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      單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素對(duì)肛瘺形成的影響

      2020-09-23 09:33:22焦峰黃海進(jìn)仲艷陽何秀芝
      實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2020年17期
      關(guān)鍵詞:殘腔單純性肛瘺

      焦峰 黃海進(jìn) 仲艷陽 何秀芝

      1江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院普通外科(江蘇淮安223100);2江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院)普通外科(江蘇淮安223302);3東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)普通外科(江蘇淮安223001)

      肛周膿腫切開引流術(shù)后經(jīng)常遇到膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成需要再處理的難題[1-3]。對(duì)于非復(fù)雜性肛周膿腫切開引流術(shù)后,當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南大多都不推薦常規(guī)使用抗生素,認(rèn)為并不能改善治愈率和減少復(fù)發(fā),只是建議對(duì)伴有蜂窩織炎、系統(tǒng)性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者切開引流術(shù)后使用抗生素[4-5]。但是這一觀點(diǎn)的證據(jù)等級(jí)較低(2C),仍存一定爭(zhēng)議。實(shí)際臨床上,現(xiàn)在不少單位在肛周膿腫切開引流術(shù)后還是對(duì)絕大多數(shù)患者常規(guī)給予抗生素,但也存在缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的問題[6-7]。近來,MENU 等[8]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素有助于降低術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率,但是該研究的缺陷是并未選擇隨機(jī)分組、例數(shù)較少且組間不均衡(61 例使用抗生素、14 例未使用抗生素),結(jié)論可靠性要遜于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。因此,有必要開展更為嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來對(duì)肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素的臨床意義進(jìn)行重新審視,以客觀評(píng)估術(shù)后是否有必要常規(guī)使用抗生素。本研究選取未同時(shí)合并肛瘺的單純性肛周膿腫患者150 例,對(duì)比切開引流術(shù)后是否常規(guī)使用抗生素對(duì)肛瘺形成的影響,并分析了影響肛周膿腫術(shù)后肛瘺形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以期為今后臨床提供可參考資料。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料選取2018年3月至2019年12月收治的150 例單純性肛周膿腫患者,均經(jīng)查體、彩超、MRI 等檢查和術(shù)中探查明確診斷。

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前和術(shù)中明確診斷為單純性肛周膿腫;(2)未合并肛瘺;(3)年齡18 周歲或以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)發(fā)性肛周膿腫;(2)同時(shí)伴有肛瘺或既往肛瘺病史者;(3)出現(xiàn)蜂窩織炎伴全身癥狀;(4)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后同時(shí)行理療、刮除術(shù)、負(fù)壓吸引等治療者;(5)克羅恩病相關(guān)肛周膿腫;(6)伴免疫抑制狀態(tài),如移植受體;(7)并存惡性腫瘤,如白血病等;(8)伴糖尿病等系統(tǒng)性疾病;(9)伴心臟瓣膜疾病;(10)對(duì)研究藥物過敏者;(11)馬蹄形肛周膿腫;(12)不能接受長(zhǎng)期隨訪等其他因素不適宜參加本研究者。最終納入150 例患者,其中男124 例、女26 例,年齡18 ~60 歲,平均(34.0±8.7)歲,其中肛周皮下膿腫127例、坐骨肛管間隙膿腫18 例、肛管括約肌間隙膿腫5 例。150 例單純性肛周膿腫患者切開引流術(shù)后,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為抗生素組和無抗生素組,每組75 例。兩組在性別、年齡、病程、膿腫大小、膿腫部位、膿腫位置等一般資料方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。本研究經(jīng)筆者所在三家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

      1.2 手術(shù)和處理方法(1)相同部分:兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,局部浸潤(rùn)麻醉或骶麻下手術(shù)。鈍性打開腔內(nèi)間隔,充分使膿液流出,并反復(fù)沖洗后,殘腔內(nèi)填塞凡士林紗布條,傷口外覆蓋無菌敷料。術(shù)后第1天換藥,取出殘腔內(nèi)填塞的凡士林紗布條,或填塞濕紗條引流,或直接敞開引流。術(shù)后常規(guī)坐浴。術(shù)后3 ~5 d經(jīng)觀察無傷口出血、感染等并發(fā)癥后出院,之后門診換藥。(2)不同部分:抗生素組術(shù)后給予抗生素(頭孢地尼膠囊300 mg/d + 甲硝唑片600 mg/d)連續(xù)口服7 d,無抗生素組術(shù)后不使用抗生素。

      表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups 例

      1.3 收集指標(biāo)(1)一般資料:性別、年齡、病程;(2)膿腫特征:大小、部位、位置;(3)術(shù)中和術(shù)后指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、殘腔引流方式、切口愈合時(shí)間;(4)術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)肛瘺形成情況:術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)每月門診隨訪,通過體格檢查,必要時(shí)行影像學(xué)檢查,以明確有無肛瘺形成。(5)不良反應(yīng):記錄研究期間與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或%表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);采用單因素卡方檢驗(yàn)和多因素Logistic 回歸分析與術(shù)后肛瘺形成相關(guān)的變量,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度以比值比(OR)值和95%可信區(qū)間(95%CI)表示,P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 有無使用抗生素兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較抗生素組未見明顯藥物不良反應(yīng)??股亟M術(shù)后3 個(gè)月肛瘺形成率(14.8%)顯著低于無抗生素(32.0%)(P <0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、殘腔引流方式、切口愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表2。

      2.2 影響術(shù)后肛瘺形成的單因素分析單因素χ2檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn),性別、年齡、膿腫部位、術(shù)后是否使用抗生素與術(shù)后肛瘺形成存在關(guān)聯(lián)(P <0.05),而不同病程、膿腫大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘腔處理方式與術(shù)后肛瘺形成并無關(guān)聯(lián)(P >0.05)。見表3。

      表2 有無使用抗生素兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

      表2 有無使用抗生素兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups ±s

      組別抗生素組(n=75)無抗生素組(n=75)t/χ2值P 值手術(shù)時(shí)間(min)15.9±4.5 17.1±4.8 1.579 0.116殘腔引流方式(填塞/非填塞)(例)19/56 27/48 2.007 0.157切口愈合時(shí)間(d)18.6±3.5 19.0±4.1 0.643 0.521術(shù)后3 個(gè)月肛瘺形成[例(%)]11(14.8)24(32.0)6.298 0.012

      表3 影響術(shù)后肛瘺形成的單因素分析Tab.3 Univariate factor analysis on the formation of postoperative anal fistula 例

      2.3 影響術(shù)后肛瘺形成的多因素分析多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后使用抗生素是單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成的獨(dú)立保護(hù)因素(P <0.05),見表4。

      表4 影響術(shù)后肛瘺形成的多因素分析Tab.4 Multiple factor analysis on the formation of postoperative anal fistula

      3 討論

      肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成率常高達(dá)26%~37%,絕大多數(shù)肛瘺形成于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi),通常需要接受再手術(shù),給患者帶來較大痛苦[9]。肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成的機(jī)制是慢性炎癥的反復(fù)持續(xù)作用導(dǎo)致切開引流術(shù)后肛隱窩和肛周皮膚之間形成病理性管狀通道[10-11],基于此在肛周膿腫切開引流術(shù)后預(yù)防性使用抗生素理論上可能有助于降低術(shù)后肛瘺形成風(fēng)險(xiǎn)。但是,目前國(guó)內(nèi)外指南大多僅推薦伴蜂窩織炎、免疫抑制、糖尿病和心臟瓣膜病變的復(fù)雜性肛周膿腫患者切開引流術(shù)后常規(guī)使用抗生素,并指出非復(fù)發(fā)性肛周膿腫患者切開引流術(shù)后使用抗生素并不能改善治愈率和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但是目前對(duì)此仍有爭(zhēng)議[4-5]。

      以上指南中觀點(diǎn)的證據(jù)出處主要來自于早期S?ZENER 等[12]一項(xiàng)納入151 例患者的前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究,該研究發(fā)現(xiàn)肛周膿腫切開引流術(shù)后分別給予阿莫西林克拉維酸或安慰劑連續(xù)10 d,隨訪12 個(gè)月肛瘺形成率在抗生素組和安慰劑組分別為37.3%和22.4%,抗生素并未降低術(shù)后肛瘺形成率。但是,該研究中抗生素只選用了一種阿莫西林克拉維酸,并未聯(lián)合使用專門針對(duì)厭氧菌的硝基咪唑類藥物。由于肛周膿腫感染屬混合型感染,主要病原菌有厭氧菌和需氧菌兩類,未聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物可能導(dǎo)致抗感染效果有所不足[13-14]。隨著,SEOW-ENI 等[15]一項(xiàng)回顧性分析盡管從數(shù)據(jù)趨勢(shì)上發(fā)現(xiàn)肛周膿腫切開引流術(shù)后使用5~7 d 抗生素(涉及多種使用方案)可以降低術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)肛瘺形成率,但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為,隨著新的、強(qiáng)力廣譜抗生素不斷開發(fā),當(dāng)前藥物抗菌能力較前顯著增強(qiáng)。同時(shí),處于前期各項(xiàng)研究的結(jié)論并不一致,因此有必要重新開展新的研究以再次評(píng)估抗生素在單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后預(yù)防肛瘺形成中的作用,借助更加客觀的檢查手段來記錄術(shù)后肛瘺的發(fā)生情況[16-17]。本研究通過前瞻性設(shè)計(jì),結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后連續(xù)服用7 d 三代頭孢菌素(頭孢地尼)聯(lián)合硝基咪唑類(甲硝唑),能夠顯著降低術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)肛瘺形成率。近來,GHAHRAMANI 等[18]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后聯(lián)合使用環(huán)丙沙星和甲硝唑7 d 能夠有效降低單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成率,并推薦合理的療程為7 ~10 d。本研究中,單因素χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否使用抗生素、性別、年齡和膿腫部位均與術(shù)后肛瘺形成存在關(guān)聯(lián),多因素分析證實(shí)術(shù)后使用抗生素是單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后肛瘺形成的獨(dú)立保護(hù)因素。既往研究中發(fā)現(xiàn),男性、年輕患者(<40 或45 歲)、高體質(zhì)量指數(shù)、未合并糖尿病、既往肛周疾病史也是術(shù)后形成肛瘺的相關(guān)因素[19-21],但是也有研究表明女性患者術(shù)后更容易形成慢性肛瘺[22]。本研究中選取的都是非復(fù)雜性肛周膿腫患者,將指南中推薦術(shù)后需要常規(guī)使用抗生素的病例全部排除,未能評(píng)價(jià)糖尿病等系統(tǒng)性疾病、肛周疾病史對(duì)術(shù)后肛瘺形成的影響。最近,一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共817例患者的系統(tǒng)回顧和Mate分析結(jié)果顯示,單純性肛周膿腫切開引流術(shù)后使用抗生素是肛瘺形成的保護(hù)因素(OR=0.64,95%CI:0.43 ~0.96,P=0.03),可使術(shù)后肛瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)降低36%,為術(shù)后非復(fù)雜性肛周膿腫切開引流術(shù)后常規(guī)使用抗生素提供了新的證據(jù)[23]。

      綜上所述,本研究結(jié)果表明:?jiǎn)渭冃愿刂苣撃[切口引流術(shù)后短期內(nèi)使用抗生素可能有助于降低肛瘺形成率,避免因此再手術(shù)。當(dāng)然,本研究存在病例數(shù)相對(duì)較少等局限性,結(jié)論尚有待今后開展多中心大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。另外,術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素應(yīng)規(guī)范、合理,今后尚需進(jìn)一步探討最佳抗生素的種類、配伍、劑量和療程等諸多內(nèi)容。

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