全鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病的療效

陳帥 宮大偉 康攀 吳智明 焦鋒 王海彬 黃華揚(yáng)

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州510405）；2廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）（廣州510800）；3山東省文登整骨醫(yī)院（山東威海264400）；4廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心（廣州510405）；5中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院（廣州510010）

滑膜脂肪瘤?。╯ynovial lipomatosis，SL）是罕見的滑膜增生性瘤樣病變，由于病變滑膜呈“樹枝狀”外觀且富含脂肪組織又被稱為樹枝狀脂肪瘤，其最常累及膝關(guān)節(jié)，以慢性隱匿性腫脹為特征［1-2］。目前臨床上對該病的認(rèn)識仍不清楚，故其診斷和治療存在較大爭議［3-5］。自2011年4月至2019年10月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科收治的1 000 例不明原因膝關(guān)節(jié)腫痛患者中，有20 例通過術(shù)后病理證實(shí)為SL。本研究回顧性分析膝關(guān)節(jié)SL 患者的癥狀體征、MRI 影像、病理學(xué)檢查以及關(guān)節(jié)鏡下特征，以加強(qiáng)對該病的臨床認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部患者均來源于廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，就診時間為2011年4月至2019年10月。本研究20 例患者嚴(yán)格按照病例篩選標(biāo)準(zhǔn)納入，分為治療組和對照組，各10 例。治療組患者10 例，有膝外傷史1 例，扭傷2 例，伴有骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）4 例，不明原因3 例。對照組10 例，有膝關(guān)節(jié)外傷史2 例，扭傷3 例，伴有OA 3 例，不明原因2 例。所有患者均有不同程度半月板和軟骨損傷。兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位、局部腫脹、病程一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。其中，治療組年齡21～65 歲，病程1 ～8年；對照組年齡23 ～65 歲，病程1 ～7年。見表1。

1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)屈曲受限。疼痛在活動多時加重，休息后緩解。體格檢查：膝關(guān)節(jié)中到重度腫脹，以髕上囊為著；浮髕試驗(yàn)陽性；伴有OA 者可有髕股研磨試驗(yàn)陽性、關(guān)節(jié)間隙壓痛；伴有半月板損傷者有半月板研磨試驗(yàn)陽性，不同程度關(guān)節(jié)絞索或卡壓。

表1 兩組OA 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of OA patients between the two groups

1.3 影像學(xué)檢查所有患者均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和MRI 檢查。膝關(guān)節(jié)X 線片顯示膝關(guān)節(jié)囊腫脹；膝關(guān)節(jié)MRI 顯示關(guān)節(jié)腔積液，滑膜呈“樹枝狀”或“絨毛狀”增生、肥厚。增厚的滑膜T1WI 上表現(xiàn)為高信號，T2WI 上表現(xiàn)為稍高信號，脂肪抑制序列上表現(xiàn)為低信號。其中14 例內(nèi)外側(cè)間室、髕上囊及后關(guān)節(jié)囊出滑膜明顯增厚，呈“樹枝狀”改變，6 例內(nèi)外側(cè)間室和髕上囊滑膜“絨毛狀”增厚（圖1）。

1.4 治療方法兩組均給予局部按摩、口服鹽酸氨基葡萄糖等基礎(chǔ)治療。

1.4.1 對照組采用塞來昔布膠囊（生產(chǎn)商：美國輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20140072）單藥治療，藥量用200 mg，每日服用2 次，持續(xù)用藥8 周。

1.4.2 治療組患者取仰臥位，采用腰硬聯(lián)合或全身靜脈麻醉，本組10 例患者均由同一組高年資關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)生行鏡下檢查病變滑膜切除術(shù)。鏡下6 例表現(xiàn)為滑膜的簇狀增生，淡黃色，呈“簇狀”或“樹枝狀”（圖2A），4 例表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)髕上囊滑膜大量“絨毛狀”突起，絨毛飽滿（圖2B），可累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室和后側(cè)間室。鏡下見10 例均伴有半月板和關(guān)節(jié)軟骨的不同程度損傷（圖2C、D）。用動力刨削系統(tǒng)清除增生、肥厚的滑膜，對病變廣泛者采取髕內(nèi)外側(cè)和后內(nèi)外側(cè)等輔助入路鏡下病變滑膜切除術(shù)，射頻消融系統(tǒng)徹底止血。并對伴有的軟骨和半月板損傷進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后6 h開始鼓勵患者進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長收縮及踝泵鍛煉。在對照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后4 ～8 周接受系統(tǒng)的、循序漸進(jìn)的康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.4.3 病理學(xué)檢查將鏡下手術(shù)切除的病變滑膜組織送病理檢查。肉眼觀察黃色組織塊，呈絨毛狀，間質(zhì)由黃色的脂肪組織構(gòu)成。組織學(xué)檢查：絨毛最外層是滑膜細(xì)胞，間質(zhì)由大量成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成，其間可見毛細(xì)管擴(kuò)張、充血（圖3）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后、終末隨訪膝關(guān)節(jié)腫脹癥狀、關(guān)節(jié)活動度、VAS評分及Lysholm 評分的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 治療組患者，男，32 歲，不明原因發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛3年，膝關(guān)節(jié)SL 的MRI 特征Fig.1 The patient，in the treatment group，male，32 years old，was found to have left knee joint swelling and pain for 3 years due to unknown causes.MRI features of knee SL showed coronal fat inhibition image

圖2 治療組：膝關(guān)節(jié)SL 患者鏡下觀Fig.2 In the treatment group：View under the microscope of the knee SL patient

圖3 膝SL 的病理組織學(xué)表現(xiàn)：絨毛由大量成熟脂肪細(xì)胞組成，替代了滑膜下層大部分結(jié)締組織，并富含毛細(xì)血管并伴有擴(kuò)張（HE，250×）Fig.3 Histopathological manifestations of knee SL：Villi are composed of a large number of mature adipose cells，which replace most of the connective tissue in the subsynovial membrane，and are rich in capillaries with dilated（HE，250×）

2 結(jié)果

2.1 總體效果全部病例獲得隨訪，隨訪6 ～72個月，平均32.4 個月。隨訪期間治療組有1 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，治療后癥狀消失，其余9 例患者恢復(fù)良好，復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI 未見滑膜明顯增生（圖4）。對照組2 例患者膝關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)活動度改善明顯，其余8 例患者癥狀改善不明顯；末次隨訪治療組患者膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈曲度、VAS 評分及Lysholm 評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)局部腫脹情況比較兩組患者治療前后局部腫脹比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前、治療4 周后膝關(guān)節(jié)局部腫脹情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療8 周后膝關(guān)節(jié)局部腫脹情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前、治療4 周后膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者治療8 周后膝關(guān)節(jié)活動度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

圖4 治療組男性患者術(shù)后2年復(fù)查左膝SL MRI 特征Fig.4 MRI features of left knee SL of male patients in the treatment group were reexamined 2 years after surgery

表2 兩組患者治療前后局部腫脹情況比較Tab.2 Comparison of local swelling before and after treatment between the two groups ±s，分

表2 兩組患者治療前后局部腫脹情況比較Tab.2 Comparison of local swelling before and after treatment between the two groups ±s，分

組別對照組治療組t 值P 值例數(shù)10 10治療前52.80±1.99 53.00±2.49 0.198 0.845治療4 周后50.90±2.18 49.60±1.58-1.526 0.144治療8 周后51.30±2.63 45.60±1.65-5.814＜0.001

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較Tab.3 Knee joint range of motion before and after treatment was compared between the two groups ±s

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較Tab.3 Knee joint range of motion before and after treatment was compared between the two groups ±s

組別對照組治療組t 值P 值例數(shù)10 10治療前（90.00±12.25）°（93.20±6.70）°0.725 0.478治療4 周后（100.70±7.03）°（95.00±8.82）°1.599 0.127治療8 周后（95.50±8.32）°（122.50±7.32）°7.706＜0.001

2.4 兩組患者治療前后VAS 評分比較兩組患者膝內(nèi)側(cè)疼痛治療前后VAS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者膝內(nèi)側(cè)疼痛治療前VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療4 周和8 周后VAS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較Tab.4 VAS scores before and after treatment were compared between the two groups ±s，分

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較Tab.4 VAS scores before and after treatment were compared between the two groups ±s，分

組別對照組治療組t 值P 值例數(shù)10 10治療前8.80±0.79 7.80±1.47-1.890 0.075治療4 周后6.40±1.43 5.00±0.94-2.585 0.019治療8 周后5.60±1.90 2.50±1.18-4.389＜0.001

2.5 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較兩組患者治療前后Lysholm 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前、治療4 周和8 周后Lysholm 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較Tab.5 Lysholm scores were compared between the two groups before and after treatment ±s，分

表5 兩組患者治療前后Lysholm 評分比較Tab.5 Lysholm scores were compared between the two groups before and after treatment ±s，分

組別對照組治療組t 值P 值例數(shù)10 10治療前69.10±4.33 69.80±3.36 0.404 0.691治療4 周后73.40±3.72 82.30±3.59 5.444＜0.001治療8 周后75.90±9.22 91.50±3.66 4.974＜0.001

2.6 兩組患者療效比較治療組總有效率90.00%，對照組60.00%，兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 兩組患者療效比較Tab.6 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)SL 的再認(rèn)識和臨床特征當(dāng)前對膝關(guān)節(jié)SL 的認(rèn)識存在爭議，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要學(xué)說認(rèn)為是關(guān)節(jié)滑膜屢遭創(chuàng)傷影響，滑膜細(xì)胞受各種刺激而向脂肪組織轉(zhuǎn)化并增生。亦或長期慢性炎癥刺激，增生肥厚的滑膜引起水腫和炎性滲出；久之，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、半月板等損傷，從而誘發(fā)SL 的發(fā)生［6-7］。也有報道該病屬于滑膜下脂肪自發(fā)過度增生性病變，亦可繼發(fā)于OA、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷等［8］?，F(xiàn)有大量研究證明膝關(guān)節(jié)SL 常與OA 伴發(fā)［9-10］，本研究10 例患者關(guān)節(jié)鏡下所見關(guān)節(jié)滑膜大量充血水腫，軟骨和半月板損傷，特別是中老年患者出現(xiàn)典型的OA 關(guān)節(jié)鏡下征象。因此，本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道一致。另外，SL 也可發(fā)生在膝關(guān)節(jié)以外的其他關(guān)節(jié)，有報道肘關(guān)節(jié)SL 的病例［11］。

HALLEL 等［12］提出SL 應(yīng)稱作滑膜絨毛狀脂肪瘤樣增生，而非腫瘤。當(dāng)前大部分學(xué)者都支持這種觀點(diǎn)，認(rèn)為該病是由于多種因素作用導(dǎo)致的關(guān)節(jié)滑膜非特異性增生的滑膜瘤樣病變。值得注意的是，筆者查閱PUBMED、CNKI 等數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)部分骨科醫(yī)生稱滑膜脂肪瘤病（synovial lipomatosis），而放射科醫(yī)生則描述樹枝狀脂肪瘤?。╨ipoma arborescens），但是對兩者癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)及病理診斷描述可知應(yīng)屬于同一種疾病。筆者在關(guān)節(jié)鏡下看到關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛的滑膜成“簇狀”或“絨毛狀”增生，沒有典型的“樹枝狀”。鑒于此，該病可能描述為滑膜脂肪瘤病比滑膜樹枝狀脂肪瘤病更準(zhǔn)確。

目前已知有眾多的膝關(guān)節(jié)滑膜源性腫瘤，如色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，滑膜軟骨瘤病，滑膜血管瘤，滑膜肉瘤等，且均可引起腫痛和功能障礙，鑒別起來非常困難［13-14］。而膝關(guān)節(jié)SL 的診斷主要依靠特異性臨床特征，如絕大多數(shù)單側(cè)膝關(guān)節(jié)反復(fù)隱匿、進(jìn)行性腫脹，特異性膝關(guān)節(jié)MRI 表現(xiàn)及關(guān)節(jié)鏡下典型多發(fā)黃色“簇狀”或“絨毛狀”飽滿突起，最終診斷仍需結(jié)合病理學(xué)檢查。

3.2 口服NSAIDs 治療膝關(guān)節(jié)SL有些臨床骨科專家對確診為膝關(guān)節(jié)SL 的患者，借鑒國際骨關(guān)節(jié)炎研究會（OARSI）OA 治療方法，給予有效控制疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，大部分學(xué)者使用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），尤其是COX-2 藥物塞來昔布，取得一定療效［15-17］。塞來昔布具有較強(qiáng)的消炎鎮(zhèn)痛作用，且對胃腸道黏膜損傷小，并可抑制軟骨細(xì)胞MMP 家族的表達(dá)水平，有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的降解的功能，這對膝關(guān)節(jié)SL 常與OA 伴發(fā)的相關(guān)治療意義重大［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管使用塞來昔布治療膝關(guān)節(jié)SL 有一定效果，可能與其消除了關(guān)節(jié)腔的部分炎癥反應(yīng)有關(guān)。但是由于沒有完全消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜組織，其仍可再次產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，大量增生的滑膜也會限制膝關(guān)節(jié)活動。故此，患者膝關(guān)節(jié)的癥狀難以完全解除。本研究對照組患者在治療4 周后癥狀有所緩解，但是治療8 周后膝關(guān)節(jié)癥狀改善不如治療組明顯，這也從側(cè)面證明了單純靠藥物難以治愈膝關(guān)節(jié)SL 容易反彈。

3.3 全鏡下治療膝關(guān)節(jié)SL 的獨(dú)特優(yōu)勢及意義國內(nèi)外骨科專家對于膝關(guān)節(jié)SL 的治療方法不一，ERSELCAN［19］使用yttrium-90 放射性治療1 例SL 患者的經(jīng)驗(yàn)報道。NATERA 等［20］認(rèn)為SL 是引起OA的重要因素，為避免出現(xiàn)嚴(yán)重的OA，應(yīng)盡早手術(shù)治療。但是，傳統(tǒng)的膝部手術(shù)多是廣泛切開病灶清除，對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)絕大多數(shù)的病灶，完全可以在關(guān)節(jié)鏡下完成［21-22］。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，越來越被國內(nèi)外關(guān)節(jié)科醫(yī)生所接受和普及。 WANG 等［23］在文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧中闡明關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)SL 的成功率達(dá)95%以上。本研究的治療組全部患者均在關(guān)節(jié)鏡下病變滑膜切除手術(shù)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)腫脹癥狀、關(guān)節(jié)活動度、VAS 評分及Lysholm 評分與對照組治療前后相比均有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪期間，治療組患者復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI 沒有再復(fù)發(fā)，這也證明關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)SL 有獨(dú)特的優(yōu)勢。

總之，盡管目前臨床上存在對膝關(guān)節(jié)SL 的診治認(rèn)識不足，但通過關(guān)節(jié)鏡下檢查滑膜特異性表現(xiàn)，結(jié)合MRI 和病理學(xué)改變可顯著提高膝關(guān)節(jié)SL的確診率，且鏡下治療該病具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效確切的優(yōu)點(diǎn)，能較早阻止病情的進(jìn)展，從而延緩關(guān)節(jié)功能退變，值得臨床推廣應(yīng)用。