辨證論治在105例新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治中的作用

李偉男, 巴元明*, 王林群, 陶然, 左新河, 石全, 王小琴, 吳霞, 陸定波, 張雪榮, 馮毅, 胡剛明, 姜楠, 余昪昪, 朱曉云, 謝立寒

(1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430061; 3.湖北中醫(yī)藥大學 附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061；4.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；5.漢川市人民醫(yī)院,湖北 漢川 431600；6.武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

2019年12月以來出現(xiàn)的新型冠狀病毒感染可引起急性呼吸道傳染病，世界衛(wèi)生組織于2020年1月12日正式將造成肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)”；2020年2月11日，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)[1-2].COVID-19臨床上以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn).重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[3].截至2020年4月2日24時，全國累計報告確診病例81 620例，累計治愈出院病例76 571例，累計死亡病例3 322例[4].在國醫(yī)大師梅國強教授指導下，湖北省中醫(yī)院和漢川市人民醫(yī)院在臨床上針對COVID-19的不同個體、不同時期及不同病理狀態(tài)，辨病分期、辨證論治，探究該疾病的病因病機，獲得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下.

1 資料與方法

1.1 病例及入組標準

選擇2020年1月14日至2月12日期間湖北省中醫(yī)院和漢川市人民醫(yī)院收治的105例新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對象.

1.1.1 診斷標準

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[5]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[6]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[7]及《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[8]診斷標準，本研究觀察病例均為核酸確診病例及臨床診斷病例.

中醫(yī)證候分型依據(jù)《湖北省中醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案(第三版)》[9]，分為以下3種：

(1)濕熱襲肺證：臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干痛，干咳少痰，四肢肌肉酸痛，乏力，頭痛，惡心，納差.舌邊尖紅，苔白或微黃膩，脈浮數(shù).肺部CT檢查陰性或可見散發(fā)磨玻璃樣高密度影.

(2)邪犯少陽、濕熱壅肺證：臨床表現(xiàn)為往來寒熱，或午后發(fā)熱明顯，無汗或汗出甚少，咳嗽，胸悶氣喘.舌質(zhì)紅或絳，脈滑數(shù).肺部CT檢查可見雙肺多發(fā)或大片磨玻璃樣高密度影.

(3)痰熱壅肺證：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，咳痰、胸悶氣喘，乏力，納差、口干.舌質(zhì)紅或暗，苔厚或苔膩，脈滑數(shù).肺部 CT 檢查陰性或可見磨玻璃樣高密度影.

1.1.2 排除標準

(1)治療期間不能保證服藥依從性的患者，難以通過口服給藥的患者；(2)合并嚴重原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病，或患有需與COVID-19相鑒別的其他病原微生物型肺炎的患者；(3)合并有其他嚴重疾病，如尿毒癥、嚴重心力衰竭等患者；(4)新型冠狀病毒肺炎危重型患者.

1.2 治療方法

全部病例采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療程14 d，治療方案如下.

1.2.1 中醫(yī)治療方法

(1)濕熱襲肺證：中醫(yī)治法為清熱解毒祛濕.推薦處方：流感2號[9](銀翹散合達原飲加減).方藥組成：金銀花15 g、連翹10 g、射干10 g、檳榔10 g、陳皮10 g、生甘草10 g、淡竹葉10 g、蘆根15 g、黃芩10 g、草果15 g、厚樸15 g.

(2)邪犯少陽、濕熱壅肺證：中醫(yī)治法和解少陽，化濕解毒.推薦處方：肺炎1號[9](“肺炎1號”是在國醫(yī)大師梅國強教授推薦“柴胡陷胸湯加減”的基礎上，弟子巴元明教授根據(jù)臨床病人及醫(yī)生反饋建議，加減變化，最后確定為“柴胡陷胸湯合達原飲加減”.)方藥組成：柴胡20 g、黃芩10 g、法半夏10 g、黨參15 g、全瓜蔞10 g、檳榔10 g、草果15 g、厚樸15 g、知母10 g、赤芍10 g、生甘草10 g、陳皮10 g、虎杖10 g.

(3)痰熱壅肺證：中醫(yī)治法為清瘟解毒、肅肺化痰、和解宣透.推薦處方：強力肺炎1號[9](國醫(yī)大師梅國強教授處方.小柴胡湯、小陷胸湯、達原飲、止嗽散加減).方藥組成：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、全瓜蔞10 g、黃連10 g、枳實15 g、甘草6 g、浙貝母20 g、桔梗10 g、百部10 g、前胡10 g、蜜紫苑10 g、蜜款冬花10 g、檳榔15 g、草果6 g、藿香10 g、佩蘭10 g、虎杖10 g.

1.2.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[5]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[6]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[7]及《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[8].常規(guī)給予氧療等基礎性支持治療.抗病毒治療，選取奧司他韋或阿比多爾口服等.合并感染炎癥者給予莫西沙星、阿奇霉素、頭孢哌酮或亞胺培南等.對于進展較快或高熱1周以上不退者，酌情給予靜脈滴注甲潑尼40 mg/d或80 mg/d，療程3～5 d.

1.3 療效及安全性評價

1.3.1 療效

治愈：體溫恢復正常3 d以上、連續(xù)2次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1 d)，如下的呼吸道癥狀和體征、實驗室和影像檢查明顯好轉(zhuǎn).

(1)主要癥狀：觀察患者主要癥狀復常情況，包括：發(fā)熱、呼吸道癥狀(咳嗽，咳白痰或黃痰，咽痛或咽癢，鼻塞流涕)、消化道癥狀(腹痛、腹瀉，惡心嘔吐，納差)和其他癥狀(乏力、肌肉酸痛或關節(jié)疼痛、胸悶氣短、頭暈頭痛、惡寒等)等.

(2)體征：觀察患者退熱時間，舌象等變化.

(3)實驗室及影像學檢查：觀察治療前后血液分析、C反應蛋白、新型冠狀病毒核酸檢測、肺部CT磨玻璃影變化[10]等.

好轉(zhuǎn)：14 d治療后，體溫恢復正常3 d以上，或呼吸道癥狀和體征、實驗室和影像檢查明顯好轉(zhuǎn)，但未達到連續(xù)2次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陰性.

無效：14 d治療后，體溫未能恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀和體征、實驗室和影像檢查未能明顯好轉(zhuǎn)，未達到連續(xù)2次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陰性.

1.3.2 安全性

為判斷治療藥物的安全性，檢測尿常規(guī)、肝功能、腎功能；由副主任醫(yī)師職稱以上臨床醫(yī)師判斷，是否出現(xiàn)由治療藥物引起的尿蛋白升高、肝酶升高、腎小球濾過濾下降等肝腎功能損害情況.

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

105例患者年齡48～69歲，平均60歲；男58例，女47例.發(fā)病前14 d內(nèi)均有武漢市及周邊地區(qū)旅行史或居住史.45例有基礎性疾病，其中患有代謝性疾病(如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等)14例(13.33%)，患有心腦血管病(如高血壓病、冠心病、腦梗死等)27例(25.71%)，患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病(如慢阻肺、肺氣腫、慢性支氣管炎等)6例(5.71%).核酸確診病例88例(83.81%)，臨床診斷病例17例(16.19%).其中普通型82例(78.10%)，重型23例(21.90%).半數(shù)以上患者出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀；體征方面，半數(shù)以上患者舌紅或絳，苔黃、厚膩，見表1.

表1 105例COVID-19患者的常見癥狀及體征

2.2 各證候分型

四診合參，辨證分型如下：濕熱襲肺證13例；邪犯少陽、濕熱壅肺證72例，濕(痰)熱壅肺證20例，各型的具體療效見表2.

表2 105例COVID-19患者不同證候分型的療效

2.3 總體療效

105例患者全部使用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療.達到出院標準100例，臨床治愈率95.24%；好轉(zhuǎn)3例；無效2例.本研究中普通型向重型、危重型轉(zhuǎn)化2例(2.44%).

2.4 常見癥狀及體征改善情況

平均退熱時間為2～5 d，平均3 d.乏力、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難主要癥狀發(fā)生率較治療前明顯降低，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；胸悶、納差、肌肉酸痛或關節(jié)疼痛、咽痛、鼻塞流涕等癥狀發(fā)生率較治療前均明顯降低，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；舌紅或絳，苔黃、厚膩的發(fā)生率較治療前均明顯降低，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；苔色白的發(fā)生率較治療前明顯升高，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3.

表3 105例COVID-19患者治療前后癥狀及體征發(fā)生率比較

2.5 實驗室檢查改善情況

105例患者的白細胞計數(shù)、淋巴細胞絕對值均較治療前明顯升高，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；C反應蛋白較治療前明顯降低，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；中性粒細胞絕對值、降鈣素原無統(tǒng)計學差異，見表4.

表4 105例COVID-19患者治療前后實驗室檢查比較

2.6 新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間及肺部CT改善情況

新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間為5～12 d，平均8 d.95例(90.48%)患者的肺部CT明顯好轉(zhuǎn)，主要表現(xiàn)在影像學病灶面積減小、變薄變淡.

2.7 安全性分析

本研究的中西醫(yī)結(jié)合療法臨床應用安全,未見不良反應.

3 討論

COVID-19屬于中醫(yī)“瘟疫”“溫疫”“疫”病范疇[11].《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似.”吳鞠通云：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也.”病因是“異氣”，即感染2019-nCoV，又稱“疫氣”“癘氣”等.明朝醫(yī)家吳又可所著《溫疫論》對溫疫進行了詳細的敘述，“溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感.”“邪從口鼻而入”，指出戾氣是通過口鼻侵犯體內(nèi).感染戾氣的方式“有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”.《素問》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”.人體感受戾氣之后，是否致病則取決于戾氣的量、毒力與人體的抵抗力.《溫疫論》則指出“其感之深者，中而即發(fā)，感之淺者，而不勝正，未能頓發(fā)”；“其年氣來之厲，不論強弱，正氣稍衰者，觸之即病”；“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”.《溫疫論》云：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病.邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”.

巴元明教授團隊[9]認為2019-nCoV感染的肺炎基本病機：初期為濕疫襲表，犯肺困脾；中期為疫犯少陽，濕毒壅肺；嚴重者，濕毒直達，內(nèi)閉外脫；恢復期為氣陰兩虛，肺脾俱虛.臨床以發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽痛為主要表現(xiàn)[12].疾病初期，瘟疫濕毒邪氣傷人，首犯肌表肺衛(wèi)，累及脾胃.癥見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞咳嗽、惡心、納差不欲食、脈浮等表證.失時不治，或治不得法，進入中期.邪氣徘徊于半表半里之間，損及三焦之門戶.外出則寒，內(nèi)入則熱，則癥見發(fā)熱、惡寒.三焦不暢，氣機受阻，水液輸布失調(diào)，聚為痰濁；邪熱內(nèi)陷，更灼濕為痰，而成痰熱互結(jié)之證.濕痰阻于中焦，則氣阻胃逆，癥見胸悶嘔惡，乏力，納差，舌苔白厚；痰熱壅肺，則咳吐黃痰，舌苔黃膩，脈滑數(shù).肺與大腸相表里，大腸燥化失司，可見腹瀉等癥.苔厚膩，或黃或白.嚴重者，濕毒閉阻三焦，陽氣衰微，肺氣欲絕，氣機逆亂，升降失常，陰陽之氣不相順接，氣機無法外達則熱深厥深，熱邪迫肺，故而呼吸急促甚.急性熱病，陰傷氣耗，肺體損傷；治療得法，則病情向愈，進入恢復期；然邪毒漸去，邪戀正虛，肺脾兩虛.臨床表現(xiàn)以氣短、倦怠乏力、動則氣促，無發(fā)熱，口干為主.

治療以驅(qū)邪為要.《溫疫論》云：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復.欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳.”猛藥去疴，務早務盡.在診療COVID-19過程中發(fā)現(xiàn)，年齡、既往健康狀況、病情所處階段等因素不同，患者臨床癥狀體征有所不同.因此，在處方用藥時，應隨證立法、因法選方.(1)瘟疫病初期.溫邪上受，首先犯肺，因肺外合皮毛而主衛(wèi)表，所以初期多見表證，常為輕型.治宜疏風散寒解表，清熱解毒祛濕.銀翹散是溫病外感基礎方,最早出現(xiàn)于《溫病條辨》：“太陰風溫，溫疫，溫熱……用辛涼平劑銀翹散治之”.此方由解表、清熱和利咽三方面的藥物組成.對于肺失宣降，咳嗽明顯者，可合用桑菊飲，兼顧辛涼輕宣、宣降肺氣，止咳之功效.兩方合用，予解表中輔以透邪、宣肺之功，適于邪在衛(wèi)分的風熱犯衛(wèi)證.對于表邪深入、熱毒襲肺者，予麻杏石甘湯加減清熱平喘，此方之中，復加入知母，即合入白虎湯以清里熱[13].對于濕熱病邪在氣分，而濕偏重者，可合用藿香正氣湯或藿樸夏苓湯，祛濕化濁.(2)瘟疫病中期.臨床分型常為普通型、重型，治宜和解少陽，化濕解毒；或清瘟解毒，肅肺化痰，和解宣透.柴胡陷胸湯用于少陽證,胸膈痞滿,按之痛者,實乃小柴胡湯與小陷胸湯化裁而成,治療痰熱互結(jié)胃脘,體現(xiàn)了“合用經(jīng)方,便是新法”之理[14].達原飲應用于濕熱膜原病癥的治療，葉天士強調(diào)“急急透解、芳香逐之”，溫疫初起即用三焦膜原之藥，透邪外出，防其內(nèi)陷，亦是截斷之法門，用藥可仿此而為[15].梅國強教授認為若午后發(fā)熱，無汗出者，舌苔薄白或白厚，舌質(zhì)絳或紫暗，加青蒿20～25 g、碧玉散10 g；若用藥24 h后仍高熱無汗者，將柴胡加至25 g，另加青蒿20 g.如若病人雖發(fā)熱，而無明顯的往來寒熱，或午后發(fā)熱，而以發(fā)熱氣喘為主，則可去柴胡、黃芩，另加麻黃10 g、杏仁10 g，變?yōu)榛寐樾痈适闲∠菪販?梅國強大師強調(diào)此為一方二法，臨床使用時需根據(jù)病情，隨時調(diào)整.基于網(wǎng)絡藥理學和分子對接探討清肺達原顆粒(即“肺炎1號”)結(jié)果顯示，與 SARS-CoV-2-S-RBD-ACE2復合物親和力較好的化合物主要來源于柴胡、黨參、知母、甘草[16].對于咳嗽癥狀較重者，加用止嗽散.該方源自清代程鐘齡的《醫(yī)學心悟》：“治諸般咳嗽”.止嗽散方“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢.是以客邪易散，肺氣安寧”，是為治咳嗽之通劑.濕熱并重，舌苔黃厚者，可加用黃連.但寒不熱，納呆不欲食，舌邊齒痕明顯，苔白而不黃者，可加黨參、白術、陳皮、茯苓、甘草等，益氣健脾，燥濕化痰.在治療中，經(jīng)患者反饋黃連太苦，巴元明教授采用黃芩代替，通過實踐觀察，既減少了苦寒，又保持了藥效，故用法夏配黃芩辛開苦降，主治痰熱互結(jié)之結(jié)胸證.

同期報道的西醫(yī)臨床治愈率是71.4%，轉(zhuǎn)重率是11.4%[17]，對比本研究的治療情況，說明中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療阻斷了普通型向重型、危重型的轉(zhuǎn)化，且通過治療90.48%達到出院標準.臨床觀察到不少患者退熱、核酸轉(zhuǎn)陰之后，仍存在乏力、納差、苔厚膩的情況，胸部CT提示炎癥雖較前好轉(zhuǎn)，但并未完全消散，或出現(xiàn)纖維化情況.部分患者出現(xiàn)停藥過早，癥狀反復的情況.因此，對于本病的治療不能僅著眼于退燒、核酸轉(zhuǎn)陰等關鍵指標[18]，還當繼續(xù)服用中藥治療，直至癥狀完全消除、舌苔厚膩征象明顯緩解、胸部CT炎性明顯好轉(zhuǎn)，以免癥狀反復或恢復時間延長.

綜上，通過對105例COVID-19的辨證論治臨床資料進行研究，認為COVID-19患者初期表現(xiàn)為濕熱襲肺證，中期表現(xiàn)為邪犯少陽、濕熱壅肺證或痰熱壅肺證.中醫(yī)辨證論治COVID-19療效確切，能夠阻斷普通型向重型、危重型的轉(zhuǎn)化，明顯改善患者臨床癥狀和體征，促進肺部炎癥快速吸收，中西醫(yī)資料聯(lián)合使用安全可靠.