2016～2018年成都市六家醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸系統(tǒng)藥物調(diào)查分析

劉 紅，李 旭，黃 娟，汪渝婷，邱建平，曾明輝

(四川省人民醫(yī)院邛崍醫(yī)院·邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 邛崍 611530)

據(jù)WHO統(tǒng)計，數(shù)以億計的人群罹患慢性呼吸系統(tǒng)疾病。其發(fā)病率和死亡率較高；2008年非感染性疾病中超過10%的死亡率歸因于呼吸系統(tǒng)疾病[1]。目前我國的重癥肺結(jié)核在減少；慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)發(fā)病率升高；雖然肺炎變得不典型，但肺癌發(fā)病率陡然上升。此外，支氣管哮喘在增加[2]。呼吸系統(tǒng)藥物在臨床上有較高的使用率，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年患者較多，呼吸系統(tǒng)用藥更是位居前列。但當(dāng)前呼吸系統(tǒng)藥物的應(yīng)用并不完全規(guī)范，盲目崇拜貴藥、新藥、進(jìn)口藥造成藥物應(yīng)用不合理，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率偏高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，藥物利用研究在醫(yī)院用藥分析中作用日益突出，從單純的消費量研究擴(kuò)展到藥物消費結(jié)構(gòu)、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、藥物流行病學(xué)研究等許多領(lǐng)域，成為了解醫(yī)院藥品使用規(guī)律的重要手段之一[3]。為了解“新醫(yī)改”、國家基本藥物制度實施以及藥品零加成后，成都西區(qū)縣市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸系統(tǒng)藥物，主要如祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥和平喘藥等的利用狀況，采用成都西區(qū)6家三級乙等綜合縣市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(郫縣、溫江、大邑、邛崍、新津、蒲江)2016年～2018年的藥品采購記錄作為研究對象，統(tǒng)計分析其用藥合理性及藥物利用趨勢，為臨床用藥、政府部門、藥監(jiān)管理部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及制藥企業(yè)等的決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料資料來源于成都西區(qū)6家三級乙等綜合縣市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(郫縣、溫江、大邑、邛崍、新津、蒲江)各通過計算機(jī)信息系統(tǒng)導(dǎo)出的2016年～2018年的藥品采購記錄，利用Excel表格將呼吸系統(tǒng)藥物進(jìn)行整合，包括藥品名稱、規(guī)格、廠家、采購數(shù)量、采購金額等。

1.2 方法根據(jù)世界衛(wèi)生組織的解剖-治療-化學(xué)(ATC)的藥物分類系統(tǒng)和我國的《新編藥物學(xué)》[4]，將資料中的呼吸系統(tǒng)藥物分為祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、平喘藥三亞類，錄入以下內(nèi)容：藥品名稱、規(guī)格、ATC編碼、DDD值、廠商、采購數(shù)量、采購金額等。通用名相同、劑型相同、規(guī)格相同、廠家不同藥品按同一種藥品統(tǒng)計；一種藥物既有成人又有兒童用藥情況，按成人用量折算。運用藥物利用研究中的金額分析和用藥頻度分析等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析評價。

1.3 觀察指標(biāo)①ATC分類統(tǒng)計。本文涉及的呼吸系統(tǒng)藥物根據(jù)ATC分為祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、平喘藥。② 藥品金額。藥品消耗金額，包括：每日用藥金額，統(tǒng)計時間內(nèi)的總用藥金額等。本研究用的是每年的藥品購入金額。③用藥頻度(defined daily dose sum，DDDs) ：限定日劑量(defined daily dose，DDD)是藥物為達(dá)到主要治療目的的成人平均日劑量。DDD值是根據(jù)世界衛(wèi)生組織ATC分類索引中制定的DDD值和生產(chǎn)廠家說明書及臨床應(yīng)用的實際情況來綜合制定[5]。用藥頻度DDDs=藥品消耗總量(g)/DDD值。反映藥品在臨床上的使用頻率。④日均費用(DDC)。DDC=某藥品年銷售金額/該藥品的DDDs，表示患者使用該藥品的平均日費用，體現(xiàn)了藥品的價格水平。⑤序號比∶序號比=金額排序/DDDs排序，反映藥品金額與用藥人次是否同步，比值接近1，表明同步性好，反之則差[5]。

2 結(jié)果

2.1 2016年～2018年各亞類呼吸系統(tǒng)藥品采購金額三年來呼吸系統(tǒng)藥物采購總品種數(shù)趨于平穩(wěn)，而采購金額呈上升趨勢。其中平喘藥的品種數(shù)和采購金額占比一直穩(wěn)居第一位，占據(jù)絕對優(yōu)勢，品種數(shù)占比為51.28%～54.55%，采購金額占比為55.46%～62.47%，而且平喘藥的采購金額構(gòu)成比呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。祛痰藥的采購品種數(shù)一直為16種，2018年相較于2016年，采購金額增加，但金額構(gòu)成比下降。鎮(zhèn)咳藥的采購品種數(shù)呈下降趨勢，采購金額變化不大，趨于平穩(wěn)。祛痰藥和鎮(zhèn)咳藥的采購金額增加或平穩(wěn)，但金額構(gòu)成比呈下降趨勢，也表明了平喘藥的采購金額上升幅度較大。見表1。

表1 2016～2018年各亞類呼吸系統(tǒng)藥品采購品種數(shù)、采購金額及構(gòu)成比

2.2 2016年～2018年總采購金額前十位吸入用布地奈德混懸液采購金額3年穩(wěn)居第一，其采購金額與DDDs的序號比為0.25。在采購金額排名前十位中，只有一種鎮(zhèn)咳藥，且排名較靠后。見表2。

表2 2016年～2018年總采購金額前十位的藥物及其DDDs、序號比和每年的排序

2.3 2016年～2018年DDDs前十位鹽酸氨溴索口服溶液的臨床使用頻率均為第一，且遠(yuǎn)高于排名第2的曲安奈德鼻噴霧劑。在使用頻率排名前十位藥品中，無鎮(zhèn)咳類藥物，70%為平喘藥。見表3。

表3 2016年～2018年總DDDs前十位的藥物及其采購金額、序號比和每年的排序

2.4 2016年～2018年DDC前十位2016～2018年所有采購藥品的平均DDC值為10.58元。在采購金額排名前十位藥品中，DDC值普遍偏高，僅有鹽酸氨溴索口服溶液(DDC為3.76元)和沙美特羅替卡松粉吸入劑(DDC為8.58元)低于平均值，其中，痰熱清注射液的DDC值最高，為58.63元，同時也是所有采購藥品中DDC值最高的藥品。而在DDDs排名前十位藥品中，DDC值普遍偏低，僅有吸入用布地奈德混懸液DDC值超過平均值，為23.05元。注射用多索茶堿、鹽酸溴已新葡萄糖注射液和痰熱清注射液等的DDC都有明顯下降。見表4。

表4 2016年～2018年總DDC前十位的藥物及其每年的排序

3 討論

“新醫(yī)改”是指中共中央國務(wù)院于2009年3月17日發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。該《意見》提出通過多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部門聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。2017年4月，國家衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，要求所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

3.1 金額排序分析調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，2016～2018年成都西區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共采購85種呼吸系統(tǒng)藥品，品種數(shù)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，采購金額逐年增加，其中平喘藥的采購金額增加趨勢尤為明顯，從2016年到2018年增長了7.01%。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)采購金額三年來一直遙遙領(lǐng)先，其采購金額與DDDs的序號比為0.25，同步性較好。吸入用布地奈德混懸液采購金額比排名第二的鹽酸溴已新葡萄糖注射液高出98.62%，主要因為其使用頻率高(三年DDDs排名第四)，DDC也相對較高。布地奈德是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素活性和弱鹽皮質(zhì)激素活性的抗炎性皮質(zhì)類固醇藥物，抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)小，具有抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，減輕呼吸道高反應(yīng)性，緩解支氣管痙攣等作用。它的作用機(jī)理是通過引入親脂基團(tuán)，使其在高劑量吸入時可在氣道局部達(dá)到較高的藥物水平，從而激活非基因途徑，起到快速平喘作用[2]。每支僅有2 ml，霧化吸入更適合兒童使用[6]。吸入型激素制劑可用于輕、中度哮喘發(fā)作，亦可用于哮喘的預(yù)防。對于已產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素依賴而需長期口服糖皮質(zhì)激素的患者，吸入治療可減少所需口服劑量，甚至可代替口服治療。預(yù)測在以后的呼吸系統(tǒng)藥物使用中，吸入用布地奈德混懸液仍占據(jù)主導(dǎo)地位。

值得一提的是，排名為第二、第三的為溴已新的不同注射劑劑型，兩者合計的三年采購金額接近排名第一的吸入用布地奈德混懸液，為9228403.57元。溴已新適用于慢性支氣管炎及其他呼吸道疾病如哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺等有粘痰而不易咳出者。它可以調(diào)節(jié)支氣管痰液的漿液性和黏液性分泌，裂解痰中的多糖纖維素，稀化痰液，從而降低痰液黏稠度，使痰液易于排出。同時，通過刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，提高纖毛清除痰液的能力，有利于痰液排出從而迅速控制炎癥[7]。對肺部感染有一定療效，且不良反應(yīng)出現(xiàn)較少[8]，是臨床上常用的祛痰藥之一。此外，注射用鹽酸溴己新采購金額波動明顯，觀察其三年DDDs排序分別為18、47、16，采購金額與使用頻率的變化趨勢基本相符，2017年該藥使用較少，采購金額也相應(yīng)偏低。

3.2 使用頻率排序分析本研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索口服溶液的使用頻率三年來始終最高，而鹽酸氨溴索口服溶液的采購金額與DDDs的序號比為7，同步性稍差。鹽酸氨溴索口服溶液為粘液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而降低痰液粘度；還可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出，祛痰效果明顯優(yōu)于溴已新[9]。同時，鹽酸氨溴索葡萄糖注射液排名第七，證明氨溴索在臨床上的使用較為普遍，且多于溴已新的使用。

孟魯司特鈉片DDDs波動明顯，臨床使用頻率逐年增加，從2016年的17名，2017年的第16名，上升到2018年的第2名，上升速度較快。研究表明，哮喘是一種多細(xì)胞多介質(zhì)參與和介導(dǎo)的氣道慢性炎癥疾病，白三烯是其中重要的炎性介質(zhì)。而孟魯司特作為白三烯受體拮抗藥，對咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘有較好臨床療效[10～12]。該藥的使用頻率在2018年劇增，可能與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)展、醫(yī)師不斷更新系統(tǒng)知識，改變用藥模式等原因有關(guān)。建議臨床使用時，注意用藥的適宜性和臨床療效分析，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)合理用藥指導(dǎo)，強(qiáng)化處方(醫(yī)囑)點評。

3.3 DDC對比分析本研究發(fā)現(xiàn)，在所有采購的呼吸系統(tǒng)藥物中，痰熱清注射液的DDC值一直穩(wěn)居第一，痰熱清注射液清熱，解毒，化痰。用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺證，癥見：發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽、口渴、舌紅、苔黃等?？捎糜诩毙灾夤苎住⒓毙苑窝?早期)出現(xiàn)的上述癥狀。該藥為中藥注射劑，是臨床用藥高警示藥品，與西藥同時使用時應(yīng)當(dāng)注意間隔時間和沖管，且密切關(guān)注患者用藥后反應(yīng)，一旦出現(xiàn)過敏、惡心、皮疹等不良反應(yīng)，立即停用。該藥價格偏貴，臨床使用時應(yīng)實際結(jié)合患者病情與經(jīng)濟(jì)實力。

通過本研究可以看出，從2016～2018年，成都西區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病的治療比重越來越重，特別是針對喘息類癥狀的治療，平喘藥的采購品種是三類藥品中品種數(shù)最多的一類，采購品種數(shù)占比為54.12%。DDC排名前十位藥品的品種幾乎沒有變動，反映了藥品價格的穩(wěn)定性。同時，大部分的藥物的DDC呈現(xiàn)下降，減輕了患者、醫(yī)保等對藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與我市貫徹實行“新醫(yī)改”、國家基本藥物制度實施以及藥品零加成密不可分。

此外，吸入用布地奈德混懸液及孟魯司特鈉片的使用頻率越來越高，通過對疾病的發(fā)展以及已有的數(shù)據(jù)分析，預(yù)測這兩種藥物的使用量將持續(xù)增長，各醫(yī)院使用這兩種藥物時需引起重視，加強(qiáng)對這兩種藥物的使用合理性監(jiān)控，避免濫用，保障患者用藥安全。