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      D-二聚體對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

      2020-09-23 09:33:14彭松賀莉武欣迎李論
      實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2020年17期
      關(guān)鍵詞:輕癥二聚體粒細(xì)胞

      彭松 賀莉 武欣迎 李論

      武漢市第四醫(yī)院,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科(武漢430000)

      針對(duì)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者的病情,進(jìn)行有效的評(píng)估分流是維持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)、及時(shí)控制疫情的關(guān)鍵[1-2]。對(duì)確診COVID-19患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后做出及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估尤為重要,目前對(duì)于肺炎的嚴(yán)重程度評(píng)估主要包括英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分(CURB-65)以及肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI),但這兩種評(píng)分涉及多個(gè)指標(biāo),操作繁瑣[3]。因此,快速、有效的常規(guī)理化指標(biāo)便顯得尤為重要,并且成為臨床需求及研究熱點(diǎn)。有研究表明急性感染導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放,而炎癥介質(zhì)具有明顯的促凝作用,所以感染時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常[4]。D-二聚體(D-dimer,DD)是纖維蛋白降解的產(chǎn)物,可作為觀察凝血功能的常用指標(biāo),其檢測(cè)方便,易于操作,而且有研究已經(jīng)報(bào)道COVID-19 患者往往合并有凝血功能的異常[5],故本研究目的在于探討D-二聚體對(duì)COVID-19 的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料選擇2020年1月16日至3月28日華中科技大學(xué)附屬普愛(ài)醫(yī)院收治的符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第七版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)的COVID-19 患者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18 歲,孕婦,入院時(shí)有可疑或者確診了血栓事件,已經(jīng)使用華法林或低分子肝素等影響凝血功能的藥物,患有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及腫瘤的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

      1.2 數(shù)據(jù)采集及病例分組記錄患者性別、年齡、生命體征、血氧飽和度、血常規(guī)、臨床化驗(yàn)指標(biāo)、D-二聚體(免疫比濁法,正常參考值<0.55 mg/L)、C-反應(yīng)蛋白(CRP,免疫比濁法,正常參考值<10 mg/L)、血?dú)夥治?、病原學(xué)檢測(cè)、胸部CT 結(jié)果,根據(jù)患者的癥狀、氧飽和度及影像學(xué)表現(xiàn)將患者分成3 組。病程中具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)的為輕癥組;病程中出現(xiàn)氣促、呼吸頻率≥30次/min、靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%或肺部影像學(xué)在24 ~48 h 內(nèi)病灶進(jìn)展>50%為重癥組;以及死亡組。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料以中位線(四分位數(shù)間距)表示,分類(lèi)變量以n(%)表示。事件頻率用χ2檢驗(yàn)比較;兩組間的其他比較用Manner-WhitneyU檢驗(yàn);Pearson 相關(guān)性分析計(jì)算D-二聚體與中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值及CRP 的相關(guān)性;繪制受試者工作特征曲線(ROC),評(píng)估D-二聚體對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值;根據(jù)ROC曲線計(jì)算截點(diǎn)值,繪制Kaplan-Meier 生存曲線,用Log-rank檢驗(yàn)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)和95%置信區(qū)間(95%CI)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 臨床資料不同預(yù)后患者間臨床資料比較:共納入226 例患者,男111 例,女115 例。其中輕癥133 例(58.8%),年齡(59.7 ± 15)歲;重癥78 例(34.5%),年齡(68.7 ± 12.8)歲;死亡15 例(6.7%),年齡(68.1±8.4)歲。與輕癥組比較,重癥及死亡患者年齡更大,且患有高血壓和糖尿病的患者占比更高,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐及尿素氮升高而淋巴細(xì)胞降低。重癥組患者入院首次D-二聚體、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、CRP 水平均明顯高于輕癥組(P<0.01);而死亡組患者入院首次D-二聚體、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、CRP 水平均明顯高于重癥組(P<0.01),見(jiàn)表1。

      2.2 D-二聚體與CRP 和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值的相關(guān)性分析患者入院首次D-二聚體與CRP呈顯著正相關(guān)(r=0.418 5,P<0.01);患者入院首次D-二聚體與中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值也呈顯著正相關(guān)(r=0.362 2,P<0.01)。見(jiàn)圖1。

      2.3 D-二聚體對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)分析

      2.3.1 ROC 曲線計(jì)算D -二聚體預(yù)測(cè)患者重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的截點(diǎn)值、敏感度及特異性:患者入院首次D-二聚體單獨(dú)預(yù)測(cè)重癥的AUC 為0.810(95%CI:0.751 ~0.869,P<0.01),敏感性73.6%,特異度76.8%,截點(diǎn)值為1.14 mg/L?;颊呷朐菏状蜠-二聚體單獨(dú)預(yù)測(cè)死亡的AUC 達(dá)0.83(95%CI:0.754 ~0.913,P<0.01),敏感性85.7%,特異為72.7%,截點(diǎn)值為2.23 mg/L(表2、圖2)。

      2.3.2 Kaplan-Meier 生存曲線分析D-二聚體預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖3,COVID-19 患者入院首次D-二聚體水平>2.23 mg/L,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.6 倍(HR=7.60,95%CI:2.75 ~20.99,P<0.01)。

      3 討論

      本研究發(fā)現(xiàn),COVID-19 患者入院時(shí)D-二聚體>1.14 mg/L 是其發(fā)生不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,這一發(fā)現(xiàn)對(duì)早期預(yù)測(cè)COVID-19 患者的不良預(yù)后有一定的價(jià)值。

      COVID-19 重癥患者病情嚴(yán)重,并發(fā)癥較多,早期準(zhǔn)確的評(píng)估病情對(duì)治療方案的制定有重要的作用。在進(jìn)行病情評(píng)估時(shí)常常需要考慮到肺炎本身的嚴(yán)重程度,臟器功能受損的程度、凝血功能等[7]。D-二聚體是一種反映組織纖溶系統(tǒng)狀態(tài)的重要指標(biāo),病毒、細(xì)菌等有害物質(zhì)在進(jìn)入人體血液之后可激活凝血因子Ⅻ,啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng),而激活的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)又激活纖溶系統(tǒng),從而使得D-二聚體升高。另一方面,肺部感染可激活自身免疫系統(tǒng),釋放多種炎癥介質(zhì)和促凝因子,激活凝血及繼發(fā)纖溶,而且炎癥反應(yīng)可引起內(nèi)皮功能的損傷,導(dǎo)致血液凝固,進(jìn)而導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn),也可以導(dǎo)致D-二聚體增高。GUAN 等[8]分析了1 099 例COVID-19 患者,發(fā)現(xiàn)死亡患者的D-二聚體數(shù)值較非死亡患者顯著增高。COVID-19 危重患者因缺氧不僅會(huì)增加血液粘滯度,而且還可以通過(guò)缺氧誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子信號(hào)通路來(lái)刺激血栓的形成[9-10],從而使得D-二聚體增高。

      表1 輕癥組、重癥組及死亡組COVID-19 患者臨床資料及入院首次檢查結(jié)果Tab.1 Demographics and clinical characteristics of patients with COVID-19 M(P25,P75)

      圖1 COVID-19 患者D-二聚體與CRP(A)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(B)的相關(guān)分析Fig.1 Correlation between neutrophil/lymphocyte count ratio and CRP level With plasma D-dimers

      表2 D-二聚體預(yù)測(cè)COVID-19 患者重癥及死亡的評(píng)估價(jià)值Tab.2 The predictive value of D-dimers for severe outcomes and death in COVID-19 patients

      圖2 D-二聚體對(duì)COVID-19 患者重癥(A)及死亡(B)預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線Fig.2 Receiver operator characteristic curve for D-dimers to predict the risk of severe outcomes(A)and death(B)

      圖3 入院首次D-二聚體截點(diǎn)值>2.23 mg/L 和截點(diǎn)值<2.23 mg/L 患者的Kaplan-Meier 生存曲線Fig.3 Kaplan-Meier survival curves of D-dimer levels>2.23 mg/L and <2.23 mg/L for COVID-19 patients on admission

      本研究中,重癥組的CRP、D-二聚體水平高于普通組,且死亡組的水平顯著高于非死亡組,提示D-二聚體與肺炎的嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性,以D-二聚體1.14 mg/L 為截?cái)嘀?,預(yù)測(cè)重癥發(fā)生率的敏感度為73.6%,特異度為76.8%;以D-二聚體2.23 mg/L 為截?cái)嘀?,預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的敏感度為85.7%,特異度為72.7%,提示D-二聚體能較好的反應(yīng)COVID-19 患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。本研究中,D-二聚體對(duì)COVID-19 的病情嚴(yán)重程度以及死亡的預(yù)測(cè)有一定的價(jià)值,所以早期檢測(cè)患者血漿D-二聚體的水平可以幫助臨床醫(yī)師盡早鑒別出危重的需要特別關(guān)注的患者,從而可以準(zhǔn)確的判讀病情,早期予以合理的治療手段。

      本研究仍有不足,因單中心回顧性研究會(huì)造成一定的選擇偏移,未能追蹤觀測(cè)患者經(jīng)治療后的D-二聚體變化,將來(lái)可能需要進(jìn)一步探討D-二聚體的動(dòng)態(tài)改變對(duì)療效判斷的意義。COVID-19患者血漿D-二聚體預(yù)測(cè)其病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估具有較好的價(jià)值,D-二聚體>1.14 mg/L 時(shí)提示患者可能會(huì)發(fā)展為重癥患者,當(dāng)D-二聚體>2.23 mg/L 時(shí)預(yù)示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較大。

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