不同年齡段基本型間歇性外斜視青少年的斜視手術療效觀察

付 燕，劉隴黔，廖 孟，林 江

(1.四川大學華西醫(yī)院眼科，四川 成都 610041；2.成都愛爾眼科醫(yī)院眼科，四川 成都 610000)

間歇性外斜視占外斜視的50%～90%，好發(fā)于兒童時期，其中基本型為常見類型。病情可呈進行性發(fā)展，引起患者雙眼視功能不同程度破壞[1]。斜視矯正術為間歇性外斜視的主要治療方法，單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術為常用術式，能通過計算手術量行斜視矯正術方式矯正眼位，促使患者雙眼視功能改善[2]。國內(nèi)外學者[3]提出，手術時機是影響間歇性外斜視治療效果的關鍵因素之一，其中年齡是手術治療的重要參考因素。部分學者[4，5]認為，年齡較小的患者，雙眼視覺遭到破壞后仍能重建，年齡較大者的視覺功能一旦被破壞將不可逆轉，即使手術矯正眼位后也難以恢復立體視，故患者應盡早手術。也有學者[6]稱，幼兒大腦發(fā)育尚未成熟，年齡較小患者配合度低，且過早手術后斜視度不穩(wěn)定，可引起斜視復發(fā)，使立體視功能恢復效果不佳。本研究分析81例行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術治療的基本型間歇性外斜視青少年患者的臨床資料，探討年齡對手術效果的影響，為臨床治療間歇性外斜視提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月四川大學華西醫(yī)院及成都愛爾眼科醫(yī)院行單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術治療的基本型間歇性外斜視青少年患者81例。納入標準：①符合新版美國眼科臨床指南制定的基本型間歇性外斜視診斷標準[7]；②年齡4～18歲；③遮眼1 h后最大斜視度≤80△，視遠及視近斜視度相差小于10△；④雙眼矯正視力達同齡人標準；⑤術后隨訪時間≥3月；⑥臨床資料完整：患者基本信息完整、術后3月按時復查、本研究需要的觀察指標有完整記錄。排除標準：①伴有垂直性分離性斜視、眼球震顫或屈光參差；②合并眼部其他疾病。按照年齡分為低齡組(4～8歲，38例)及大齡組(8～18歲，43例)。低齡組(6.21±1.02)歲，男17例，女21例；大齡組(13.69±2.87)歲，男19例，女24例。兩組年齡差異有統(tǒng)計學意義(t=15.229，P<0.05)，性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組均給予單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術治療。手術由同一位主刀醫(yī)師依據(jù)單眼遮蓋后測量的最大斜視度完成，手術選擇非主視眼，均采用Parks切口。內(nèi)直肌縮短時采用腳規(guī)測量縮短量，6-0可吸收縫線雙套環(huán)縫合肌腱，鉗夾止血后于縫線前約2 mm剪斷肌腱，再于肌止端后1 mm剪除多余肌腱，將雙套環(huán)縫線縫合于原肌止端處結扎。外直肌后徙時在肌止端后約1 mm使用6-0可吸收縫線雙套環(huán)縫合肌腱，鉗夾止血后沿肌止端剪斷肌腱，腳規(guī)測量后退量，平行后退，將雙套環(huán)縫線縫合于新止點鞏膜淺層。

1.3 觀察指標①斜視度數(shù)：術前及術后3月時的第一眼位水平斜視度。用三核鏡加交替遮蓋法測量患兒單眼遮蓋≥1小時后，配戴矯正眼鏡注視33 cm及5 m光源的斜視度。②臨床療效：根據(jù)《斜視療效評價標準》[8]評估術后3月時的第一眼位水平斜視度，治愈：包括完全正位、隱性斜視及小度數(shù)的偏斜(<10△)；不完全治愈：包括有效(斜視度10△～15△)、無效(無明顯改善且斜視度>15△)。治愈率越高，臨床療效越好。③融合功能：在術前及術后3月時，采用同視機2級畫片檢查融合功能，記錄輻輳融合力與分開融合力，并計算兩者差值的絕對值為融合范圍，用融合范圍表示融合功能。④近立體視銳度：在術前及術后3月時，采用Titmus立體圖檢查近立體視銳度，并記錄為黃斑中心立體視(立體視銳度≤60″)、黃斑立體視(80″≤立體視銳度≤200″)、周圍立體視(400″≤立體視銳度≤800″)及立體視盲(立體視銳度>800″)。⑤生活質量：采用斜視兒童生存質量量表(Child-IXTQ)[9]評估，該量表分為兒童量表、家長代理量表，各量表總分為各條目平均分，即0～100分，分數(shù)越高，生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組看遠和看近斜視度比較術前兩組看遠、看近斜視度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3月，兩組看遠、看近的斜視度均較術前降低(P<0.001)，且低齡組術后斜視度低于大齡組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組看遠和看近斜視度比較 (△)

2.2 兩組治愈率比較術后3月，低齡組治愈率高于大齡組(χ2=4.414，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治愈率比較 [n(%)]

2.3 兩組融合功能比較術前，兩組融合范圍差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3月，兩組融合范圍均較術前升高(P<0.001)，且低齡組高于大齡組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組融合功能恢復情況比較 (°)

2.4 兩組近立體視銳度比較術前，兩組近立體視銳度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.998)；低齡組和大齡組術前與術后近立體視銳度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3月，兩組近立體視銳度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.491)，見表4。

表4 兩組近立體視銳度分析 [n(%)]

2.5 兩組生活質量比較術前，兩組兒童及家長代理Child-IXTQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3月，兩組評分均較術前升高(P<0.001)，且低齡組高于大齡組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組Child-IXTQ評分比較 (分)

3 討論

本研究以8歲為分界，對行間歇性外斜視手術矯正的患者進行了觀察，結果發(fā)現(xiàn)術后3月低齡組及大齡組患者的看遠、看近斜視度均較術前降低，且低齡組斜視度低于大齡組，正位率高于大齡組；同時，融合功能(融合范圍)恢復情況也表現(xiàn)為低齡組優(yōu)于大齡組[10]。本研究觀察手術年齡對手術效果的影響，是基于雙眼視發(fā)育特征考慮的。正常雙眼視功能的發(fā)育高峰期在出生后3.5月，至少持續(xù)至4.6歲。張偉等[11]研究顯示，5～8歲年齡組兒童對立體刺激的神經(jīng)電生理反應時間比成人長，而9～12歲年齡組兒童的反應時間與成人接近，因此作者認為兒童的立體視覺在5～8歲時尚未發(fā)育到成人水平，其成熟期在9～12歲。因此，8歲前后可能是正常立體視覺成熟的分界線。

間歇性外斜視的手術時機和雙眼視的發(fā)育密切相關。間歇性外斜視患者在患病后的一段時間內(nèi)可維持正常眼位及雙眼視功能，但病情可呈進行性發(fā)展，而引起雙眼視功能不同程度破。目前絕大多數(shù)學者認為針對視力發(fā)育基本成熟的間歇性外斜視應盡早手術，有利于雙眼單視功能恢復。有研究[12]認為對于3歲以下年齡段患兒，其眼球發(fā)育尚不成熟，加之年齡過小，手術過程中存在諸多風險，如麻醉風險，檢查配合度低等，因此提倡4～8歲視功能發(fā)育基本成熟的患兒可以早期行手術矯治。

本研究結果顯示單眼外直肌后徙加內(nèi)直肌截除術可以降低4～18歲基本型間歇性外斜視患者的斜視度，改善眼位并提高融合功能和立體視銳度，這與國內(nèi)其他學者的研究結果一致[13]。同時，低齡組在各個方面的恢復情況都優(yōu)于大齡組，與趙靜等[14]研究結果一致。這是因為年齡較大患者視覺功能發(fā)育已較為成熟，長期異常的雙眼視覺刺激使雙眼性神經(jīng)細胞數(shù)量異常，斜視矯正手術后，雙眼視覺功能重建受限，造成斜視度改善效果不佳[15]。在視覺發(fā)育敏感期行矯正手術，術后雙眼視差可刺激視覺功能恢復、重建，避免術后眼位回退，提升眼位正位率。因此，在患兒能夠配合術前檢查等情況下，盡早、及時手術治療，不僅能有效矯正患者眼位，還能改善患者融合功能、立體視功能，促進視覺功能恢復。

斜視不僅引起患者視覺功能異常，也能使其外觀異常，不利于心理健康發(fā)育，導致患者生活、學習等活動受到嚴重影響。本研究中，兩組的兒童及家長代理Child-IXTQ評分在手術后均較手術前升高，且低齡組高于大齡組。這就說明手術對低齡組患兒的生活質量改善優(yōu)于大齡組患兒，可能是因為患兒在4～5歲左右就能感知到斜視的存在，在6歲左右就可以感受到外界的偏見，進而體會到生活質量下降。同時家長也能體會到由于患兒斜視導致的自身生活質量下降。在患兒年齡較小時行手術治療可以提早減輕視功能下降及外觀異常的不利影響，提高患兒的雙眼視功能，改善患兒的外觀，進而提高患兒及其家長的生活質量。

綜上所述，年齡較小的基本型間歇性外斜視患者行斜視矯正術的治療效果更好，能獲得更高的眼位正位率，更好的雙眼視功能和更高的生活質量，臨床可考慮在患兒能配合術前檢查情況下，盡早手術治療間歇性外斜視。