左冠脈前降支及右冠脈嚴重狹窄的Wellens綜合征1例報道并文獻復習

賴勛耀　何麗雅　譚利

[摘要]本文報道1例左冠脈前降支及右冠脈嚴重狹窄的Wellens綜合征，通過查閱文獻，探討了具有高危風險的Wellens綜合征的有效識別和及時救治方案。Wellens綜合征具有特征性的心電圖T波對稱性深倒置或正負雙向性改變或演變，而且這些心電圖特征性改變可能與臨床癥狀不一致，導致臨床工作中極易漏診、誤診。醫(yī)聯(lián)體和區(qū)域胸痛中心的建設，以及及時有效進行多學科合作，能做到早診斷，及時再灌注治療。

[關鍵詞]Wellens綜合征;心絞痛;心電圖;冠狀動脈狹窄

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0213-04

Wellens syndrome with severe stenosis of left anterior descending coronary artery and right coronary artery： a case report and literature review

LAI Xun-yao1? ?HE Li-ya2? ?TAN Li1

1. Department of Emergency， People′s Hospital of Yingde City， Guangdong Province， Yingde? ?513000， China; 2. Department of Cardiovascular Medicine， People′s Hospital of Yingde City， Guangdong Province， Yingde? ?513000， China

[Abstract] This paper reports a case of Wellens syndrome with severe stenosis of left anterior descending coronary artery and right coronary artery. Through consulting the literature， the effective identification and timely treatment of Wellens syndrome with high risk are discussed. Wellens syndrome has characteristic electrocardiogram （ECG） T wave symmetry deep inversion or positive and negative bidirectional change or evolution， and these characteristics of ECG may not be consistent with clinical symptoms， which can easily lead to missed diagnosis and misdiagnosis. The construction of medical association and regional chest pain center， and timely， effective multi-disciplinary cooperation can achieve early diagnosis and timely reperfusion treatment.

[Key words] Wellens syndrome; Angina pectoris; Electrocardiogram; Coronary artery stenosis

Wellens綜合征是以心電圖特征性T波改變?yōu)樘攸c，常伴冠狀動脈左前降支近端嚴重狹窄的臨床綜合征，本病臨床并不少見，但部分臨床醫(yī)師對該病認識不足，常導致漏診誤診。本文結合文獻通過對1例Wellwns綜合征的有效全程治療，分析Wellens綜合征的臨床特征，在區(qū)域胸痛中心平臺下，通過利用現(xiàn)代通訊設備，進行多學科及時有效合作，做到早診斷，有效的再灌注治療，成功搶救患者，現(xiàn)報道如下。

1病例資料

患者，男，59歲，因“反復胸悶胸痛6月，再發(fā)2 h”于2019年6月29日步行到廣東省英德市人民醫(yī)院胸痛中心就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛，胸骨中上段壓榨感，鈍痛，每次發(fā)作時間持續(xù)約10 min，能自行緩解，無放射痛，無大汗淋漓，與咳嗽、呼吸無關，曾于衛(wèi)生站或普通門診就診，曾行心電圖提示快速型房顫，未予特殊診治;本次就診前2 h類似癥狀再發(fā)，前來急診科就診，就診時癥狀已經(jīng)自行緩解。既往有“高血壓病”5年，最高收縮壓170 mmHg，近期未予藥物治療，訴有“腦梗死”多年，數(shù)個月前停用藥物（具體病情及服用藥物不詳）。吸煙史20余年，平均20支/d，有“右下肢骨折”手術史，否認“糖尿病”病史。查體：體溫36℃，脈搏72次/min，心率72次/min，血壓171/112 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音;心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹軟，無壓痛、反跳痛。入院行心電圖檢查提示：竇性心律，V1～3導聯(lián)呈雙向T波，V4～6導聯(lián)呈T波倒置，考慮Wellens綜合征（圖1）;急查高敏肌鈣蛋白T（cTnT-hs）：77.10 pg/ml;予以拜阿司匹林300 mg（Bayer，生產(chǎn)批號：BJ24236）、硫酸氫氯吡格雷300 mg（杭州賽諾菲，生產(chǎn)批號：8A810）、阿托伐他汀80 mg（Lek Pharmaceuticals d.d，生產(chǎn)批號：HN9378）嚼服，收入心血管內科住院。

V1～3 T波呈雙向改變

圖1? ?入院時心電圖

收入心血管內科住院后復查心電圖提示V2～6呈倒置T波（圖2）。血液生化結果提示：N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）1093 pg/ml，三酰甘油（TG）2.98 mmol/L，總蛋白（TP）57.7 g/L，白蛋白（ALB）33.9 g/L，尿酸（UA）579 μmol/L;血常規(guī)、電解質、心肌酶、腎功、甲功正常。予以抗血小板聚集、抗凝、調脂、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、降低心肌耗氧、改善循環(huán)等保守治療;2019年7月2日在局麻下行右橈動脈穿刺冠狀動脈造影術，造影示：左前降支中段狹窄約90%（圖3A），在左前降支植入支架1枚，重復造影狹窄消失，TIMI 3級（圖3B）;右冠脈迂曲，中段最重處狹窄為90%～95%（圖3C），遠段狹窄約40%，前向血流TIMI 2級。植入支架后復查心電圖，見V2～6 T波倒置（圖4）。2019年7月5日患者好轉出院，囑咐堅持服藥治療，1月后返院治療右冠脈。但患者未遵醫(yī)囑，門診定期復診，出院2月后門診復查心電圖提示快速型房顫（圖5），繼續(xù)服藥治療。

V2～6呈T波倒置

V2～6 T波倒置

快速型房顫

2討論

Wellens等[1]學者在1982年通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)有部分胸痛患者在做心電圖時存在特殊的T波改變，有些患者很快進展為廣泛前壁心梗，并進一步進行冠脈造影示此類患者其左前降支近段有嚴重狹窄，由此研究得出此類心絞痛患者如不及時進行冠脈檢查，及時再灌注治療，平均8.5 d有向廣泛前壁心肌梗死甚至猝死轉變的較高風險。由于Wellens的突出貢獻，后來把該類T波表現(xiàn)的心電圖稱為“Wellens綜合征”，又稱“左前降支T波綜合征”。

該病的發(fā)病機制尚未完全明確。有文獻報道通過運動單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）證實該病與心肌缺血所致心肌頓抑及其逐漸恢復有關[2];也有學者對Wellens綜合征患者行心臟磁共振發(fā)現(xiàn)左心室運動功能異常的心肌區(qū)域出現(xiàn)水腫，隨訪6～8周后發(fā)現(xiàn)上述水腫區(qū)域消失[3];但是國內外都有文獻報道Wellens綜合征患者冠脈造影提示非血管器質性狹窄[4-6]。Wellens綜合征的雙向T波形態(tài)特點是起始部呈斜行上升，然后急劇下降至T波倒置，心電圖V2和V3導聯(lián)出現(xiàn)這種特征性T波時病變應位于左前降支的第一和第二間隔支之間，病變越靠近端出現(xiàn)，T波改變的胸導聯(lián)也越多[1];臨床上T波倒置主要原因是心肌缺血，一般心肌缺血所致的T波倒置較淺，Wellens綜合征T波倒置較深，T波下降支與水平線的成角也較大[7]。根據(jù)心電圖T波改變，Wellens綜合征可分為WS-1型（T波深倒置）和WS-2型（T波雙向），前者多見（約占75%），后者少見（約占25%）[8]。本例患者T波開始呈雙向改變，入院后多次復查心電圖提示呈T波倒置，提示在同一患者中可同時存在WS-1型和WS-2型。對比研究發(fā)現(xiàn)WS-2型的左前降支冠脈狹窄程度比WS-1型重，危險程度比WS-1型高，預后可能比WS-1型差[9]。有意思的是，這類典型的T波改變并不是在患者胸痛的時間出現(xiàn)，而是在胸痛緩解時候出現(xiàn)，胸痛發(fā)作時消失[10]，這給臨床診斷增加了假象，容易誤診誤治。Wellens綜合征常被誤診為心臟神經(jīng)官能癥、應激性心肌病、心包炎、肺栓塞、反流性食管炎、咽炎;究其原因，對Wellens綜合征及其心電圖演變特點認識不足是導致Wellens綜合征誤診的主要原因，患者就診意識差及心絞痛疼痛放射癥狀也導致了Wellens綜合征部分誤診[11-12]。由于Wellens綜合征患者多數(shù)存在前降支嚴重狹窄，甚至多支血管病變，如本例患者右冠脈也存在嚴重狹窄，胸痛癥狀類似不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，臨床上可能會因為做運動負荷試驗而加重病情。多篇文獻報道患者因誤診進行運動負荷試驗和潘生丁試驗致使患者發(fā)生多形性室速等惡性心律失常甚至猝死[13-15]，臨床醫(yī)生對其危險性應該予以高度警惕，Wellens綜合征患者應禁止心臟負荷試驗。

本例患者反復胸痛6月而未早期救治，一是患者就診意識差，未到有條件救治的醫(yī)院，二是早期接觸患者的醫(yī)務人員經(jīng)驗不足，未能及時轉診。患者出院后復查房顫呈陣發(fā)性，病因可能與冠脈病變有關系，左前降支植入支架后并未解決房顫問題。廣州市增城區(qū)及惠州市等多家醫(yī)院成功建設醫(yī)聯(lián)體及胸痛中心平臺[16-17]，報道稱能夠有效及時地讓急性心肌梗死患者接受治療，降低心肌梗死的病死率，從本質上提高急性心肌梗死患者的救治效果。廣東省英德市人民醫(yī)院胸痛中心的成功創(chuàng)建，并與全市的25家市級或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院簽約形成醫(yī)聯(lián)體，定期組織培訓，并通過微信群、電話、視頻、“扁鵲飛救”等現(xiàn)代通訊設備，優(yōu)化了患者診治流程，使患者能夠得到及時救治。經(jīng)臨床工作中，臨床醫(yī)師應加強對Wellens綜合征的認識，對懷疑Wellens綜合征的患者反復檢查心電圖，尋找T波的特征性改變及演變并及時作出診斷;疑似該病患者禁忌做運動試驗及其他心臟負荷試驗，并建議常規(guī)行24 h動態(tài)心電圖檢查;另外，需重視并有高危因素患者（如老年、糖尿病、高血壓病、高血脂、腫瘤）;建設一流的胸痛中心，在區(qū)域內形成緊密的醫(yī)聯(lián)體結構，及時有效地進行多學科合作，能減少誤診誤治，做到早診斷，及時再灌注治療，挽救更多患者生命。

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（收稿日期：2019-11-22? 本文編輯：陳文文）