(xù)和動態(tài)的思維重癥患者自身的病情瞬時萬變，在不同的階段對同一治療干預(yù)措施的反應(yīng)也是不同的，工作中需要對臨床信息進行連續(xù)的判斷和動態(tài)調(diào)整治療干預(yù)。

6、"連續(xù)和動態(tài)"的思維

"連續(xù)和動態(tài)"的思維理念主要包括：（1）應(yīng)結(jié)合干預(yù)措施的自身時效性來實施和評價干預(yù)（2）結(jié)合機體連續(xù)的狀態(tài)和反應(yīng)，動態(tài)評價和調(diào)整干預(yù)措施。

7、“器官和器官相互作用”的思維

“器官和器官相互作用”的思維理念主要包括：（1）識別主要目標器官，把控機體的主要病理生理效應(yīng)機制，采取針對性治療;（2）權(quán)衡治療干預(yù)措施在器官和器官的利弊效應(yīng)，必要時通過增加新的干預(yù)措施來積極協(xié)調(diào)器官之間的交互作用。

8、"重癥血流動力學(xué)治療"的思維

“重癥血流動力學(xué)”的思維理念主要包括：（1）在重癥患者病因的治療、治療目標的判定、治療方法的選擇、治療程度的控制等方面均可以血流動力學(xué)為切入點展開;（2）根據(jù)血流動力學(xué)的理論，通過對生理指標的連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)機體的實時狀態(tài)，確定治療目標，選擇干預(yù)措施;根據(jù)干預(yù)措施對機體影響的特點和規(guī)律性，對治療進行滴定式動態(tài)調(diào)整并逐步引入新的干預(yù)措施，直至完成全部治療方案，實現(xiàn)最終治療目的。

9、“CVP越低越好”的思維

“CVP越低越好”的思維理念主要包括：（1）建立“CVP越低越好”的理論基礎(chǔ)，提高對重癥患者高CVP危害的認識;（2）機體需要維持較高CVP時應(yīng)給予合理解釋，并以較低的CVP為潛在的治療目的將治療推進深入。

10、“流量為龍頭，血壓分配流量”的思維