S市新生兒先心普篩政策創(chuàng)新擴(kuò)散機(jī)制研究

【摘要】 20世紀(jì)70年代以來(lái)，政策創(chuàng)新擴(kuò)散的相關(guān)理論在西方得到了大量的研究，并形成了一系列豐富的理論和框架。近年來(lái)我國(guó)的相關(guān)研究也蓬勃發(fā)展，并結(jié)合中國(guó)的制度特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)情境，進(jìn)行了本土化的理論創(chuàng)新和再建。本文通過(guò)S市新生兒先心篩查政策倡議被采納并擴(kuò)散的案例，探索了影響政策創(chuàng)新擴(kuò)散的動(dòng)機(jī)、影響因素及機(jī)制，為中國(guó)情境下政策創(chuàng)新擴(kuò)散研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】先心普篩? 政策創(chuàng)新? 政策擴(kuò)散? 機(jī)制

一、引言

《中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告（2012）》顯示，先天性心臟病是我國(guó)發(fā)病率最高的出生缺陷，也是導(dǎo)致新生兒和嬰幼兒死亡的主要原因之一。先心病并非不治之癥，如果進(jìn)行及時(shí)診斷和干預(yù)治療，基本可以恢復(fù)健康。由于先天性心臟病的發(fā)病原因不明，一級(jí)和二級(jí)預(yù)防開(kāi)展難度較大，新生兒的先心篩查作為三級(jí)預(yù)防可行性較高，但目前先心病的篩查并未納入新生兒普篩。為了能夠推動(dòng)新生兒先心篩查普及，S市F醫(yī)院黃教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)創(chuàng)新篩查方式，于2016年成功推動(dòng)S市衛(wèi)健委將新生兒先心篩查納入常規(guī)。2018年，該模式得到國(guó)家相關(guān)部門(mén)認(rèn)可，開(kāi)始向全國(guó)其他省份進(jìn)行復(fù)制推廣，目前已經(jīng)有28個(gè)省份展開(kāi)實(shí)施。從地方性創(chuàng)新政策到全國(guó)性推廣經(jīng)驗(yàn)，該項(xiàng)目?jī)H用了3年時(shí)間。

二、政策創(chuàng)新擴(kuò)散的概念

美國(guó)學(xué)者 Jack L. Walker（1969）將政策創(chuàng)新定義為一個(gè)政府首次采納的政策或項(xiàng)目，無(wú)論這個(gè)政策或項(xiàng)目已出現(xiàn)多久，也無(wú)論其他政府是否采納他。 Rogers（1983）提出政策擴(kuò)散指隨著時(shí)間的流逝，一項(xiàng)政策創(chuàng)新在其他地方的交流傳播過(guò)程。政策創(chuàng)新擴(kuò)散密不可分，總的來(lái)說(shuō)，政策創(chuàng)新擴(kuò)散是創(chuàng)新政策經(jīng)過(guò)探索性試驗(yàn)后，經(jīng)由特定群體和渠道，從政策發(fā)源地?cái)U(kuò)散到政策使用者的過(guò)程。

三、先心普篩政策創(chuàng)新擴(kuò)散的影響因素

政策創(chuàng)新擴(kuò)散過(guò)程中，動(dòng)力因素、政策屬性、擴(kuò)散機(jī)制、推動(dòng)者和府際關(guān)系是重要的影響因素，決定了一項(xiàng)政策創(chuàng)新被采納和擴(kuò)散與否，以及實(shí)施的效果。S市的先心普篩模式為何能在短時(shí)間內(nèi)被采納并推向全國(guó)，可以從動(dòng)機(jī)、影響因素和發(fā)生機(jī)制三個(gè)層面進(jìn)行分析。

（一）政策創(chuàng)新擴(kuò)散的發(fā)生動(dòng)機(jī)

（1）外部壓力： 2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》， 提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)系列舉措。其中對(duì)于先天性缺陷要求“早診斷，早治療，早康復(fù)”。為深入貫徹黨的十九大和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，落實(shí)國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，全面加強(qiáng)出生缺陷綜合防治工作，2018年9月，國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生健康司組織制定了《全國(guó)出生缺陷綜合防治方案》，指導(dǎo)各地落實(shí)相關(guān)目標(biāo)任務(wù)。目標(biāo)要求先天性心臟病、唐氏綜合征、耳聾、神經(jīng)管缺陷、地中海貧血等嚴(yán)重出生缺陷得到有效控制。國(guó)家一系列規(guī)劃和要求的出臺(tái)，促進(jìn)了各地政府對(duì)于出生缺陷防治的認(rèn)知和重視，加快了先天性缺陷防治工作的腳步。同時(shí)，我國(guó)先心病的診斷和治療技術(shù)已達(dá)到較高水平，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策也逐年完善，開(kāi)展新生兒先天性心臟病篩查的時(shí)機(jī)基本成熟。

（2）內(nèi)部動(dòng)力：為加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，從2003年開(kāi)始，S市市委、市政府組織實(shí)施了三輪“加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃”，其中第一和第二輪有效加強(qiáng)了公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備等硬件建設(shè)，提升了重大疾病預(yù)防控制能力。2011年，市政府啟動(dòng)第三輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)，要求落實(shí)更多公共衛(wèi)生惠民服務(wù)項(xiàng)目。執(zhí)行難度低，惠及人群規(guī)模大的新生兒先心篩查建議進(jìn)入了衛(wèi)生部門(mén)的視野。2014年，S市衛(wèi)健委組織啟動(dòng)第四輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃，本次行動(dòng)計(jì)劃指出要“以促進(jìn)市民健康水平提升和確保城市公共衛(wèi)生安全為中心，堅(jiān)持‘重預(yù)防、重基層、重群體、重弱勢(shì)、重問(wèn)題，繼續(xù)努力在公共衛(wèi)生體系建設(shè)、核心服務(wù)能力提升、長(zhǎng)效管理機(jī)制構(gòu)建和諧社會(huì)廣泛支持參與等方面實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?！毙l(wèi)健委隨后發(fā)布“S市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃（2015年―2017年）項(xiàng)目招募通知”，尋求合適的公共衛(wèi)生項(xiàng)目提供資金和政策支持。

先心普篩政策倡議契合了國(guó)家層面健康規(guī)劃綱要的要求，得到了S市內(nèi)部衛(wèi)生健康行動(dòng)的支持，才得以被認(rèn)知、采納和推廣，是外部政治壓力和內(nèi)部發(fā)展動(dòng)力綜合作用的結(jié)果。

（二）影響因素

（1）政策企業(yè)家的推動(dòng)。張克（2016）提出“如果某一政策領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)性力量（如專(zhuān)家、學(xué)者）較為強(qiáng)大，為政府決策提供了翔實(shí)的依據(jù)和政策工具，則容易發(fā)生政策創(chuàng)新”。黃教授作為公共衛(wèi)生屆深耕多年的學(xué)者，對(duì)國(guó)家和S市關(guān)于公共衛(wèi)生健康的政策動(dòng)向非常敏感，多年的專(zhuān)業(yè)積累讓他精準(zhǔn)判斷時(shí)機(jī)。作為兒童先心領(lǐng)域的知名專(zhuān)家，他也非常清楚早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病對(duì)于及時(shí)診斷和有效干預(yù)至關(guān)重要，不僅能降低新生兒和嬰幼兒的死亡率，改善患者生命質(zhì)量，也可顯著減少由于并發(fā)癥所造成的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在界定問(wèn)題的核心和關(guān)鍵改進(jìn)措施之后，黃教授尋求外部聯(lián)盟支持，先說(shuō)服長(zhǎng)期合作的慈善基金會(huì)資助科研資金，然后與F醫(yī)院所在的區(qū)婦幼保健院（所）合作，在該區(qū)進(jìn)行大規(guī)模篩查實(shí)驗(yàn)，從而完成了超過(guò)12萬(wàn)例篩查樣本。除了了解S本市的情況，黃教授還聯(lián)絡(luò)22家全國(guó)各地的婦幼保健院組建協(xié)作網(wǎng)，進(jìn)行各地的篩查數(shù)據(jù)線上即時(shí)上報(bào)，成為創(chuàng)新篩查模式重要的參考數(shù)據(jù)庫(kù)。

為期三年的持續(xù)研究最終形成了簡(jiǎn)單易行的“雙指標(biāo)”篩查法。該成果在線刊登于著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》，是中國(guó)兒科學(xué)界刊登的第一篇論著，極大地強(qiáng)化了政策建議的專(zhuān)業(yè)認(rèn)可度和可行性，為后續(xù)的政策倡導(dǎo)提供了依據(jù)和技術(shù)保障，降低了政府在執(zhí)行層面的顧慮。

（2）政策屬性的影響。相比以前的篩查技術(shù)，新的雙指標(biāo)篩查法將7項(xiàng)指標(biāo)減少為2項(xiàng)，通過(guò)聽(tīng)心音和測(cè)血氧即可，操作時(shí)間縮短為三分鐘，更加簡(jiǎn)單易操作，具備可推廣性。篩查只需要在各地的產(chǎn)科醫(yī)院和婦幼保健院進(jìn)行技術(shù)銜接和人員配備，患兒出生后跟聽(tīng)力篩查一樣進(jìn)行，兼容度高。操作模式經(jīng)過(guò)多輪論證和S市的先行試點(diǎn)，各地可以直接復(fù)制，不需要做太多創(chuàng)新，復(fù)雜度低，試用性高。黃教授在學(xué)界、公益界和衛(wèi)生屆的各種場(chǎng)合會(huì)議進(jìn)行宣傳推動(dòng)，每年舉辦2次的協(xié)作網(wǎng)會(huì)議讓各地醫(yī)院可以過(guò)來(lái)觀摩學(xué)習(xí)。“S市經(jīng)驗(yàn)”為在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行推廣提供了重要的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和參考。高度兼容，可觀察，可試行，低成本等特質(zhì)進(jìn)一步推動(dòng)了政策創(chuàng)新擴(kuò)散。

（3）府際關(guān)系交織。垂直影響擴(kuò)散模式則指出，行政指令、財(cái)政鼓勵(lì)或壓力會(huì)推動(dòng)地方政府的政策創(chuàng)新與擴(kuò)散（岳經(jīng)綸，2019）。該政策創(chuàng)新擴(kuò)散縱向垂直的擴(kuò)散結(jié)構(gòu)是自上而下和自下而上的結(jié)合。先期由黃教授通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新，身體力行和先行成功，推動(dòng)了S市衛(wèi)健委采納建議并實(shí)行，在S市試行一段時(shí)間產(chǎn)生效果后，再進(jìn)一步推舉到國(guó)家衛(wèi)健委，這是政策創(chuàng)新自下而上的關(guān)系模式。從國(guó)家衛(wèi)健委婦幼司將該方案推向全國(guó)各省，通過(guò)各省衛(wèi)健委進(jìn)行落實(shí)，為保障項(xiàng)目科學(xué)規(guī)范開(kāi)展，婦幼司制定了工作方案和技術(shù)規(guī)范，項(xiàng)目實(shí)行逐級(jí)監(jiān)督與評(píng)估，保證實(shí)施效果。這是政策擴(kuò)散自上而下的關(guān)系模式。

四、政策創(chuàng)新擴(kuò)散的機(jī)制分析

（1）強(qiáng)制：強(qiáng)制機(jī)制主要發(fā)生在自上而下的擴(kuò)散過(guò)程中，后發(fā)政府因高層級(jí)政府采取權(quán)威命令兒采納政策的過(guò)程（張克，2017）。2016年，S市衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于建立“S市新生兒先天性心臟病篩查診治中心”的通知》，要求各區(qū)縣衛(wèi)生計(jì)生委，市婦幼保健中心，各區(qū)縣婦幼保健所等有關(guān)醫(yī)療結(jié)構(gòu)配合承接篩查、轉(zhuǎn)診和隨訪工作。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)婦幼司召集各省衛(wèi)健委赴京參加項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，宣布上海、河北、黑龍江、河南、廣東、云南、甘肅等24個(gè)省市首先將先心病納入新生兒常規(guī)篩查項(xiàng)目，新生兒出生6-72小時(shí)內(nèi)要完成先心病的篩查。S市本地的政策實(shí)行和全國(guó)政策向各省的擴(kuò)散過(guò)程都是典型的行政命令和強(qiáng)制機(jī)制。

（2）學(xué)習(xí)：學(xué)習(xí)機(jī)制指的是政策制定者對(duì)他者采納的新政策在充分了解信息與有效性的基礎(chǔ)上的理性決策過(guò)程（王浦劬，賴先進(jìn)，2013）。決策者往往會(huì)選擇一些具有良好聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)資源的“明星”政府作為學(xué)習(xí)的標(biāo)桿（張克，2017）。S市作為全國(guó)最先進(jìn)的一線城市之一，其政策具有標(biāo)桿模范作用，該方案在S全市范圍內(nèi)率先實(shí)施，經(jīng)過(guò)2年形成了可復(fù)制推廣的“S市經(jīng)驗(yàn)”，各地政府積極學(xué)習(xí)在本地推廣。國(guó)家衛(wèi)健委在政策推廣前先召開(kāi)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，邀請(qǐng)了S市做經(jīng)驗(yàn)分享，各省能夠在啟動(dòng)前充分了解執(zhí)行重點(diǎn)。新生兒先天性心臟病篩查國(guó)家級(jí)項(xiàng)目辦公室則設(shè)在了黃教授所在的F醫(yī)院，便于進(jìn)行后續(xù)的交流學(xué)習(xí)和監(jiān)督評(píng)估。

五、總結(jié)

通過(guò)以上分析，我們得出了該案例創(chuàng)新政策推廣的經(jīng)驗(yàn)結(jié)論：在中國(guó)的特殊國(guó)情和背景下，內(nèi)外部政治環(huán)境和需求是政策創(chuàng)新和擴(kuò)散的動(dòng)力。政策企業(yè)家是政策變革的主導(dǎo)力量，而政策企業(yè)家較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)能力與其向上的職務(wù)調(diào)動(dòng)，顯著推動(dòng)所在區(qū)創(chuàng)新政策的推廣擴(kuò)散;高度兼容性和易操作性使政策擴(kuò)散更加可行;橫向和縱向政府關(guān)系相互交織的過(guò)程保證了政策從創(chuàng)新到擴(kuò)散過(guò)程的順利進(jìn)行。

該案例為中國(guó)情境下的政策擴(kuò)散和創(chuàng)新機(jī)制提供了新的參考。政策創(chuàng)新擴(kuò)散是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，需要關(guān)注政策后續(xù)的實(shí)施效果，以及在向全國(guó)擴(kuò)散過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和困境，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為未來(lái)中國(guó)更多的創(chuàng)新政策提供借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]Walker J L. The Diffusion of innovations among the American States， American Political Science Review， 1969， 63 （3）： 880-899.

作者簡(jiǎn)介：李純（1988-），女，安徽宣城人，上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院2019級(jí)MPA研究生，研究方向：公共管理。