下唇組織缺損修復重建的治療進展

劉曉璐 崔廣學

摘 要：唇癌的手術治療常會造成不同程度的下唇組織缺損，為兼顧美學與功能，常以手術切除病損并同期進行唇重建的治療方式.而對于唇缺損的患者而言，唇部重建方法的選擇是否合適，決定著患者術后唇的形態(tài)和功能，影響著患者的生活質量和心理健康.本文對目前下唇組織缺損修復重建的治療方法進行綜述.

關鍵詞：唇癌;下唇缺損;重建;皮瓣

中圖分類號：R622 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2020）06-0059-03

下唇癌常發(fā)生于下唇唇紅黏膜及口角聯(lián)合黏膜區(qū)，易于早期發(fā)現(xiàn)，淋巴結轉移率較低，預后較好，手術切除病損并同期進行唇重建是目前主要的治療方式.目前，外科醫(yī)生根據(jù)唇缺損的大小、位置和深度以及個人經驗，在遵守腫瘤學的原則，同時兼顧唇部動靜態(tài)時的位置與形態(tài)特點，在已發(fā)展創(chuàng)新出的200多種重建方法中選擇一種最適合的，這無疑是一項挑戰(zhàn).

1 腫瘤的切除方式

1.1 “V”形切除

手術范圍在1/3左右唇寬度常采用此種切除方式[1]，交叉組織瓣修復術也可采用V形切除的方法.

1.2 矩形切除

此方法是唇頰組織瓣滑行推進皮瓣和扇形皮瓣的常用切除方式.

1.3 “W”形切除（U形）

為“V”形切除的一種改良方法，能夠減少下唇疤痕的長度，但其“W”形中間的三角形區(qū)域容易液化壞死，相比之，Rena W[1]認為U型切除更易于操作，預后良好.

2 唇缺損的修復方式

2.1 下唇唇紅黏膜缺損的修復

小面積的唇紅黏膜的缺損可直接拉攏縫合;當缺損范圍較大時，可以采用唇粘膜滑行推進皮瓣、V-Y推進皮瓣、唇粘膜交叉皮瓣和舌瓣.

2.2 全厚度唇缺損的修復

2.2.1 1/3以內的下唇全層缺損的修復

主要通過唇組織的彈性及鄰近組織的讓性，多采用分層直接拉攏縫合或著經過輔助切口的延展以后拉攏縫合的方法來修復.V-Y推進皮瓣因其保留了口腔括約肌的完整性和面神經的功能，是修復上下唇的中心缺損的好的選擇.Huilgol[2]等利用Z字成形術、V-Y瓣或島狀瓣等修復1/3以內的下唇缺損，獲得了良好的外形和令人滿意的唇功能.

2.2.2 1/3至2/3的下唇全層缺損的修復

唇交叉組織瓣轉移術（Abbe-Estlander瓣）.Abbe-Estlander瓣是在以下唇動脈為蒂的基礎上，將含有下唇皮膚、肌肉及黏膜組織的全厚瓣180度向上旋轉，用以修復上唇正中的組織缺損.Abbe瓣適用于中央處的唇缺損的修復，Estlander瓣適用于側方近口角處的唇缺損的修復[3].Holmstr？觟m[4]在Abbe瓣的基礎上提出了島狀瓣，瓣蒂一側僅保留了圍繞下唇動脈的一薄層組織，這種方法增加了瓣的活動度，并提高了紅唇組織的利用度，使瓣在旋轉縫合過程中發(fā)生扭曲變形的情況大大減小.Abbe-Estlander瓣為二段式，需要二次手術斷蒂及修整.

唇頰組織滑行推進皮瓣（Bernard皮瓣）.Bernard皮瓣[5]通過在鼻唇溝中使用雙側Burow三角切除術，僅留黏膜層并外翻形成新的唇紅，再向中線移位修補缺損.常用于修復下唇1/2至2/3的缺損，可以恢復下唇的長度和基本外形，無小口畸形及張口受限.因其犧牲了較多的健康組織，可能會導致皮膚張力過高.但由于老年人皮膚松弛，這種張力過高的現(xiàn)象可以得到緩解.并且Bernard皮瓣不會造成小口畸形，是使用假牙的老年患者的理想選擇.

階梯皮瓣.由Johanson等人提出，用于閉合下唇的1/3至2/3的內側缺損，可提供良好的感覺和運動神經功能.kuttenberger和hardt考慮到口輪匝肌完整性對于唇功能的影響，改進了樓梯技術，并沒有在下唇的整個厚度上進行階梯切開，切口深度在口輪匝肌淺表層面，在臺階下方的矩形區(qū)域中僅切除皮膚和皮下組織，口輪匝肌是完整的.這種方法唇寬和唇高都得到了完全保持，向下的肌肉拉力和疤痕攣縮被限制在最低，保留了運動神經和感覺神經的供應、不破壞口角[6].階梯皮瓣技術應用簡單，能夠提供出色的美學和功能效果.

Karapandzic皮瓣.Karapandzic瓣是基于面動脈分支的局部動脈皮瓣修復唇部缺損[7].優(yōu)勢在于術后下唇立即具有感覺和運動功能，但其用于大范圍缺損時會造成口角位置的改變，小口畸形，需要行口角開大術.Karapandzic瓣可用于上下唇的大部分缺損.該技術還提供了一個巨大的優(yōu)勢，即可以用鄰近的相似組織代替丟失的組織，Gonzalez和Etchichury[8]利用標準的Karapandzic和Abbe皮瓣的組合來修復大面積的下唇缺損，并稱之為修復下唇高達80%缺損的絕佳選擇，而Ebrahimi認為對于50%至80%缺損的患者，雙側反向abbe瓣的使用效果優(yōu)于Karapandzic瓣.

鼻唇溝皮瓣.鼻唇溝瓣廣泛應用于顏面等外觀要求較高的部位和較深部位的各種軟組織缺損的修復.皮瓣的質地、顏色、厚薄與周圍皮膚相近，而且瘢痕主要分布于上唇鼻唇溝附近，位置隱蔽.鼻唇溝皮瓣并發(fā)癥少、易取得較好的外觀、瘢痕不明顯.[9]

2.2.3 2/3以上的下唇全層缺損的修復

是指缺損大于唇寬度的60%的全層缺損，已提出換位皮瓣，扇形皮瓣，改良的Bernard-Webster皮瓣[10]，帶有頦下皮瓣和徑向前臂游離皮瓣等多種方法.扇形皮瓣[11]（Gilles fan flap）多用于修復缺損達2/3甚至全唇的缺損，通過松解解剖唇頰動靜脈保證組織瓣的血運，其利用剩余唇肌重建口輪匝肌，從而保護唇的功能.其不足之處是：張力大、瘢痕明顯、口裂過小、口哨畸形、可能需要二次行口角開大術手術.[12]

2.3 累計口角下唇缺損的修復

2.3.1 部分下唇缺損修復

Estlander瓣、Fries技術、Zisser技術是常用的口角區(qū)缺損的修復方式.Estlander適用于缺損范圍在1/2左右的患者，其術后組織瓣包括唇紅，缺損側唇紅恢復得較理想，但需兩段式手術，上唇結構易被破壞，口角圓鈍，術后可能造成小口畸形，需要二期行口角開大術.Fries技術[13]更適合于水平方向的缺陷. 缺點是將U形瓣的皮膚切口放置于垂直松弛的皮膚張力線，可能會導致美容效果變差.與之相反，Zisser技術規(guī)定將皮膚切口放置在平行于松弛的皮膚張力線的自然鼻唇溝和半唇折痕中.瘢痕隱蔽，而且是這種手術可以在單階段進行[14].

2.3.2 全下唇缺損的修復

當全下唇全層缺損時，扇形皮瓣、頦下島狀瓣、微血管重建的游離皮瓣以及各種皮瓣的組合皮瓣、改良皮瓣已經成功應用于全下唇缺損時的唇重建.Shuang[15]根據(jù)自己20年的全下唇缺損修復重建的經驗得出：當缺損涉及整個下唇唇紅和頦區(qū)但不超過頦唇溝時，用雙側Yus皮瓣;當缺損涉及整個下唇唇紅和頦區(qū)，但不超過1cm的頦區(qū)皮膚時，使用雙側頦部神經血管v-y島推進皮瓣;當缺損涉及整個下唇唇紅和頦區(qū)，并超出頦唇溝時，若患者全身狀況較好的，采用前臂掌長肌腱復合皮瓣;若患者全身情況較差，可采用雙側Mutafs技術.

3 唇缺損修復展望

唇缺損的修復，尤其是2/3以上甚至全唇缺損的修復和重建對外科醫(yī)生而言是一項艱巨的挑戰(zhàn).人們在前人經驗的基礎上不斷進行改良、組合.使得唇缺損的修復方法日新月異.但臨床醫(yī)生應該根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的個性化的重建方法，以期達到最理想的功能和美觀效果.

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