腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者血清膽囊收縮素A型受體、固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白2及膽紅素水平的影響

萬(wàn) 波，母齊鳴，賀 偉

(三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

膽結(jié)石為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病誘因復(fù)雜，近年來(lái)我國(guó)膽結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前對(duì)于膽結(jié)石常采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)改進(jìn)而來(lái)的小切口膽囊切除術(shù)(minicholecyslictomy，MC)有較好治療效果，但該術(shù)術(shù)野清晰度欠佳，術(shù)中可能損傷膽囊，不利于術(shù)后恢復(fù)，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoseopic cholecystectomy，LC)因其微創(chuàng)特點(diǎn)在近年來(lái)受到關(guān)注[2]。收縮素A型受體(CCK-A)同膽囊結(jié)石形成高度相關(guān)，在膽囊結(jié)石患者體內(nèi)其表達(dá)降低[3]，膽結(jié)石的形成也和膽固醇增高有著密切聯(lián)系，而固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBP-2)在膽固醇穩(wěn)態(tài)平衡中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[4]，因此改善膽結(jié)石患者CCK-A、SREBP-2有重要意義。本文主要分析LC術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者血清CCK-A、SREBP-2及膽紅素(TCB)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2019年4月我院診治的膽結(jié)石患者140例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主訴右上腹疼痛，膽囊區(qū)叩擊痛或觸及膽囊腫大，輔助檢查提示膽囊結(jié)石；②超聲檢查提示膽囊結(jié)構(gòu)無(wú)異常，囊體內(nèi)透聲良好，擬行擇期手術(shù)；③簽署知情同意相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重傳染性疾??；②合并嚴(yán)重的心腦腎病變；③合并膽管結(jié)石等病變或有精神性障礙無(wú)法配合完成本次研究者。采用非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究與患者自愿原則將其分為觀(guān)察組(n=70)和對(duì)照組(n=70)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者仰臥，常規(guī)消毒和鋪巾，予以氣管插管靜息復(fù)合全麻。對(duì)照組予以MC：于右上腹直肌/右肋緣下作約長(zhǎng)5 cm的縱行切口，腹壁逐層切開(kāi)后，對(duì)相應(yīng)組織進(jìn)行分離以暴露術(shù)野，解剖出膽囊管與膽囊動(dòng)脈，同時(shí)逐步離斷和結(jié)扎，若有結(jié)石則采用順逆結(jié)合法在膽囊漿膜纖維組織間將膽囊切除，后以電凝刀止血，逐層縫合切口，術(shù)畢常規(guī)留置引流管。觀(guān)察組行LC術(shù)：在臍下緣行約1 cm的弧形切口，插入trocar管并建立好CO2氣腹(壓力10～12 mmHg)，穿刺并送入腹腔鏡操作器械，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，在腹腔鏡直視下于臍周及腹正中劍突下方右側(cè)2 cm、腋前線(xiàn)入針，依據(jù)手術(shù)要求解剖膽囊三角，劍突下穿刺孔將切除的膽囊取出，釋放CO2氣腹，電凝止血，將切口逐層縫合，避免損傷周?chē)慕M織和膽管，依據(jù)情況留置腹腔引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①比較兩組手術(shù)一般情況；②取術(shù)前、術(shù)后3 d空腹抽取靜脈血3 ml，離心分離血清，以放射免疫法對(duì)血清CCK-A、SREBP-2水平進(jìn)行測(cè)定，以美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供的全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定TCB水平；③采用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷[6]評(píng)估兩組術(shù)后7 d內(nèi)的疼痛程度，McGill量表含4類(lèi)20組疼痛描述詞，包括疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(PRI)、視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)、現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)三方面，該表0～60分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重；④觀(guān)察兩組并發(fā)癥發(fā)生(感染、膽瘺、創(chuàng)口血腫、黃疸、膽管受損等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)。手術(shù)一般情況、血清CCK-A、SREBP-2、TCB、McGill評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腸鳴音復(fù)常時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后血清CCK-A、SREBP-2、TCB水平比較觀(guān)察組術(shù)后CCK-A水平高于對(duì)照組，SREBP-2、TCB較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清CCK-A、SREBP-2、TCB水平比較

2.3 兩組McGill評(píng)分比較觀(guān)察組術(shù)后1、3、7 d的McGill評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表5 兩組McGill評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1個(gè)月觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%(感染2例，黃疸1例)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(感染、膽瘺各3例，創(chuàng)口血腫2例，黃疸、膽管受損各1例)，觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.155，P<0.05)。

3 討論

膽結(jié)石系肝膽外科常見(jiàn)多發(fā)性疾病，患者各組織器官功能減退，膽囊功能性衰退而導(dǎo)致膽汁滯留，繼而誘發(fā)膽囊炎和形成膽結(jié)石，而LC術(shù)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、不影響患者術(shù)后外觀(guān)等特點(diǎn)而儼然成為治療膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。CCK-A能有效地促進(jìn)膽囊的收縮與膽汁的排泄，在膽囊收縮與排空中扮演重要的角色[8]。膽結(jié)石患者普遍存在膽固醇升高現(xiàn)象，而SREBP-2是同固醇調(diào)節(jié)元件DNA序列結(jié)合的特異性轉(zhuǎn)錄因子，能激活膽固醇代謝及生物合成功能，使低密度脂蛋白攝取率上升[9]，TCB則是反映肝功能的指標(biāo)，目前關(guān)于LC手術(shù)前后CCK-A、SREBP-2、TCB的變化研究甚少。

本研究中觀(guān)察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組優(yōu)，表明LC術(shù)相比于MC術(shù)有更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，與張曉峰等[10]的研究結(jié)論一致?？赡苁且?yàn)長(zhǎng)C術(shù)術(shù)野直觀(guān)清晰，方便手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)查看病灶，準(zhǔn)確分離膽囊，減輕附近組織創(chuàng)傷率，因此患者術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后痛苦減少。但因腹腔鏡設(shè)備成本高，部分基層醫(yī)院無(wú)相應(yīng)設(shè)備，同時(shí)對(duì)膽囊穿孔、伴隨急性膽管炎等患者，在臨床術(shù)式選擇上仍需進(jìn)一步斟酌，對(duì)于病灶狀況差者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)式治療，因而MC術(shù)仍有較大臨床應(yīng)用空間，其保留了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)膽囊三角暴露完整、操作方便的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后愈合有所加快。

當(dāng)CCK-A分泌障礙時(shí)膽囊發(fā)生排空障礙，膽汁淤積于膽囊內(nèi)，膽固醇析出可形成膽囊結(jié)石，因而促進(jìn)CCK-A分泌可預(yù)防與改善膽囊結(jié)石[11]；而SREBP-2可對(duì)膽固醇與脂肪酸等脂類(lèi)代謝過(guò)程進(jìn)行調(diào)控以提高細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平[12]。本研究顯示，觀(guān)察組術(shù)后CCK-A水平較對(duì)照組高，與邱福春等[13]的研究結(jié)果相近，而同時(shí)本研究觀(guān)察組的SREBP-2水平較對(duì)照組低，表明LC術(shù)能有效促進(jìn)CCK-A分泌，降低SREBP-2水平。可能是因?yàn)長(zhǎng)C術(shù)能較好改善膽囊動(dòng)力，促進(jìn)植物神經(jīng)與體液控制下的膽囊收縮，減輕膽結(jié)石對(duì)膽囊收縮的損害，使CCK-A數(shù)目增多，對(duì)CCK敏感性提高，膽囊收縮功能恢復(fù)更快，這有助于減少膽囊內(nèi)的膽汁淤積，減少膽固醇析出，因此SREBP-2也下降。兩組術(shù)后TCB均升高，可能是因?yàn)長(zhǎng)C術(shù)中建立的CO2氣腹改變了肝臟血流動(dòng)力學(xué)，使分布在肝臟、門(mén)靜脈的血流減少，從而影響患者肝功能，因此兩組術(shù)后TCB均升高。但觀(guān)察組術(shù)后TCB低于對(duì)照組，因此LC術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者肝功能影響小，體現(xiàn)了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

本研究觀(guān)察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)McGill評(píng)分較對(duì)照組低，因此LC術(shù)可減輕膽結(jié)石患者術(shù)后疼痛?？赡苁且?yàn)長(zhǎng)C術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者膽結(jié)石周邊組織器官保護(hù)較好，恢復(fù)更快，避免了MC術(shù)中因視野不足導(dǎo)致的膽管等組織損傷，因此LC術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小，對(duì)機(jī)體組織損傷更輕，炎癥反應(yīng)及疼痛度顯著減少[14]。

觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，證實(shí)LC術(shù)治療膽結(jié)石可減少患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。LC術(shù)經(jīng)穿刺錐穿刺腹膜，手術(shù)器械的插口處在肌肉縫隙處，在光鏡放大下借助體外影像設(shè)備處理病灶，視野更開(kāi)闊，組織內(nèi)部清晰度更優(yōu)，損傷機(jī)體組織的概率減輕，同時(shí)LC術(shù)中患者腹腔內(nèi)臟器無(wú)需暴露于空氣，其所受的擾亂也明顯減少，出現(xiàn)感染概率少[15]，這些優(yōu)勢(shì)均使LC術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減輕。

綜上所述，LC術(shù)治療膽結(jié)石療效較MC術(shù)更好，且LC術(shù)對(duì)患者血清CCK-A、SREBP-2、TCB、疼痛的改善效果更佳，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。